護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)案例分析情景模擬模板清晨7:30，XX醫(yī)院外科病房護(hù)士站電子屏閃爍，責(zé)任護(hù)士李芳（工作5年，主管護(hù)師）手持護(hù)理交班本，核對(duì)3床患者王建國(guó)（男，68歲）的術(shù)后護(hù)理記錄。昨日14:00患者因"乙狀結(jié)腸癌"在全麻下行"腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)"，術(shù)程3小時(shí)，術(shù)中出血80ml，留置盆腔引流管1根（接負(fù)壓球，色淡紅）、尿管1根（引流通暢，色清），術(shù)后返回病房時(shí)BP128/76mmHg，HR88次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），主訴切口疼痛VAS評(píng)分4分。李芳輕推3號(hào)病房門，見(jiàn)患者仰臥位，被蓋齊胸，床頭柜上擺著未動(dòng)的早餐（小米粥、蒸蛋）。"王叔叔，早上好！昨晚睡得怎么樣？"李芳邊說(shuō)邊將治療車推至床旁，治療盤內(nèi)備有電子血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、壓舌板、棉簽、VAS疼痛評(píng)分尺?；颊咛а郏?小李護(hù)士啊，后半夜疼醒了兩次，翻個(gè)身傷口扯著疼。"李芳觀察到患者面色略蒼白，額部有細(xì)汗，右手無(wú)意識(shí)地按壓左下腹切口（腹腔鏡手術(shù)切口為臍周1cm、左下腹2cm、右下腹1cm共3個(gè)，覆蓋3M無(wú)菌敷貼，周圍皮膚無(wú)紅腫）。"咱們先測(cè)個(gè)生命體征，再看看傷口情況。"李芳將血壓計(jì)袖帶平整纏于患者右上臂（肘窩上2cm），觸診肱動(dòng)脈搏動(dòng)后充氣至160mmHg，緩慢放氣至第一聲搏動(dòng)音為收縮壓118mmHg，消失音為舒張壓72mmHg；取出電子體溫計(jì)插入患者口腔（指導(dǎo)閉口），同時(shí)將聽(tīng)診器置于心前區(qū)，計(jì)數(shù)HR92次/分，律齊；SpO?監(jiān)測(cè)儀夾于左手食指，顯示97%（未吸氧狀態(tài)）。3分鐘后體溫計(jì)提示"滴"聲，顯示37.8℃。"體溫稍微有點(diǎn)高，可能和術(shù)后吸收熱有關(guān)，不過(guò)咱們得再觀察。"李芳邊記錄邊詢問(wèn)："昨晚有沒(méi)有咳嗽或者覺(jué)得胸口發(fā)悶？"患者搖頭："就是傷口疼，尿管帶著也不舒服，想早點(diǎn)拔了。"李芳掀開(kāi)蓋被，暴露下腹部（注意遮擋隱私），觀察盆腔引流管：負(fù)壓球呈扁癟狀態(tài)，引流液約50ml，色淡紅，無(wú)凝塊；尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，刻度顯示尿量320ml（晨6:00至7:30），尿袋位置低于膀胱水平。用棉簽輕壓切口周圍皮膚，患者皺眉："這兒最疼，像被火燒似的。"李芳取出VAS評(píng)分尺（0-10cm橫線，0為無(wú)痛，10為劇痛）："您覺(jué)得現(xiàn)在的疼大概在哪個(gè)位置？"患者食指指向4.5cm處。"王叔叔，您的疼痛評(píng)分是4分，屬于中度疼痛。"李芳解釋，"我們會(huì)先給您做個(gè)物理止痛，然后根據(jù)情況決定是否用止痛藥。"她取來(lái)枕頭，協(xié)助患者屈膝（膝下墊軟枕），調(diào)整體位為低半臥位（床頭抬高30°）："這樣能減輕腹部張力，傷口沒(méi)那么扯著疼。"隨后用溫?zé)崦恚?0℃，測(cè)試腕部?jī)?nèi)側(cè)無(wú)燙感）敷于切口周圍（避開(kāi)敷貼），每3分鐘更換一次，持續(xù)10分鐘。過(guò)程中觀察患者表情："現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？"患者閉眼："熱乎了點(diǎn)，沒(méi)剛才那么灼痛了。"此時(shí)，治療班護(hù)士推治療車進(jìn)入，帶來(lái)術(shù)后首日口服藥：頭孢呋辛酯0.5gbid（預(yù)防感染）、乳果糖15mltid（軟化大便）、帕瑞昔布鈉40mgiv（術(shù)后鎮(zhèn)痛）。李芳核對(duì)患者腕帶（姓名、住院號(hào)、過(guò)敏史：無(wú)），確認(rèn)帕瑞昔布鈉為醫(yī)生晨查房后新開(kāi)醫(yī)囑。"王叔叔，這是止痛藥，通過(guò)靜脈注射，起效快，能幫您緩解疼痛。"消毒右上肢淺靜脈（選擇貴要靜脈，避開(kāi)靜脈炎、硬結(jié)部位），扎止血帶見(jiàn)血管充盈，碘伏消毒2遍（直徑5cm），待干后穿刺，回血順暢后固定，調(diào)節(jié)滴速30滴/分（帕瑞昔布鈉需緩慢注射）。注射過(guò)程中，李芳繼續(xù)評(píng)估："術(shù)后6小時(shí)我們就鼓勵(lì)您床上活動(dòng)，還記得嗎？"患者點(diǎn)頭："昨天下午護(hù)士教我活動(dòng)腳踝和抬腿。"李芳拉起床欄，協(xié)助患者做下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：左手托住患者右膝，右手握住右踝，緩慢做踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)10次），接著屈膝至90°（患者訴切口牽拉痛），立即停止："咱們先不做屈膝，改做股四頭肌收縮訓(xùn)練——用力繃緊大腿肌肉，堅(jiān)持5秒，放松，再來(lái)一次。"患者配合完成5組后，李芳觸摸雙側(cè)小腿（腓腸肌部位）無(wú)腫脹、壓痛，皮溫對(duì)稱（左側(cè)34.2℃，右側(cè)34.5℃），足背動(dòng)脈搏動(dòng)（左側(cè)2+，右側(cè)2+）。"您的下肢循環(huán)不錯(cuò)，繼續(xù)堅(jiān)持每天做3次，每次10分鐘，能預(yù)防血栓。"李芳邊說(shuō)邊查看尿管："尿管我們會(huì)在術(shù)后24-48小時(shí)拔除，現(xiàn)在需要保持通暢，您如果覺(jué)得膀胱脹或者尿管有堵塞感，要馬上告訴我們。"患者問(wèn)："我什么時(shí)候能吃飯？"李芳指向床頭"禁食"標(biāo)識(shí)："醫(yī)生說(shuō)您現(xiàn)在腸鳴音還沒(méi)恢復(fù)（晨6:00聽(tīng)診腸鳴音1次/分），暫時(shí)只能喝溫水，等肛門排氣后可以吃米湯，慢慢來(lái)。"她取出宣教單，用彩筆圈出"肛門排氣"的重要性："排氣說(shuō)明腸道開(kāi)始工作了，這是您恢復(fù)的關(guān)鍵信號(hào)。"9:00，李芳巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促（24次/分），面色潮紅，主訴"胸口發(fā)悶，切口疼得更厲害了"。立即測(cè)量BP105/62mmHg（較前下降13/10mmHg），HR108次/分，SpO?93%（未吸氧）。查看盆腔引流管：負(fù)壓球已膨脹（提示負(fù)壓失效），引流液呈鮮紅色，量約120ml（近1小時(shí)增加70ml）。李芳立即啟動(dòng)應(yīng)急流程：將患者改為去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，調(diào)高氧流量至4L/min（SpO?升至95%）；通知值班醫(yī)生的同時(shí)，用止血鉗夾閉引流管近端（防止繼續(xù)失血），重新連接負(fù)壓球（擠壓球部排出空氣后關(guān)閉開(kāi)關(guān)，恢復(fù)負(fù)壓狀態(tài)）；建立第二路靜脈通道（選擇左上肢頭靜脈），快速輸注復(fù)方氯化鈉500ml（30滴/分提升血容量）；監(jiān)測(cè)每15分鐘生命體征（9:15BP108/65mmHg，HR102次/分；9:30BP112/68mmHg，HR96次/分）。醫(yī)生到場(chǎng)后查看引流液性狀，考慮"術(shù)后切口滲血"，開(kāi)具急查血常規(guī)（Hb110g/L，較術(shù)前135g/L下降）、凝血功能（PT13秒，APTT35秒，正常范圍），予氨甲環(huán)酸1givgtt（止血）。李芳協(xié)助抽血后，向患者解釋："剛才引流液變多變紅，我們已經(jīng)做了處理，現(xiàn)在血壓和心率都在好轉(zhuǎn)，您別緊張，盡量保持安靜。"患者攥住李芳的手："會(huì)不會(huì)要二次手術(shù)？"李芳輕拍患者手背："現(xiàn)在出血已經(jīng)控制，醫(yī)生會(huì)密切觀察，我們也會(huì)每15分鐘來(lái)看您一次，有任何不舒服馬上說(shuō)。"10:00，盆腔引流液轉(zhuǎn)為淡紅色，1小時(shí)量30ml，患者主訴"胸口沒(méi)那么悶了，切口還是疼，但能忍"（VAS評(píng)分3分）。李芳協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)其用手掌按壓切口（咳嗽或活動(dòng)時(shí)）："這樣能減少震動(dòng)帶來(lái)的疼痛。"同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)："您昨天剛做完手術(shù)，身體需要時(shí)間恢復(fù)，今天比昨天已經(jīng)好多了，對(duì)吧？"患者點(diǎn)頭："昨天剛回來(lái)時(shí)疼得直冒汗，現(xiàn)在能和你說(shuō)說(shuō)話了。"中午12:00，李芳為患者進(jìn)行口腔護(hù)理（術(shù)后禁食患者需每日2次）。準(zhǔn)備治療盤：彎盤、鑷子2把、棉球12個(gè)（生理鹽水浸濕，擠至不滴水）、壓舌板、石蠟油、治療巾。協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，鋪治療巾于頜下，用壓舌板輕抵左側(cè)頰部，用鑷子夾取棉球由內(nèi)向外擦拭左側(cè)牙齒外側(cè)面（上、中、下），同法擦拭右側(cè)；接著擦拭牙齒內(nèi)側(cè)面、咬合面，頰黏膜（避開(kāi)腮腺導(dǎo)管口），硬腭（由前向后），舌面（由內(nèi)向外），舌下（兩側(cè)）。過(guò)程中觀察口腔黏膜無(wú)潰瘍、舌苔薄白，患者訴"嘴巴里沒(méi)那么干了"。最后用石蠟油涂抹口唇，整理用物（棉球清點(diǎn)12個(gè)，無(wú)遺漏）。下午14:00，李芳再次評(píng)估：患者BP122/74mmHg，HR86次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管2L/min），體溫37.2℃；盆腔引流液24小時(shí)總量180ml（色淡紅），尿管尿量850ml（清亮）；聽(tīng)診腸鳴音2次/分（較前活躍）；切口敷貼干燥，無(wú)滲液，周圍皮膚無(wú)紅腫（觸診皮溫36.5℃，與對(duì)側(cè)一致）?；颊咧髟V"切口隱隱作痛，能接受"（VAS評(píng)分2分），已能自行床上翻身（用雙手按壓切口輔助）。"王叔叔，您恢復(fù)得不錯(cuò)！"李芳取出術(shù)后康復(fù)手冊(cè)，重點(diǎn)講解："今晚我們會(huì)試著夾閉尿管（每2小時(shí)開(kāi)放一次），明天如果能自行排尿就可以拔管了。肛門還沒(méi)排氣的話，下午我們可以幫您順時(shí)針按摩腹部（以臍為中心，手掌大魚際用力，每次10分鐘），促進(jìn)腸蠕動(dòng)。"她示范按摩手法，患者跟隨練習(xí)："這樣揉著肚子有點(diǎn)咕嚕嚕的感覺(jué)。"李芳點(diǎn)頭："這是腸鳴音在活動(dòng)，是好現(xiàn)象！"16:00，患者突然皺眉，雙手按壓下腹部："護(hù)士，我想解小便！"李芳查看尿管（夾閉狀態(tài)）："這是夾管后膀胱充盈的正常反應(yīng)，咱們現(xiàn)在就拔管。"準(zhǔn)備無(wú)菌導(dǎo)尿包（雖為拔管，但需無(wú)菌操作），戴無(wú)菌手套，鋪孔巾，用碘伏消毒尿道口（女性為陰阜-大陰唇-小陰唇-尿道口，男性為陰阜-陰莖-龜頭-尿道口），患者為男性，消毒順序：陰阜→陰莖（自根部向龜頭）→龜頭（環(huán)形消毒3次）→尿道口。用鑷子輕提尿管尾端，見(jiàn)水囊標(biāo)識(shí)（Foley尿管水囊容量10ml），用20ml注射器連接水囊注水管，緩慢回抽10ml（確認(rèn)無(wú)阻力后全部抽出），輕拉尿管（無(wú)卡頓），順利拔出。指導(dǎo)患者："拔管后4小時(shí)內(nèi)盡量自行排尿，有尿意就去廁所，別憋著。"18:00，患者訴"已經(jīng)解了兩次小便，每次約200ml，沒(méi)覺(jué)得費(fèi)勁"。李芳記錄"拔管后自行排尿通暢，尿量正常"，并與患者家屬溝通："今晚您可以協(xié)助叔叔在床邊坐5分鐘（雙腿下垂），明天如果體力允許，我們扶著您在病房里走幾步，這樣能加快恢復(fù)。"家屬點(diǎn)頭："我們一定配合，謝謝小李護(hù)士。"20:00晚交班時(shí)，李芳在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄："術(shù)后24小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，盆腔引流液180ml（淡紅），尿管已拔（自行排尿通