基層醫(yī)院感染控制規(guī)范手冊(cè)一、組織管理體系建設(shè)（一）感控組織架構(gòu)基層醫(yī)院需組建醫(yī)院感染管理小組，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)牽頭，成員涵蓋臨床科室、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、后勤保障等部門(mén)負(fù)責(zé)人。小組職責(zé)分工明確：組長(zhǎng)統(tǒng)籌感控規(guī)劃與資源調(diào)配，臨床科室主任落實(shí)本科室防控措施，護(hù)理部督導(dǎo)護(hù)理操作細(xì)節(jié)，檢驗(yàn)科協(xié)助病原學(xué)監(jiān)測(cè)，后勤保障部門(mén)保障消毒物資供應(yīng)與環(huán)境維護(hù)。（二）制度與流程建設(shè)1.核心制度制定：需建立《醫(yī)院感染管理制度》《手衛(wèi)生實(shí)施細(xì)則》《消毒隔離流程》《醫(yī)療廢物管理辦法》《職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》等文件，制度需結(jié)合基層實(shí)際簡(jiǎn)化流程，可通過(guò)張貼可視化流程圖（如“醫(yī)療廢物分類(lèi)示意圖”“手衛(wèi)生步驟圖”）提升執(zhí)行力。2.應(yīng)急預(yù)案完善：針對(duì)呼吸道傳染病、血源性感染暴發(fā)等場(chǎng)景，制定“發(fā)現(xiàn)-報(bào)告-隔離-消殺-溯源”閉環(huán)流程，每半年組織1次應(yīng)急演練，確保全員熟悉處置要點(diǎn)。二、重點(diǎn)部門(mén)感染防控要點(diǎn)（一）門(mén)急診區(qū)域1.預(yù)檢分診：設(shè)獨(dú)立預(yù)檢臺(tái)，配備體溫槍、手消毒劑、口罩及《預(yù)檢分診表》。醫(yī)護(hù)人員需詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史、癥狀，發(fā)熱/呼吸道癥狀患者引導(dǎo)至發(fā)熱哨點(diǎn)診室（無(wú)哨點(diǎn)診室時(shí)臨時(shí)劃定隔離候診區(qū)）。2.診室管理：每日開(kāi)診前、下班后用500mg/L含氯消毒劑擦拭桌面、診床、門(mén)把手；空氣采用紫外線(xiàn)燈照射（每次≥30分鐘，每周用75%酒精擦拭燈管）。不同患者接診間隔期，開(kāi)窗通風(fēng)或空氣消毒機(jī)運(yùn)行15分鐘。（二）住院病區(qū)1.病房管理：普通病房床間距≥0.8米，每日通風(fēng)2次（每次≥30分鐘）；感染性疾病患者（如結(jié)核、多重耐藥菌感染）單間隔離，門(mén)口張貼“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，專(zhuān)用診療用品一用一消毒。2.患者管理：新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成感染篩查；陪護(hù)人員固定，憑“陪護(hù)證”出入，每日測(cè)溫并接受健康宣教（如手衛(wèi)生、口罩佩戴）。（三）檢驗(yàn)科與輔助科室1.標(biāo)本處理：生物標(biāo)本（血液、痰液等）置于密閉容器，轉(zhuǎn)運(yùn)用防滲漏、防銳器穿透的專(zhuān)用箱。操作時(shí)戴乳膠手套，標(biāo)本外溢時(shí)用吸水紙覆蓋，倒5000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘后清理。2.設(shè)備維護(hù)：離心機(jī)、生物安全柜每周用75%酒精擦拭內(nèi)部，每月監(jiān)測(cè)生物安全柜氣流；PCR實(shí)驗(yàn)室（若有）嚴(yán)格分區(qū)（試劑準(zhǔn)備、標(biāo)本處理、擴(kuò)增、產(chǎn)物分析），各區(qū)物品專(zhuān)用。（四）消毒供應(yīng)室1.器械處理流程：復(fù)用器械遵循“回收-分類(lèi)-清洗-消毒-干燥-檢查包裝-滅菌-儲(chǔ)存-發(fā)放”全流程。手工清洗時(shí)，先去污染物，再用酶洗液浸泡（水溫≤45℃），最后軟水沖洗、干燥；壓力蒸汽滅菌器每日空載運(yùn)行30分鐘，每周做生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片）。2.儲(chǔ)存管理：滅菌后器械存放于清潔干燥柜內(nèi)，距地面≥20cm、距墻面≥5cm，有效期內(nèi)使用（棉布包裝≤14天，紙塑包裝≤6個(gè)月）。三、消毒與隔離技術(shù)規(guī)范（一）環(huán)境消毒1.空氣消毒：普通病房首選自然通風(fēng)，污染后用移動(dòng)式紫外線(xiàn)燈照射（距離地面1.8-2.2米，時(shí)間≥30分鐘）；ICU、手術(shù)室等密閉空間用空氣消毒機(jī)（按說(shuō)明書(shū)運(yùn)行，每日清潔濾網(wǎng)）。2.物體表面與地面：診療區(qū)域每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭（重點(diǎn)：床頭柜、呼叫器、水龍頭）；地面濕式清掃，污染時(shí)用1000mg/L含氯消毒劑拖拭，作用30分鐘后清水拖地。（二）醫(yī)療器械消毒1.復(fù)用器械：口腔器械、內(nèi)鏡等“一人一用一滅菌”，滅菌前徹底清洗（內(nèi)鏡用多酶洗液）；血壓計(jì)袖帶、氧氣濕化瓶每周清洗消毒（濕化瓶用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘）。2.一次性器械：注射器、輸液器等嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后放入銳器盒或雙層黃色醫(yī)療廢物袋，標(biāo)注廢物類(lèi)型。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類(lèi)收集：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物嚴(yán)格分類(lèi)，分別裝入對(duì)應(yīng)顏色的醫(yī)療廢物袋/容器（感染性為黃色，損傷性為黃色銳器盒）。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)上鎖、通風(fēng)、防滲漏，每日用500mg/L含氯消毒劑消毒；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)填寫(xiě)“轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單”，暫存時(shí)間≤48小時(shí)（夏季≤24小時(shí)）。四、職業(yè)防護(hù)與手衛(wèi)生管理（一）防護(hù)用品使用1.分級(jí)防護(hù)：接觸普通患者戴醫(yī)用外科口罩、工作帽、手套；接觸呼吸道傳染病患者加穿隔離衣、戴護(hù)目鏡/面屏；高風(fēng)險(xiǎn)操作（氣管插管、吸痰）升級(jí)為醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、防護(hù)服、雙層手套。2.用品管理：防護(hù)用品專(zhuān)人領(lǐng)取、登記，過(guò)期/破損嚴(yán)禁使用；使用后按“脫卸流程”處理（先解防護(hù)服拉鏈，再摘面屏、口罩，最后脫手套、洗手），避免污染自身。（二）手衛(wèi)生規(guī)范1.洗手時(shí)機(jī)：接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后，執(zhí)行七步洗手法（時(shí)間≥15秒）。2.設(shè)施保障：診療區(qū)域每2張病床旁設(shè)速干手消毒劑，洗手池配洗手液、干手紙（禁用公用毛巾）；每月監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)≥80%）并公示。（三）職業(yè)暴露處理1.銳器傷處理：被針頭/刀片刺傷后，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出污血，肥皂水沖洗后用75%酒精或0.5%碘伏消毒，報(bào)告感控科并填寫(xiě)《職業(yè)暴露登記表》，評(píng)估是否需接種疫苗或用藥。2.黏膜暴露處理：眼睛、口腔接觸污染物后，立即用生理鹽水/清水沖洗，報(bào)告感控科，監(jiān)測(cè)暴露源病原體，必要時(shí)預(yù)防性用藥。五、感染監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置（一）感染病例監(jiān)測(cè)1.日常監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)師每日查看病歷，疑似感染病例24小時(shí)內(nèi)報(bào)感控科；感控科每周匯總，分析感染率、病原體分布（如多重耐藥菌）。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：對(duì)ICU、手術(shù)科室等重點(diǎn)科室，每月監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率，針對(duì)性改進(jìn)（如縮短導(dǎo)管留置時(shí)間）。（二）消毒效果監(jiān)測(cè)1.環(huán)境監(jiān)測(cè)：每月對(duì)門(mén)診診室、病房空氣（沉降法，5分鐘）、物體表面（棉拭子涂抹）、醫(yī)護(hù)人員手（棉拭子涂抹）采樣，細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：空氣≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿），物體表面≤10CFU/cm2，手≤10CFU/cm2。2.滅菌效果監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌器每周做生物監(jiān)測(cè)，每月做化學(xué)監(jiān)測(cè)（滅菌包外貼化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)放化學(xué)指示卡）；干熱滅菌器每月做生物監(jiān)測(cè)。（三）暴發(fā)應(yīng)急處置1.暴發(fā)定義：短時(shí)間內(nèi)（如1周）同一科室出現(xiàn)≥3例同種同源感染病例，或不明原因聚集性感染。2.處置流程：立即啟動(dòng)預(yù)案，隔離患者、暫停相關(guān)診療，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查（追溯感染源、傳播途徑），強(qiáng)化消毒（終末消毒用2000mg/L含氯消毒劑），采樣送檢，評(píng)估防控效果，直至連續(xù)3天無(wú)新發(fā)病例。六、培訓(xùn)與督導(dǎo)考核（一）全員培訓(xùn)1.培訓(xùn)內(nèi)容：新員工入職培訓(xùn)（感控制度、手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用）；在職人員每年1次感控專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)（消毒技術(shù)、醫(yī)療廢物管理）；重點(diǎn)科室每季度針對(duì)性培訓(xùn)（如CRBSI防控）。2.培訓(xùn)方式：采用“理論+實(shí)操”，如手衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)演示、防護(hù)用品穿脫考核；利用晨會(huì)、微信群推送感控知識(shí)。（二）督導(dǎo)與考核1.日常督導(dǎo)：感控小組成員每周抽查2個(gè)科室，檢查手衛(wèi)生依從率、消毒記錄、醫(yī)療廢物分類(lèi)等，現(xiàn)場(chǎng)反饋問(wèn)題并限期整改（3個(gè)工作日內(nèi)提交整改報(bào)告）。2.考核評(píng)估：每月對(duì)科室感控工作打分（權(quán)重：制度落實(shí)30%、消毒效果20%、手衛(wèi)生20%、培訓(xùn)15%、應(yīng)急演練15%），結(jié)果與績(jī)效掛鉤，