一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)液查房策略課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我對(duì)“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”這個(gè)名詞再熟悉不過(guò)了。記得去年冬天那個(gè)凌晨三點(diǎn)的急診大廳，一位32歲的年輕患者被家屬攙扶著進(jìn)來(lái)，呼吸深快得像拉風(fēng)箱，嘴里飄著爛蘋果味——這是典型的酮癥酸中毒表現(xiàn)。那天的搶救讓我再次深刻意識(shí)到：DKA的救治是場(chǎng)“分秒必爭(zhēng)的戰(zhàn)役”，而補(bǔ)液則是這場(chǎng)戰(zhàn)役的“核心防線”。隨著糖尿病發(fā)病率逐年攀升，DKA已成為急診科最常見的內(nèi)分泌急癥之一。2023年《中國(guó)糖尿病酮癥酸中毒臨床診療指南》明確指出：補(bǔ)液治療是DKA搶救的首要措施，其速度與總量直接影響患者預(yù)后。但在實(shí)際工作中，我?？吹侥贻p護(hù)士面對(duì)“先補(bǔ)鹽水還是糖水？”“每小時(shí)補(bǔ)多少？”“何時(shí)加胰島素？”這些問(wèn)題時(shí)的迷茫。今天，我們就通過(guò)一例真實(shí)病例，從護(hù)理視角拆解DKA補(bǔ)液的全流程，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹患者王某，男，32歲，1型糖尿病病史8年，平時(shí)使用門冬胰島素（早12U、午10U、晚12U）聯(lián)合甘精胰島素（睡前14U）控制血糖，近1周因工作繁忙漏打胰島素，2天前出現(xiàn)多飲、多尿加重（每日飲水約5000ml），伴惡心、嘔吐（非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共4次），1小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)模糊、呼吸急促，急診入院。查體：T37.8℃，P120次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；身高175cm，體重58kg（近1周體重下降3kg）；意識(shí)模糊，皮膚彈性差，眼窩凹陷，唇舌干燥，頸軟，雙肺呼吸音清，心率齊，未聞及雜音，腹軟無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。病例介紹輔助檢查：隨機(jī)血糖35.6mmol/L，血酮體（β-羥丁酸）5.2mmol/L（正常＜0.27），血?dú)夥治觯簆H7.15，HCO??12mmol/L，BE-12mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀3.2mmol/L（入院時(shí)未排尿），血尿素氮（BUN）11.2mmol/L，肌酐（Cr）135μmol/L（基礎(chǔ)值70μmol/L）；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮（+++）；血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；胸片未見異常。初步診斷：1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒（重度）、低鉀血癥、腎前性腎功能不全。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)完成生命體征的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，又要從“生理-心理-社會(huì)”多維度挖掘潛在問(wèn)題。健康史評(píng)估通過(guò)家屬補(bǔ)充詢問(wèn)：患者近1周因項(xiàng)目趕工連續(xù)熬夜，飲食不規(guī)律（常吃泡面、喝可樂(lè)），自行停用胰島素2天（“想著少吃點(diǎn)就能少打胰島素”）；無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥既往史；否認(rèn)高血壓、冠心病等其他慢性病；父母均有2型糖尿病史，但患者確診為1型；平時(shí)由妻子照顧，經(jīng)濟(jì)壓力一般，近期因工作焦慮明顯。身體狀況評(píng)估從脫水程度看，患者體重下降3kg（占原體重5%）、皮膚彈性差、眼窩凹陷、唇舌干燥，符合“中度脫水”（重度脫水常伴血壓下降、意識(shí)障礙），但BP90/60mmHg提示血容量已明顯不足；呼吸深快（Kussmaul呼吸）是機(jī)體代償酸中毒的表現(xiàn)；意識(shí)模糊與嚴(yán)重高血糖、脫水及酮體對(duì)中樞的抑制有關(guān)；血鈉132mmol/L（低滲狀態(tài)），血鉀3.2mmol/L（雖未排尿但已低鉀，提示總體鉀缺失嚴(yán)重）；BUN/Cr比值＞20:1，支持腎前性腎功能不全。心理社會(huì)評(píng)估患者年輕，對(duì)疾病認(rèn)知存在誤區(qū)（認(rèn)為“少吃飯=少打胰島素”），近期工作壓力大導(dǎo)致治療依從性下降；家屬雖陪同但明顯焦慮（反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)有后遺癥？”“要住多久院？”），缺乏DKA相關(guān)知識(shí)；患者本人意識(shí)模糊前曾說(shuō)“對(duì)不起老婆孩子”，提示存在自責(zé)心理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：體液不足與高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐及補(bǔ)液不足有關(guān)（依據(jù)：體重下降、皮膚彈性差、血壓偏低、BUN/Cr升高）。電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與鉀攝入不足、嘔吐及滲透性利尿?qū)е骡泚G失有關(guān)（依據(jù)：血鉀3.2mmol/L，患者未排尿但已低鉀）。潛在并發(fā)癥：腦水腫、低血糖、感染與快速補(bǔ)液、胰島素治療及免疫力下降有關(guān)（依據(jù)：DKA患者腦水腫發(fā)生率約1%，胰島素使用后血糖下降過(guò)快易致低血糖，白細(xì)胞升高提示存在感染風(fēng)險(xiǎn)）。知識(shí)缺乏（疾病與用藥）與患者對(duì)胰島素治療的重要性及DKA誘因認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：自行停用胰島素、飲食控制不當(dāng)）。護(hù)理診斷焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及家庭責(zé)任有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)病情，患者意識(shí)模糊前的自責(zé)表達(dá)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施DKA補(bǔ)液的核心是“先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀”，但具體實(shí)施需根據(jù)患者體重、脫水程度、血流動(dòng)力學(xué)及血糖變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。結(jié)合本例患者，我們制定了以下目標(biāo)與措施：目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正低血容量，改善組織灌注措施：第1小時(shí)：快速輸注0.9%氯化鈉溶液1000ml（約15-20ml/kg/h，患者體重58kg，約900-1160ml/h），監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），目標(biāo)CVP8-12cmH?O（本例患者BP偏低，優(yōu)先快速補(bǔ)液，暫未放置CVC，通過(guò)尿量、心率、血壓判斷：若輸注后BP＞100/60mmHg、心率＜100次/分、尿量＞0.5ml/kg/h，提示血容量改善）。第2-4小時(shí)：繼續(xù)輸注0.9%氯化鈉溶液500ml/h（共1500ml），此時(shí)需關(guān)注患者有無(wú)肺水腫跡象（如呼吸頻率增快、肺部濕啰音）。本例患者入院時(shí)雙肺清，暫不限制速度。（二）目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)糾正總體脫水，維持血糖平穩(wěn)下降（每小時(shí)2-5mmol/L目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正低血容量，改善組織灌注）措施：4小時(shí)后：若血糖降至13.9mmol/L以下（本例患者初始血糖35.6mmol/L，預(yù)計(jì)4小時(shí)后約15-20mmol/L），將補(bǔ)液改為5%葡萄糖溶液（或葡萄糖生理鹽水），速度調(diào)整為250-300ml/h（總補(bǔ)液量需計(jì)算：患者丟失體液約體重的10%，即58kg×10%=5.8L，前4小時(shí)已補(bǔ)2500ml，剩余3300ml在20小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約165ml/h，但需結(jié)合尿量調(diào)整）。胰島素治療：在補(bǔ)液同時(shí)啟動(dòng)小劑量胰島素靜脈泵入（0.1U/kg/h，本例5.8U/h），每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，目標(biāo)血糖每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L（避免下降過(guò)快誘發(fā)腦水腫）。目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正低血容量，改善組織灌注當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將胰島素劑量減至0.05-0.1U/kg/h，并加入葡萄糖（葡萄糖:胰島素=2-4:1，如5%葡萄糖500ml含葡萄糖25g，需加胰島素6-12U），維持血糖在8-12mmol/L直至酮癥糾正。目標(biāo)3：糾正低鉀血癥，預(yù)防心律失常措施：見尿補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h時(shí)開始補(bǔ)鉀），但本例患者入院時(shí)未排尿，血鉀3.2mmol/L（已屬中度低鉀），需結(jié)合腎功能判斷：若4小時(shí)內(nèi)尿量仍＜30ml/h，需警惕腎前性腎衰，此時(shí)補(bǔ)鉀需謹(jǐn)慎（每小時(shí)補(bǔ)鉀不超過(guò)10mmol）；若尿量恢復(fù)，可補(bǔ)鉀40-80mmol/d（10%氯化鉀30-60ml加入補(bǔ)液中，濃度不超過(guò)0.3%）。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（本例患者入院后2小時(shí)排尿150ml，即開始補(bǔ)鉀，初始補(bǔ)鉀速度10mmol/h，2小時(shí)后血鉀升至3.8mmol/L）。同步監(jiān)測(cè)心電圖（低鉀時(shí)可見ST段壓低、T波低平、U波），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)4：預(yù)防并發(fā)癥，保障安全腦水腫：觀察頭痛、嘔吐（噴射性）、意識(shí)狀態(tài)變化（如從模糊轉(zhuǎn)為昏迷）、瞳孔不等大；控制血糖下降速度（＜5mmol/L/h），避免快速大量低滲液輸入（本例始終使用等滲鹽水，4小時(shí)后才換糖水）。低血糖：胰島素泵入期間每1小時(shí)測(cè)血糖，若血糖＜5.6mmol/L，立即匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量或加推葡萄糖。感染：患者白細(xì)胞升高，雖胸片無(wú)異常，仍需排查潛在感染灶（如尿路感染、口腔感染），保持會(huì)陰部清潔，鼓勵(lì)清醒后漱口，必要時(shí)留取血培養(yǎng)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DKA補(bǔ)液過(guò)程中，并發(fā)癥可能“不期而至”，需要我們“眼觀六路、耳聽八方”。以本例患者為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下幾點(diǎn)：腦水腫——最危險(xiǎn)的“隱形殺手”患者入院后3小時(shí)意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清（能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題），但6小時(shí)后突然出現(xiàn)煩躁、劇烈頭痛，這讓我們立即警覺(jué)。雖此時(shí)血糖已降至12.3mmol/L（下降速度4.2mmol/L/h，在安全范圍內(nèi)），但結(jié)合患者為年輕1型糖尿?。X水腫好發(fā)人群），我們立即報(bào)告醫(yī)生，急查頭顱CT（未見出血），調(diào)整補(bǔ)液速度（從300ml/h減至200ml/h），并予甘露醇脫水（0.5g/kg）。幸運(yùn)的是，患者癥狀在2小時(shí)后緩解，后續(xù)未再發(fā)生。低血糖——最常見的“操作失誤”患者入院8小時(shí)時(shí)，血糖降至8.5mmol/L（醫(yī)囑將胰島素從5.8U/h減至3U/h，并將補(bǔ)液改為5%葡萄糖500ml+胰島素6U）。但1小時(shí)后復(fù)測(cè)血糖僅4.2mmol/L（患者出現(xiàn)心悸、手抖），我們立即暫停胰島素泵，推注50%葡萄糖20ml，15分鐘后血糖回升至7.8mmol/L。這提醒我們：胰島素劑量調(diào)整后，必須縮短血糖監(jiān)測(cè)間隔（從1小時(shí)改為30分鐘），尤其是在血糖接近13.9mmol/L的“臨界點(diǎn)”。低鉀血癥——最易被忽視的“致命隱患”患者入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，補(bǔ)液后尿量增加（每小時(shí)80-100ml），鉀隨尿液排出增多。我們每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，發(fā)現(xiàn)12小時(shí)后血鉀降至3.0mmol/L（此時(shí)已補(bǔ)鉀60mmol），立即將補(bǔ)鉀速度增至15mmol/h（濃度仍＜0.3%），并復(fù)查心電圖（可見U波）。同時(shí)，提醒醫(yī)生是否存在鎂缺乏（低鎂可導(dǎo)致低鉀難以糾正），急查血鎂0.6mmol/L（正常0.7-1.1），予門冬氨酸鉀鎂靜滴，24小時(shí)后血鉀穩(wěn)定在4.0mmol/L。07健康教育健康教育DKA的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，其中60%與“治療依從性差”有關(guān)?；颊咔逍押螅ㄈ朐?4小時(shí)），我們以“一對(duì)一”方式開展健康教育，家屬全程參與。疾病知識(shí)：“為什么會(huì)得DKA？”用通俗語(yǔ)言解釋：“您的胰島素不足，身體無(wú)法利用葡萄糖供能，就開始分解脂肪，產(chǎn)生大量‘酮體’（像身體燃燒脂肪的‘廢氣’），這些‘廢氣’太多就會(huì)中毒，出現(xiàn)嘔吐、呼吸快，甚至昏迷?！苯Y(jié)合患者漏打胰島素的誘因，強(qiáng)調(diào)“胰島素是1型糖尿病的‘生命激素’，不能隨便?！薄Ｓ盟幹笇?dǎo)：“胰島素怎么打才安全？”演示胰島素筆的正確使用（搖勻、排氣、捏皮、45進(jìn)針），強(qiáng)調(diào)“即使不想吃飯，也不能停胰島素（可少量吃主食+打胰島素）”；指導(dǎo)設(shè)置手機(jī)鬧鐘（早7點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)、睡前10點(diǎn)）提醒注射，避免漏打。自我監(jiān)測(cè)：“哪些信號(hào)要警惕？”教會(huì)患者及家屬監(jiān)測(cè)“三多一少”（多飲、多尿、多食、體重下降）的變化，出現(xiàn)“口干加重、乏力明顯、呼氣有爛蘋果味、惡心嘔吐”時(shí)，立即測(cè)血糖和尿酮（家用尿酮試紙）。若血糖＞13.9mmol/L且尿酮陽(yáng)性，需立即就醫(yī)，不要自行調(diào)整胰島素劑量。誘因預(yù)防：“如何避免再次發(fā)作？”針對(duì)患者“熬夜、飲食不規(guī)律”的問(wèn)題，建議“再忙也要按時(shí)吃飯（至少每餐1兩主食），備些餅干、堅(jiān)果防低血糖”；強(qiáng)調(diào)“感冒、發(fā)燒等感染時(shí)，胰島素需求會(huì)增加，需及時(shí)就醫(yī)調(diào)整劑量”；推薦加入“糖友互助群”，緩解工作焦慮。08總結(jié)總結(jié)回顧本例患者的救治，從凌晨3點(diǎn)入院時(shí)的意識(shí)模糊，到48小時(shí)后血糖平穩(wěn)（空腹6.8mmol/L，餐后8.5mmol/L）、酮體轉(zhuǎn)陰（血酮0.1mmol/L），再到72小時(shí)后康復(fù)出院，補(bǔ)液治療貫穿始終。但補(bǔ)液絕非“機(jī)械輸液”，它