骨科術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防方案骨科手術(shù)（如髖膝關(guān)節(jié)置換、脊柱內(nèi)固定、骨折切開復(fù)位等）后，深靜脈血栓（DVT）是發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一。若血栓脫落引發(fā)肺栓塞（PE），可危及生命；即使未發(fā)生肺栓塞，血栓導(dǎo)致的下肢腫脹、疼痛及遠(yuǎn)期靜脈功能不全，也會(huì)顯著影響患者康復(fù)質(zhì)量。臨床實(shí)踐表明，通過科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與多維度預(yù)防措施，DVT的發(fā)生率可降低70%以上。本文結(jié)合最新指南與臨床經(jīng)驗(yàn)，從風(fēng)險(xiǎn)分層、預(yù)防手段到出院管理，系統(tǒng)闡述骨科術(shù)后DVT的預(yù)防方案，為臨床醫(yī)護(hù)及患者提供實(shí)用參考。一、血栓風(fēng)險(xiǎn)的分層評(píng)估：精準(zhǔn)預(yù)防的前提骨科患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)受多重因素影響，包括手術(shù)創(chuàng)傷程度、患者基礎(chǔ)疾病、血栓史等。臨床常用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（適用于骨科大手術(shù)患者）或Wells評(píng)分（側(cè)重癥狀性DVT篩查），但前者更貼合圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)分層需求。（一）核心評(píng)估維度1.手術(shù)相關(guān)因素：髖膝關(guān)節(jié)置換、脊柱融合術(shù)等大型手術(shù)，因術(shù)中血管損傷、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，風(fēng)險(xiǎn)顯著高于骨折閉合復(fù)位；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過2小時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加。2.患者自身因素：年齡＞60歲、肥胖（BMI≥30）、既往DVT/PE病史、惡性腫瘤、高血壓/糖尿病等慢性病，均會(huì)提升血栓風(fēng)險(xiǎn)；妊娠或產(chǎn)后、長(zhǎng)期口服避孕藥的女性患者，需額外關(guān)注血液高凝狀態(tài)。3.圍術(shù)期狀態(tài)：術(shù)前臥床＞72小時(shí)、術(shù)中使用止血帶、術(shù)后患肢制動(dòng)（如脊柱術(shù)后需嚴(yán)格臥床），會(huì)進(jìn)一步減緩靜脈回流。（二）評(píng)估時(shí)機(jī)與頻率術(shù)前：入院24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，明確患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低危、中危、高危、極高危），為術(shù)前談話及方案制定提供依據(jù)。術(shù)后：每日評(píng)估患者活動(dòng)能力、患肢腫脹情況，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)），調(diào)整預(yù)防措施；若患者出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難或下肢不對(duì)稱腫脹，需立即啟動(dòng)DVT排查。二、多維度預(yù)防措施：從基礎(chǔ)護(hù)理到精準(zhǔn)抗凝預(yù)防DVT需遵循“分層管理、多手段聯(lián)合”原則，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防的組合方案。（一）基礎(chǔ)預(yù)防：貫穿圍術(shù)期的“基石措施”1.體位與活動(dòng)管理術(shù)后麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后，即可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)10~15次）；24小時(shí)內(nèi)協(xié)助翻身、抬臀，避免患肢長(zhǎng)時(shí)間受壓；若病情允許，術(shù)后第1~2天可在輔助下坐起、床邊站立，逐步過渡到行走（需遵循手術(shù)醫(yī)師的康復(fù)指導(dǎo)）。禁忌：膝下墊枕（會(huì)加重腘靜脈受壓）、過度屈曲髖關(guān)節(jié)（如全髖置換后避免＞90°屈曲）。2.飲食與液體管理鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食高纖維、低脂、高蛋白飲食（如蔬菜、瘦肉、全谷物），避免辛辣、高脂食物；每日飲水≥1500ml（心功能不全者遵醫(yī)囑調(diào)整），保持大便通暢，減少因腹壓增高導(dǎo)致的靜脈回流阻力。3.患肢護(hù)理抬高患肢（高于心臟水平20~30cm），促進(jìn)靜脈回流；避免在患肢行靜脈穿刺、測(cè)血壓；若患肢出現(xiàn)輕度腫脹，可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行輕柔向心性按摩（從足背向大腿方向，避開傷口），但急性期血栓患者嚴(yán)禁按摩。（二）物理預(yù)防：安全有效的“機(jī)械屏障”物理預(yù)防通過促進(jìn)靜脈回流、減少血液瘀滯，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、血小板減少、近期消化道出血）或作為藥物預(yù)防的補(bǔ)充。1.梯度壓力襪（GCS）選擇大腿型、壓力等級(jí)為18~23mmHg的醫(yī)用彈力襪，術(shù)后12小時(shí)內(nèi)（無明顯出血時(shí)）開始使用，每日穿著時(shí)間≥18小時(shí)，直至患者可自主活動(dòng)。注意：患肢嚴(yán)重水腫、皮膚破損或感覺障礙者禁用；穿戴前需測(cè)量腿圍，確保尺寸合適，避免過緊加重缺血。2.間歇充氣加壓裝置（IPC）術(shù)后即可使用，通過周期性充氣（足踝→小腿→大腿依次加壓，壓力120~150mmHg），模擬行走時(shí)的肌肉泵作用。每日使用時(shí)間≥12小時(shí)，可在臥床時(shí)持續(xù)佩戴，下床活動(dòng)時(shí)暫停。優(yōu)勢(shì)：不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高齡、衰弱患者耐受性好。3.足底靜脈泵（VFP）適用于無法耐受梯度壓力襪或IPC的患者（如足部術(shù)后），通過脈沖式加壓足底，促進(jìn)靜脈排空。使用時(shí)需確保足底部貼合，避免壓迫傷口。（三）藥物預(yù)防：高風(fēng)險(xiǎn)患者的“核心手段”藥物預(yù)防通過抑制凝血因子活性，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡選擇。1.藥物選擇與時(shí)機(jī)低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素、那屈肝素，是骨科大手術(shù)后的經(jīng)典選擇。全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12~24小時(shí)（出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)）開始皮下注射，劑量根據(jù)體重調(diào)整（如依諾肝素40mg/d或60mg/d），療程通常為10~14天，高風(fēng)險(xiǎn)患者可延長(zhǎng)至35天。新型口服抗凝藥（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班，無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血，使用更便捷。全髖置換術(shù)后6~12小時(shí)即可口服（利伐沙班10mg/d），療程同LMWH。注意：嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者慎用。普通肝素（UFH）：僅用于嚴(yán)重腎功能不全或無法使用LMWH/NOACs的患者，需監(jiān)測(cè)APTT（維持在正常的1.5~2.5倍），出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。2.出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡若患者存在高出血風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)后血紅蛋白持續(xù)下降、消化道潰瘍史、血小板＜50×10?/L），可先采用物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低（如術(shù)后48~72小時(shí)，引流液明顯減少）后，啟動(dòng)藥物預(yù)防；或選擇出血風(fēng)險(xiǎn)更低的NOACs，密切監(jiān)測(cè)出血征象（如傷口滲血、黑便、頭痛嘔吐）。三、特殊情況的個(gè)體化管理臨床中需針對(duì)特殊人群或復(fù)雜情況，調(diào)整預(yù)防方案，避免“一刀切”。（一）高出血風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：以物理預(yù)防為主（IPC+VFP聯(lián)合使用），每2小時(shí)協(xié)助翻身、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2~3天：若引流液＜50ml/24h，可啟動(dòng)小劑量抗凝（如依諾肝素20mg/d或利伐沙班5mg/d），同時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板及傷口滲血情況。（二）抗凝禁忌患者因嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性出血等無法使用抗凝藥者，需強(qiáng)化物理預(yù)防（IPC+梯度壓力襪+足底靜脈泵三聯(lián)使用），并增加活動(dòng)頻率（如每小時(shí)踝泵運(yùn)動(dòng)20次）。定期復(fù)查下肢靜脈超聲（每7~10天1次），及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞臨床血栓。（三）出院后延續(xù)預(yù)防出院時(shí)仍處于高風(fēng)險(xiǎn)（如惡性腫瘤、長(zhǎng)期制動(dòng)）的患者，需延續(xù)抗凝治療（如利伐沙班10mg/d，療程至術(shù)后35天）或物理預(yù)防（梯度壓力襪穿戴至可正?；顒?dòng)）。告知患者及家屬：若出現(xiàn)下肢突發(fā)腫脹、疼痛、皮溫升高，或胸痛、咯血、呼吸困難，需立即就醫(yī)。四、質(zhì)量控制與效果評(píng)估預(yù)防方案的有效性需通過過程監(jiān)測(cè)與結(jié)局評(píng)估雙重保障：1.過程監(jiān)測(cè)：每日記錄患者活動(dòng)情況、物理預(yù)防使用時(shí)長(zhǎng)、抗凝藥物依從性；每周測(cè)量患肢腿圍（髕骨上緣15cm、下緣10cm處），對(duì)比健側(cè)，若差值＞2cm，需排查DVT。2.結(jié)局評(píng)估：術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查下肢靜脈超聲（高風(fēng)險(xiǎn)患者），統(tǒng)計(jì)DVT發(fā)生率；同時(shí)監(jiān)測(cè)出血并發(fā)癥（如皮下瘀斑、血尿、顱內(nèi)出血），及時(shí)調(diào)整方案。結(jié)語骨科