護理案例分析題及答案一、案例分析題（每題20分，共100分）案例一患者，女性，65歲，因“反復咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困難1周”入院。患者20年來反復出現咳嗽、咳痰，多于冬春季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3個月以上。近1周來，咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，量較多，伴有呼吸困難，活動后明顯。既往有吸煙史30年，20支/日。體格檢查：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，端坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙側呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝肋下2cm，質軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞0.85。動脈血氣分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg。胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬。1.請寫出該患者的主要護理診斷。2.針對該患者的呼吸困難，應采取哪些護理措施？3.如何對該患者進行健康教育？案例二患者，男性，45歲，因“突發(fā)上腹部疼痛3小時”入院?；颊?小時前無明顯誘因突然出現上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。既往有膽囊結石病史5年。體格檢查：T38.8℃，P100次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞15.0×10?/L，中性粒細胞0.90。血淀粉酶1200U/L（正常參考值：25125U/L），尿淀粉酶3000U/L（正常參考值：100300U/L）。腹部B超：膽囊結石，胰腺腫大，回聲減低。1.該患者最可能的診斷是什么？依據是什么？2.列出該患者目前主要的護理問題。3.針對該患者的疼痛，應采取哪些護理措施？案例三患者，女性，28歲，因“停經38周，陣發(fā)性腹痛6小時”入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，末次月經2023年1月10日。6小時前開始出現陣發(fā)性腹痛，間隔56分鐘，持續(xù)30秒左右。體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可。產科檢查：宮高32cm，腹圍95cm，胎位LOA，胎心140次/分。宮縮規(guī)律，強度中等。肛查：宮頸管消失，宮口開大2cm，先露S1。1.該患者目前處于分娩的哪個階段？判斷依據是什么？2.此階段的護理要點有哪些？3.若該患者在分娩過程中出現胎兒窘迫，應如何處理？案例四患兒，男性，2歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴氣促1天”入院?；純?天前開始出現發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴咳嗽，為陣發(fā)性單聲咳，無痰。1天前咳嗽加重，伴有氣促，呼吸急促。體格檢查：T39℃，P160次/分，R50次/分。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，鼻翼扇動，三凹征陽性。雙肺可聞及固定的中、細濕啰音。心率160次/分，律齊，心音低鈍。腹軟，肝肋下2cm，質軟。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞18.0×10?/L，中性粒細胞0.80。胸部X線片：雙肺可見散在斑片狀陰影。1.該患兒最可能的診斷是什么？2.列出該患兒主要的護理診斷。3.針對該患兒的發(fā)熱，應采取哪些護理措施？案例五患者，男性，60歲，因“右側肢體無力2小時”入院。患者2小時前在活動中突然出現右側肢體無力，不能行走，伴言語不清，口角歪斜。既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP180/100mmHg。神志清楚，精神差，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側肢體肌力1級，肌張力減低，右側病理征陽性。輔助檢查：頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)高密度影。1.該患者最可能的診斷是什么？2.該患者目前主要的護理問題有哪些？3.如何對該患者進行康復護理？答案案例一答案1.主要護理診斷氣體交換受損：與肺通氣和換氣功能障礙有關。依據為患者有慢性咳嗽、咳痰病史，此次加重伴呼吸困難，動脈血氣分析示PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關。表現為患者咳膿性痰，量較多。體溫過高：與肺部感染有關?；颊唧w溫38.5℃。體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血有關。有頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、雙下肢凹陷性水腫等表現?；顒訜o耐力：與心肺功能減退有關?；颊呋顒雍蠛粑щy明顯。2.針對呼吸困難的護理措施一般護理休息與體位：協(xié)助患者取端坐位或半臥位，以減輕呼吸困難。環(huán)境：保持病室空氣新鮮，溫度、濕度適宜。氧療護理：給予持續(xù)低流量吸氧（12L/min），改善缺氧狀況。密切觀察氧療效果，根據動脈血氣分析結果調整氧流量。呼吸訓練：指導患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓練，以增強呼吸肌力量，提高呼吸效率?？s唇呼吸：閉嘴經鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的23倍。腹式呼吸：患者取立位、平臥位或半臥位，一手放在腹部，一手放在胸部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部下陷。病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度變化，監(jiān)測動脈血氣分析結果。用藥護理：遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑、祛痰劑等藥物，觀察藥物療效及不良反應。3.健康教育疾病知識指導：向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現、治療方法及預防措施，提高患者對疾病的認識水平。戒煙指導：強調吸煙對呼吸道的危害，勸患者戒煙，并避免接觸二手煙。飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，鼓勵患者多飲水，以稀釋痰液。運動指導：根據患者的病情和身體狀況，制定合理的運動計劃，如散步、太極拳等，以增強體質，提高機體免疫力。呼吸功能鍛煉指導：指導患者堅持進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓練，以改善呼吸功能。家庭氧療指導：對需要家庭氧療的患者，指導患者及家屬正確使用吸氧裝置，掌握吸氧的時間、流量和注意事項。定期復診：告知患者定期復診，以便及時調整治療方案。案例二答案1.最可能的診斷及依據診斷：急性胰腺炎。依據：患者有突發(fā)上腹部持續(xù)性劇痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐的臨床表現；既往有膽囊結石病史，是胰腺炎的誘發(fā)因素；血淀粉酶1200U/L（正常參考值：25125U/L），尿淀粉酶3000U/L（正常參考值：100300U/L）明顯升高；腹部B超顯示胰腺腫大，回聲減低。2.主要護理問題疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫有關。表現為上腹部持續(xù)性劇痛。有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓及胰腺周圍滲出有關。體溫過高：與胰腺炎癥反應有關?；颊唧w溫38.8℃。潛在并發(fā)癥：休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等。3.針對疼痛的護理措施休息與體位：協(xié)助患者取彎腰、屈膝側臥位，以減輕疼痛。絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免刺激。禁食與胃腸減壓：禁食可減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，減輕胰腺負擔。胃腸減壓可吸出胃內容物，減輕腹脹和腹痛。用藥護理：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如阿托品、山莨菪堿等，觀察藥物療效及不良反應。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。病情觀察：密切觀察患者腹痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間的變化，觀察嘔吐物的量、顏色和性質。心理護理：關心安慰患者，解釋疼痛的原因和治療方法，緩解患者的緊張情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。案例三答案1.分娩階段及判斷依據階段：第一產程潛伏期。判斷依據：患者出現陣發(fā)性腹痛，間隔56分鐘，持續(xù)30秒左右，宮縮規(guī)律；肛查宮頸管消失，宮口開大2cm，先露S1，符合第一產程潛伏期的特點（第一產程潛伏期是指從臨產出現規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm，此期宮頸口擴張速度較慢，平均每23小時擴張1cm，約需8小時，最大時限16小時）。2.此階段的護理要點一般護理提供安靜、舒適的待產環(huán)境，保持室內空氣流通，溫度、濕度適宜。鼓勵產婦少量多次進食高熱量、易消化的食物，保證足夠的水分攝入，以保持體力。協(xié)助產婦每24小時排尿一次，以免膀胱充盈影響宮縮和胎頭下降。病情觀察密切觀察宮縮的頻率、強度和持續(xù)時間，可通過觸診或胎兒監(jiān)護儀進行監(jiān)測。定時聽胎心，潛伏期每隔12小時聽一次，活躍期每1530分鐘聽一次，每次聽診1分鐘。觀察宮口擴張和胎頭下降情況，一般潛伏期每24小時進行一次肛查，活躍期每12小時進行一次肛查。觀察產婦的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每46小時測量一次。心理護理：關心安慰產婦，向產婦及家屬講解分娩的過程和注意事項，緩解產婦的緊張和恐懼情緒，增強產婦自然分娩的信心。3.胎兒窘迫的處理一般處理：左側臥位，吸氧，提高母體血氧含量，改善胎兒缺氧狀況。病因治療：若因宮縮過強引起，可遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑，如硫酸鎂等。盡快終止妊娠：若經上述處理胎兒窘迫仍不能改善，應立即做好剖宮產或陰道助產的準備，盡快結束分娩。同時做好新生兒窒息的搶救準備工作，如準備好吸痰器、氣管插管、氧氣等物品。案例四答案1.最可能的診斷：小兒支氣管肺炎。依據為患兒有發(fā)熱、咳嗽、氣促等臨床表現，雙肺可聞及固定的中、細濕啰音，胸部X線片顯示雙肺可見散在斑片狀陰影，符合小兒支氣管肺炎的診斷標準。2.主要護理診斷氣體交換受損：與肺部炎癥導致的通氣和換氣功能障礙有關。表現為氣促、鼻翼扇動、三凹征陽性。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關。患兒咳嗽，有痰不易咳出。體溫過高：與肺部感染有關?；純后w溫39℃。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、呼吸衰竭等。3.針對發(fā)熱的護理措施一般護理休息：讓患兒臥床休息，保持病室安靜，減少刺激。飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，鼓勵患兒多飲水，以補充發(fā)熱丟失的水分。病情觀察：密切觀察患兒的體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，應及時采取降溫措施。同時觀察患兒的面色、呼吸、心率等變化，如有異常及時通知醫(yī)生。物理降溫：可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫方法。溫水擦浴時，水溫應在3234℃之間，用毛巾浸濕后擦拭患兒的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，每次擦拭時間1015分鐘。冰袋冷敷時，可將冰袋放置在患兒的額頭、頸部兩側、腋窩、腹股溝等部位，但要注意避免凍傷。藥物降溫：當物理降溫效果不佳時，可遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。用藥后要密切觀察患兒的體溫變化和出汗情況，及時更換汗?jié)竦囊路?，防止患兒著涼。保持皮膚清潔：及時擦干患兒身上的汗液，保持皮膚清潔干燥，防止皮膚感染。案例五答案1.最可能的診斷：腦出血。依據為患者在活動中突然起病，出現右側肢體無力、言語不清、口角歪斜等神經系統(tǒng)癥狀；既往有高血壓病史，血壓控制不佳；頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)高密度影，符合腦出血的影像學表現。2.主要護理問題軀體活動障礙：與腦出血導致的肢體運動功能受損有關?；颊哂覀戎w肌力1級，不能行走。語言溝通障礙：與腦出血影響語言中樞有關?；颊哐哉Z不清。潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血等。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、肢體活動障礙有關。3.康復護理早期康復護理（發(fā)病后12周）良肢位擺放：保持患者肢體處于功能位，防止關節(jié)攣縮和畸形。如仰臥位時，患側肩部稍向前伸，肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背伸，手指伸展；下肢膝關節(jié)稍屈曲，踝關節(jié)背屈?；紓扰P位時，患肩前伸，肘、腕、指關節(jié)伸展，下肢稍屈曲。翻身與拍背：每2小時為患者翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。翻身時要注意保持肢體的功能位，避免拖、拉、推等動作。同時，定期為患者拍背，促進痰液排出，防止肺部感染。肢體被動運動：在病情穩(wěn)定后，盡早開始進行肢體被動運動，由健側到患側，由大關節(jié)到小關節(jié)，活動幅度由小到大，每個關節(jié)活動35次，每日23次。恢復期康復護理（發(fā)病2周后）主動運動訓練：鼓勵患者進行主動運動，如床上翻身、坐起、床邊站立等訓練。逐漸增加活動量和活動時間，提高患者的肢體運動能力。語言訓練：根據患者的語言障礙程度，制定個性