出院當(dāng)天查房病程記錄范文20XX年X月X日星期X天氣X患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“[入院主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]”于[入院日期]收入我科。今日查房，患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)對(duì)患者整個(gè)住院期間的情況及出院當(dāng)天查房情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。一、入院時(shí)情況患者于[具體時(shí)間]因[具體癥狀]由門診擬“[初步診斷]”收入我科。入院時(shí)癥見：[詳細(xì)描述主要癥狀，如患者感胸痛，呈壓榨性，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，伴心悸、胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解，無(wú)肩背部放射痛，無(wú)頭暈、黑矇、暈厥等]。既往史：[詳細(xì)記錄既往疾病史，如患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]，規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制尚可；有糖尿病病史[X]年，皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制一般]。個(gè)人史：[記錄吸煙、飲酒等情況，如吸煙[X]年，平均[X]支/日；飲酒[X]年，平均[X]兩/日]。家族史：[記錄家族中相關(guān)疾病史，如家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史]。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：入院急查血常規(guī)：白細(xì)胞[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；凝血功能：PT[X]秒，APTT[X]秒，F(xiàn)IB[X]g/L，TT[X]秒；生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶[X]U/L；心電圖：[具體心電圖表現(xiàn)，如竇性心律，ST段壓低[X]mV，T波倒置等]。二、診療經(jīng)過(guò)1.初步診斷：根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為“[具體疾病名稱，如冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病[X]級(jí)，極高危組；2型糖尿病]”。2.治療方案制定-一般治療：患者入院后立即給予一級(jí)護(hù)理，囑其臥床休息，避免情緒激動(dòng)及劇烈活動(dòng)，給予低鹽、低脂、糖尿病飲食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化。-藥物治療-抗血小板聚集：給予阿司匹林腸溶片[X]mg嚼服，之后[X]mg/次，1次/日，口服；氯吡格雷片[X]mg頓服，之后[X]mg/次，1次/日，口服，以抑制血小板的聚集，防止血栓形成。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：給予阿托伐他汀鈣片[X]mg/次，1次/晚，口服，降低血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。-改善心肌供血：給予單硝酸異山梨酯緩釋片[X]mg/次，1次/日，口服，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌缺血。-控制血壓：根據(jù)患者血壓情況，調(diào)整降壓藥物劑量，繼續(xù)給予[原降壓藥物名稱]降壓治療，維持血壓在正常范圍。-控制血糖：調(diào)整胰島素劑量，監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在理想水平。-其他治療：給予曲美他嗪片[X]mg/次，3次/日，口服，改善心肌能量代謝；給予甲鈷胺片[X]mg/次，3次/日，口服，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。3.病情變化及處理-入院第2天，患者仍感胸痛發(fā)作，程度較前減輕，發(fā)作次數(shù)減少，復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物較前無(wú)明顯升高，心電圖較前無(wú)動(dòng)態(tài)變化?？紤]患者病情仍不穩(wěn)定，加用低分子肝素鈣注射液[X]mg/次，皮下注射，每12小時(shí)1次，加強(qiáng)抗凝治療。-入院第3天，患者胸痛癥狀基本緩解，未再發(fā)作心悸、胸悶、氣促等不適，生命體征平穩(wěn)，心率[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化全套等指標(biāo)，結(jié)果基本正常。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。-入院第5天，患者病情穩(wěn)定，無(wú)胸痛、心悸、胸悶等不適，生命體征平穩(wěn)。為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變情況，完善冠狀動(dòng)脈造影檢查。術(shù)前給予充分評(píng)估患者病情及相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)中見[詳細(xì)描述冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，如左冠狀動(dòng)脈前降支中段狹窄約[X]%，右冠狀動(dòng)脈近段狹窄約[X]%等]，根據(jù)造影結(jié)果，于左冠狀動(dòng)脈前降支中段植入支架1枚，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、抗凝、抗血小板、水化等治療，密切觀察患者生命體征、穿刺部位有無(wú)出血、血腫等情況。-術(shù)后第1天，患者穿刺部位無(wú)出血、血腫，傷口敷料干燥，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物無(wú)明顯升高，心電圖較前無(wú)動(dòng)態(tài)變化。繼續(xù)給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂、改善心肌供血等治療。-術(shù)后第3天，患者病情穩(wěn)定，無(wú)特殊不適，穿刺部位傷口愈合良好，拆除縫線。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化全套等指標(biāo)，結(jié)果基本正常。逐漸減少低分子肝素鈣注射液用量，直至停用。-住院期間，患者血糖波動(dòng)較大，多次調(diào)整胰島素劑量，同時(shí)加強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)積極治療，患者血糖逐漸控制在理想范圍。三、出院當(dāng)天查房情況今日查房，患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。訴無(wú)胸痛、心悸、胸悶、氣促等不適，飲食、睡眠可，大小便正常。查體：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。復(fù)查相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；凝血功能：PT[X]秒，APTT[X]秒，F(xiàn)IB[X]g/L，TT[X]秒；生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶[X]U/L；心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。綜合患者目前病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，患者病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，與患者及家屬溝通后，患者及家屬要求出院，予以辦理出院手續(xù)。四、出院診斷1.冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后2.高血壓病[X]級(jí)，極高危組3.2型糖尿病五、出院醫(yī)囑1.藥物治療-繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片[X]mg/次，1次/日，口服；氯吡格雷片[X]mg/次，1次/日，口服，至少服用12個(gè)月，抗血小板聚集，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。-繼續(xù)服用阿托伐他汀鈣片[X]mg/次，1次/晚，口服，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，定期復(fù)查血脂、肝功能。-繼續(xù)服用單硝酸異山梨酯緩釋片[X]mg/次，1次/日，口服，改善心肌供血。-繼續(xù)服用[原降壓藥物名稱]降壓治療，監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量，維持血壓在正常范圍。-繼續(xù)皮下注射胰島素控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在理想水平。-繼續(xù)服用曲美他嗪片[X]mg/次，3次/日，口服，改善心肌能量代謝；繼續(xù)服用甲鈷胺片[X]mg/次，3次/日，口服，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。2.飲食指導(dǎo)-低鹽、低脂、糖尿病飲食，減少鈉鹽攝入，每日不超過(guò)6g；減少脂肪攝入，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪食物；控制碳水化合物攝入，遵循少食多餐的原則，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等富含膳食纖維的食物。-戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)-適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少150分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不引起胸痛、心悸、氣促等不適為宜。-運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行熱身活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)進(jìn)行放松活動(dòng)，避免突然劇烈運(yùn)動(dòng)。4.生活方式指導(dǎo)-保持充足的睡眠，避免熬夜，保證每日睡眠時(shí)間不少于7小時(shí)。-保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)、緊張、焦慮等不良情緒，可通過(guò)聽音樂、閱讀等方式緩解壓力。5.定期復(fù)查-出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別來(lái)院復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化全套、心電圖、心臟超聲等檢查，了解病情恢復(fù)情況。-如有胸痛、心悸、胸悶、氣促等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。六、隨訪計(jì)劃1.出院后1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院后藥物服用情況、飲食、運(yùn)動(dòng)及不適癥狀等情況，給予相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。2.出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6