后天性拇內(nèi)翻病歷模版病歷內(nèi)容一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴右（或左）足拇趾疼痛伴畸形[X]年。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)右（或左）足拇趾疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，活動(dòng)后稍有加重，休息后可緩解，未予重視及特殊處理。此后，疼痛呈漸進(jìn)性加重，且逐漸出現(xiàn)拇趾向內(nèi)側(cè)傾斜畸形，行走時(shí)疼痛明顯，影響日?；顒?dòng)。曾自行外用膏藥（具體名稱不詳）治療，效果不佳。近[X]個(gè)月來(lái)，疼痛加劇，夜間有時(shí)會(huì)因疼痛而醒來(lái)，畸形也愈發(fā)明顯，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“后天性拇內(nèi)翻”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，育有[X]子/女，子女均體健。七、家族史家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病及傳染病家族史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如。（三）專(zhuān)科檢查右（或左）足拇趾明顯向內(nèi)側(cè)傾斜，角度約[X]度，拇趾跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)輕度腫脹，局部皮膚增厚，有壓痛。第1跖骨頭內(nèi)側(cè)突出，局部皮膚發(fā)紅，皮溫稍高。被動(dòng)活動(dòng)拇趾時(shí)，跖趾關(guān)節(jié)疼痛明顯，活動(dòng)受限，背伸約[X]度，跖屈約[X]度。其余各趾活動(dòng)正常，各跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)無(wú)明顯壓痛及畸形。足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血運(yùn)正常，感覺(jué)無(wú)異常。雙側(cè)足弓形態(tài)正常，無(wú)扁平足或高弓足畸形。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示目前無(wú)明顯感染及血液系統(tǒng)疾病。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血功能正常，為后續(xù)可能的手術(shù)治療提供了安全保障。3.血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)均正常，表明患者的肝、腎等重要臟器功能良好，代謝水平穩(wěn)定。4.血沉：15mm/h，C反應(yīng)蛋白5mg/L，均在正常范圍內(nèi)，可排除急性炎癥性疾病。（二）影像學(xué)檢查1.右（或左）足正斜位X線片：顯示第1跖骨內(nèi)翻，拇趾近節(jié)趾骨向內(nèi)側(cè)偏移，拇趾跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不平整，第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨質(zhì)增生。測(cè)量拇內(nèi)翻角約為[X]度，第1、2跖骨間夾角約為[X]度。X線片清晰地顯示了拇內(nèi)翻的骨骼結(jié)構(gòu)改變，為診斷和治療方案的制定提供了重要依據(jù)。2.CT掃描（必要時(shí)）：進(jìn)一步清晰顯示了拇趾跖趾關(guān)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，如關(guān)節(jié)軟骨損傷情況、骨質(zhì)增生的具體部位和程度等，有助于更準(zhǔn)確地評(píng)估病情。3.MRI檢查（必要時(shí)）：對(duì)于判斷關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷，如肌腱、韌帶的損傷情況有重要價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)是否存在隱匿性的軟組織病變。十、初步診斷右（或左）足后天性拇內(nèi)翻十一、診斷依據(jù)1.患者右（或左）足拇趾疼痛伴畸形[X]年，有典型的拇趾向內(nèi)側(cè)傾斜的臨床表現(xiàn)。2.專(zhuān)科檢查發(fā)現(xiàn)右（或左）足拇趾明顯向內(nèi)側(cè)傾斜，拇趾跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹、壓痛，第1跖骨頭內(nèi)側(cè)突出等體征。3.影像學(xué)檢查（X線片、CT等）顯示第1跖骨內(nèi)翻，拇趾近節(jié)趾骨向內(nèi)側(cè)偏移，關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生等改變，符合后天性拇內(nèi)翻的影像學(xué)特征。十二、鑒別診斷（一）先天性拇內(nèi)翻先天性拇內(nèi)翻多在出生時(shí)或兒童期即發(fā)現(xiàn)拇趾畸形，有明顯的家族遺傳傾向。而該患者為成年后發(fā)病，無(wú)家族遺傳史，故可排除先天性拇內(nèi)翻。（二）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常累及多個(gè)關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，且多為對(duì)稱性發(fā)作。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等陽(yáng)性。該患者僅累及右（或左）足拇趾關(guān)節(jié)，且實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)正常，故可排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（三）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多在進(jìn)食高嘌呤食物后突然發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱。血尿酸水平升高是其重要的診斷依據(jù)。該患者無(wú)突然發(fā)作的病史，血尿酸正常，故可排除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。十三、診療計(jì)劃（一）一般治療1.休息：囑患者減少右（或左）足的負(fù)重活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間行走或站立，以減輕拇趾關(guān)節(jié)的壓力，緩解疼痛。2.物理治療：采用熱敷、按摩等物理治療方法，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛和腫脹。熱敷可使用熱水袋或熱毛巾，每次15-20分鐘，每日3-4次；按摩時(shí)應(yīng)注意手法輕柔，避免加重?fù)p傷。（二）藥物治療1.非甾體類(lèi)抗炎藥：口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛癥狀。2.營(yíng)養(yǎng)軟骨藥物：硫酸氨基葡萄糖膠囊0.5g，每日3次，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生，延緩關(guān)節(jié)退變。（三）手術(shù)治療如果經(jīng)過(guò)保守治療效果不佳，患者疼痛癥狀持續(xù)不緩解，影響日常生活和工作，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式將根據(jù)患者的具體情況選擇，如軟組織手術(shù)、截骨術(shù)等。1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括心電圖、心臟超聲等，評(píng)估患者的心、肺等重要臟器功能，確?；颊吣軌蚰褪苁中g(shù)。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天對(duì)右（或左）足進(jìn)行清潔、備皮，防止術(shù)后感染。（3）簽署手術(shù)知情同意書(shū)：向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得他們的理解和同意，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。2.手術(shù)方式選擇（1）軟組織手術(shù)：適用于輕度拇內(nèi)翻患者，主要通過(guò)松解拇內(nèi)收肌、外側(cè)關(guān)節(jié)囊，緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊等方法來(lái)矯正畸形。（2）截骨術(shù)：對(duì)于中重度拇內(nèi)翻患者，常需要采用截骨術(shù)來(lái)矯正第1跖骨的內(nèi)翻畸形。常用的截骨方法有第1跖骨基底截骨、第1跖骨頸截骨等。（四）康復(fù)治療1.術(shù)后早期：術(shù)后用彈力繃帶包扎右（或左）足，保持拇趾處于輕度外翻位。抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。鼓勵(lì)患者進(jìn)行足趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮。2.術(shù)后中期：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量?？稍卺t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行扶拐部分負(fù)重行走，一般術(shù)后4-6周開(kāi)始。同時(shí)，進(jìn)行物理治療，如紅外線照射、超聲波治療等，促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)。3.術(shù)后晚期：術(shù)后8-12周，根據(jù)X線檢查結(jié)果，如骨折愈合良好，可逐漸棄拐完全負(fù)重行走。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等，恢復(fù)正常的行走功能。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右（或左）足拇趾疼痛伴畸形[X]年”入院。患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右（或左）足拇趾疼痛，逐漸加重并出現(xiàn)畸形。既往體健，無(wú)特殊疾病史。專(zhuān)科檢查：右（或左）足拇趾明顯向內(nèi)側(cè)傾斜，角度約[X]度，拇趾跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)輕度腫脹，局部皮膚增厚，有壓痛。第1跖骨頭內(nèi)側(cè)突出，局部皮膚發(fā)紅，皮溫稍高。被動(dòng)活動(dòng)拇趾時(shí)，跖趾關(guān)節(jié)疼痛明顯，活動(dòng)受限。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、血生化等指標(biāo)正常。右（或左）足正斜位X線片顯示第1跖骨內(nèi)翻，拇趾近節(jié)趾骨向內(nèi)側(cè)偏移，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。初步診斷：右（或左）足后天性拇內(nèi)翻。診斷依據(jù)：患者的臨床表現(xiàn)、專(zhuān)科檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果均支持該診斷。鑒別診斷：已排除先天性拇內(nèi)翻、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病。診療計(jì)劃：先給予一般治療和藥物治療，觀察病情變化。若保守治療效果不佳，考慮手術(shù)治療。同時(shí)，向患者及家屬解釋病情及治療方案，取得他們的配合。（二）日常病程記錄[記錄日期1][具體時(shí)間]患者入院后一般情況良好，右（或左）足拇趾疼痛較前稍有緩解。已給予休息、熱敷、按摩等一般治療，以及口服布洛芬緩釋膠囊和硫酸氨基葡萄糖膠囊等藥物治療。繼續(xù)觀察患者的疼痛緩解情況及病情變化。[記錄日期2][具體時(shí)間]患者經(jīng)保守治療1周后，右（或左）足拇趾疼痛有所減輕，但畸形仍無(wú)明顯改善。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均正常。與患者及家屬溝通病情，告知若保守治療效果不理想，需考慮手術(shù)治療?；颊呒凹覍俦硎纠斫猓膺M(jìn)一步觀察。[記錄日期3][具體時(shí)間]患者保守治療2周，右（或左）足拇趾疼痛雖有緩解，但仍影響日常生活。經(jīng)科室討論，認(rèn)為患者適合手術(shù)治療。完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、心臟超聲等，結(jié)果均正常。已向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的相關(guān)事宜，患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。擬于[手術(shù)日期]在腰麻下行右（或左）足拇內(nèi)翻矯正術(shù)。[手術(shù)日期][具體時(shí)間]患者在腰麻下行右（或左）足拇內(nèi)翻矯正術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中根據(jù)患者的具體情況，采用了[具體手術(shù)方式]，矯正了拇內(nèi)翻畸形。術(shù)后用彈力繃帶包扎右（或左）足，保持拇趾處于輕度外翻位，抬高患肢?；颊甙卜挡》浚o予心電監(jiān)護(hù)、吸氧等處理，密切觀察生命體征及傷口情況。[術(shù)后第1天][具體時(shí)間]患者生命體征平穩(wěn)，右（或左）足傷口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液。訴傷口疼痛，給予止痛藥物后緩解。鼓勵(lì)患者進(jìn)行足趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)。[術(shù)后第3天][具體時(shí)間]患者右（或左）足傷口稍有腫脹，給予紅外線照射等物理治療。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高，考慮為術(shù)后吸收熱所致，繼續(xù)觀察。[術(shù)后第7天][具體時(shí)間]患者右（或左）足傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。拆除部分縫線，指導(dǎo)患者進(jìn)行扶拐部分負(fù)重行走。[術(shù)后第14天][具體時(shí)間]患者右（或左）足傷口全部拆線，愈合佳。患者一般情況良好，可在扶拐下較平穩(wěn)地行走。告知患者出院后的注意事項(xiàng)，包括繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查等，安排出院。十五、出院小結(jié)（一）出院日期[具體日期]（二）入院診斷右（或左）足后天性拇內(nèi)翻（三）出院診斷右（或左）足后天性拇內(nèi)翻（術(shù)后）（四）入院情況患者因右（或左）足拇趾疼痛伴畸形[X]年入院，專(zhuān)科檢查及影像學(xué)檢查確診為后天性拇內(nèi)翻。（五）診療經(jīng)過(guò)入院后先給予一般治療和藥物治療，效果不佳后行右（或左）足拇內(nèi)翻矯正術(shù)。術(shù)后給予抗感染、止痛等治