胃癌化療營(yíng)養(yǎng)護(hù)理一、背景：胃癌化療與營(yíng)養(yǎng)問題的交織困境胃癌是全球范圍內(nèi)高發(fā)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)消化道腫瘤中始終占據(jù)“重災(zāi)區(qū)”位置。對(duì)于中晚期胃癌患者而言，化療是重要的系統(tǒng)性治療手段，能有效抑制腫瘤生長(zhǎng)、延長(zhǎng)生存期。但化療藥物在攻擊癌細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)人體正常細(xì)胞造成損傷，其中消化系統(tǒng)往往首當(dāng)其沖——從口腔到胃腸黏膜的損傷、消化酶分泌減少、胃腸動(dòng)力紊亂，這些變化直接影響患者的進(jìn)食意愿和營(yíng)養(yǎng)吸收能力。更值得關(guān)注的是，胃癌本身就是一種“消耗性疾病”。腫瘤細(xì)胞的異常增殖需要大量能量，會(huì)與正常細(xì)胞爭(zhēng)奪葡萄糖、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；同時(shí)，腫瘤分泌的炎性因子會(huì)加速肌肉分解、抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致患者出現(xiàn)“癌性惡液質(zhì)”傾向。此時(shí)若疊加化療副作用，患者常陷入“營(yíng)養(yǎng)攝入不足-體質(zhì)下降-化療耐受性降低-腫瘤進(jìn)展”的惡性循環(huán)。臨床數(shù)據(jù)顯示，超過60%的胃癌化療患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)降低化療效果、增加治療相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如感染、傷口愈合延遲），還會(huì)顯著降低患者的生活質(zhì)量和生存預(yù)期。因此，胃癌化療期間的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理絕非“輔助工作”，而是與抗腫瘤治療同等重要的“生命支持工程”。二、現(xiàn)狀：從認(rèn)知到實(shí)踐的多重挑戰(zhàn)（一）患者與家屬的認(rèn)知誤區(qū)普遍存在在臨床工作中，我們常聽到患者或家屬說：“吃太好會(huì)不會(huì)‘養(yǎng)’癌細(xì)胞？”“化療期間沒胃口，隨便喝點(diǎn)粥就行。”這些誤區(qū)直接導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。部分患者因恐懼“補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)等于補(bǔ)腫瘤”而刻意節(jié)食，卻忽略了正常細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求遠(yuǎn)高于癌細(xì)胞——當(dāng)人體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)時(shí)，免疫系統(tǒng)功能會(huì)大幅下降，反而給癌細(xì)胞“可乘之機(jī)”。還有些家屬認(rèn)為“大補(bǔ)湯最有營(yíng)養(yǎng)”，但濃肉湯中蛋白質(zhì)含量?jī)H約1%-2%，大部分是脂肪和嘌呤，實(shí)際營(yíng)養(yǎng)價(jià)值遠(yuǎn)不如雞蛋、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白食物。（二）臨床營(yíng)養(yǎng)支持存在“重治療、輕營(yíng)養(yǎng)”傾向盡管近年來臨床對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的重視度有所提升，但仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將主要精力放在化療方案調(diào)整上，對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)的投入不足。例如，部分基層醫(yī)院缺乏系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，僅通過“患者說沒胃口”“體重下降”等主觀描述判斷營(yíng)養(yǎng)狀況，難以精準(zhǔn)識(shí)別早期營(yíng)養(yǎng)不良；部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥掌握不牢，要么過度依賴靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致胃腸功能廢用，要么忽視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)先地位，錯(cuò)失改善營(yíng)養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)。（三）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與個(gè)性化干預(yù)的缺口明顯胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)需求會(huì)隨化療周期、副作用嚴(yán)重程度、腫瘤進(jìn)展情況動(dòng)態(tài)變化。但在實(shí)際護(hù)理中，很多患者僅在入院時(shí)進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，后續(xù)未根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整方案。例如，某患者在化療第3周期出現(xiàn)嚴(yán)重口腔黏膜炎，進(jìn)食疼痛加劇，此時(shí)若仍按初期的“軟食”建議指導(dǎo)飲食，可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入進(jìn)一步減少；而另一患者因化療引起腹瀉，若未及時(shí)調(diào)整飲食中的膳食纖維含量，可能加重腸道負(fù)擔(dān)。三、分析：胃癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的多維成因（一）疾病本身的“雙重打擊”胃癌病灶若位于胃竇部或賁門，可能導(dǎo)致幽門梗阻或吞咽困難，直接限制食物攝入；胃部分切除術(shù)后的患者，胃容量減少、胃酸分泌不足，蛋白質(zhì)和鐵的吸收能力下降；即使未行手術(shù)，腫瘤浸潤(rùn)也會(huì)破壞胃黏膜屏障，影響消化酶分泌，導(dǎo)致食物消化不完全。此外，腫瘤代謝產(chǎn)生的乳酸、自由基等物質(zhì)會(huì)抑制食欲中樞，使患者“不想吃”；而腫瘤相關(guān)炎癥因子（如TNF-α、IL-6）會(huì)加速肌肉分解，造成“吃進(jìn)去的營(yíng)養(yǎng)留不住”。（二）化療副作用的“連鎖反應(yīng)”化療藥物（如奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶）對(duì)增殖活躍的黏膜細(xì)胞有強(qiáng)毒性，常引起口腔黏膜炎（表現(xiàn)為口腔潰瘍、吞咽痛）、胃腸道黏膜炎（表現(xiàn)為腹痛、腹瀉），這些癥狀會(huì)直接降低進(jìn)食意愿。惡心嘔吐是最常見的化療反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)患者可能因害怕嘔吐而拒絕進(jìn)食；部分藥物還會(huì)改變味覺（如金屬味、苦味），使患者對(duì)肉類、乳制品等優(yōu)質(zhì)蛋白食物產(chǎn)生厭惡。此外，化療引起的乏力、貧血會(huì)進(jìn)一步削弱患者的活動(dòng)能力和進(jìn)食耐力，形成“越不吃越?jīng)]力氣，越?jīng)]力氣越吃不下”的惡性循環(huán)。（三）心理與社會(huì)因素的“隱性影響”確診癌癥和接受化療本身就是強(qiáng)烈的心理應(yīng)激事件，焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒會(huì)通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑抑制食欲——壓力激素（如皮質(zhì)醇）升高會(huì)降低胃排空速度，迷走神經(jīng)興奮度下降會(huì)減少消化液分泌。部分患者因擔(dān)心成為家庭負(fù)擔(dān)而刻意減少進(jìn)食，或因?qū)χ委熜Ч慕^望而“放棄”飲食管理。經(jīng)濟(jì)條件較差的患者可能因無法負(fù)擔(dān)高蛋白食物或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如全營(yíng)養(yǎng)配方粉）而被迫選擇低營(yíng)養(yǎng)密度飲食，進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)不良。四、措施：全周期、多維度的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理策略（一）科學(xué)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的“導(dǎo)航儀”有效的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理必須建立在精準(zhǔn)評(píng)估的基礎(chǔ)上。臨床常用的“患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）”是專門針對(duì)腫瘤患者的評(píng)估工具，包括體重變化（過去1個(gè)月體重下降≥5%或6個(gè)月下降≥10%提示風(fēng)險(xiǎn)）、飲食攝入變化（是否減少50%以上）、癥狀影響（惡心嘔吐、疼痛等）、活動(dòng)能力及疾病相關(guān)代謝需求等維度。護(hù)理人員需在化療前（基線評(píng)估）、化療中（每周期評(píng)估）、化療后（隨訪評(píng)估）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）和人體成分分析（如肌肉量、體脂率），明確患者是處于“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”“中度營(yíng)養(yǎng)不良”還是“重度營(yíng)養(yǎng)不良”，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。（二）飲食指導(dǎo)：從“能吃”到“會(huì)吃”的進(jìn)階化療前：儲(chǔ)備“營(yíng)養(yǎng)糧倉(cāng)”

化療前2-3周是營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備的關(guān)鍵期。此時(shí)患者消化功能相對(duì)正常，應(yīng)鼓勵(lì)多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蝦、雞蛋、瘦肉、豆制品），每日蛋白質(zhì)需求按1.2-1.5g/kg體重計(jì)算（例如60kg患者需72-90g）；同時(shí)補(bǔ)充復(fù)合碳水（如全谷物、薯類）提供持續(xù)能量，避免單純依賴精制糖（易引起血糖波動(dòng)）；新鮮蔬果（每日500g以上）可提供維生素（尤其是維生素C、B族）和膳食纖維，維持腸道健康。需注意烹飪方式：以蒸、煮、燉為主，避免油炸、燒烤（含致癌物質(zhì)且難消化）；食物質(zhì)地以軟食或半流質(zhì)為佳，減輕胃負(fù)擔(dān)。化療中：“見招拆招”應(yīng)對(duì)副作用惡心嘔吐期：避免空腹或過飽，建議少量多餐（每日6-8餐），選擇冷食或室溫食物（熱食氣味更刺激），可嘗試蘇打餅干、烤面包片等干性食物緩解惡心；避免油膩、甜膩、辛辣食物，以免加重嘔吐；若嘔吐頻繁，可暫時(shí)禁食2-4小時(shí)，之后從口服補(bǔ)液鹽（ORS）或淡糖鹽水開始，逐步過渡到米湯、藕粉等清流質(zhì)。

口腔黏膜炎期：選擇溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)（如酸奶、果泥、雞蛋羹），避免過燙、過酸、過硬食物（如柑橘汁、堅(jiān)果）；可用生理鹽水或碳酸氫鈉溶液漱口（每日4-6次），保持口腔清潔；疼痛明顯時(shí)，可在進(jìn)食前含服少量利多卡因凝膠（需遵醫(yī)囑），減輕吞咽痛。

腹瀉期：減少高纖維食物（如芹菜、燕麥）和乳制品（乳糖不耐受可能加重腹瀉），選擇低纖維、易消化的食物（如白粥、爛面條、蒸蘋果）；適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)（如香蕉、口服補(bǔ)液鹽），避免脫水；若腹瀉嚴(yán)重（每日≥5次），需暫時(shí)禁食，由醫(yī)生評(píng)估是否需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

味覺改變期：用酸味（檸檬汁、醋）或香料（姜、蒜、薄荷）增強(qiáng)食物風(fēng)味，避免金屬餐具（可能加重金屬味）；若肉類“變味”，可嘗試蛋、豆制品替代；鼓勵(lì)患者“試吃”不同食物，找到當(dāng)前能接受的口味?；熀螅骸把驖u進(jìn)”恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)

化療結(jié)束后1-2周是營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)期。此時(shí)副作用逐漸減輕，可逐步增加食物種類和量：從半流質(zhì)（如肉末粥、菜泥湯）過渡到軟食（如軟米飯、煮爛的蔬菜），再恢復(fù)普通飲食；重點(diǎn)補(bǔ)充蛋白質(zhì)（促進(jìn)黏膜修復(fù)）和鐵（改善化療引起的貧血），推薦食物包括牛肉、動(dòng)物肝臟（適量）、菠菜（需焯水去草酸）；同時(shí)注意補(bǔ)充鋅（如牡蠣、南瓜子），鋅缺乏會(huì)影響味覺恢復(fù)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)優(yōu)先，合理使用腸外口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：輕中度營(yíng)養(yǎng)不良的“救星”

對(duì)于能經(jīng)口進(jìn)食但攝入不足（僅達(dá)到目標(biāo)量60%-70%）的患者，建議在正常飲食基礎(chǔ)上添加全營(yíng)養(yǎng)配方粉（如短肽型、整蛋白型）。這類產(chǎn)品營(yíng)養(yǎng)全面（含蛋白質(zhì)、碳水、脂肪、維生素、礦物質(zhì)），且易消化吸收，可作為兩餐之間的加餐（每次200-300ml，每日2-3次）。需注意選擇與患者消化能力匹配的類型：若存在乳糖不耐受，選擇無乳糖配方；若胃腸功能較弱，選擇短肽或氨基酸型（無需消化直接吸收）。管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：吞咽/進(jìn)食困難的“橋梁”

對(duì)于嚴(yán)重口腔黏膜炎、食管梗阻或意識(shí)狀態(tài)較差的患者，可通過鼻胃管或鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。管飼時(shí)需注意：營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在37-40℃（接近體溫，避免腹瀉）；輸注速度從20-50ml/h開始，逐漸增加至100-120ml/h（根據(jù)耐受情況調(diào)整）；每次輸注后用20-30ml溫水沖管，防止堵管；定期檢查胃殘留量（每4小時(shí)一次），若殘留≥200ml需暫停輸注，警惕胃潴留。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：最后一道“防線”

僅在患者完全無法經(jīng)口或腸內(nèi)進(jìn)食（如嚴(yán)重腸梗阻、消化道瘺）時(shí)使用。腸外營(yíng)養(yǎng)需通過中心靜脈或外周靜脈輸注，包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素等。使用時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖（避免高滲性昏迷）、血脂（避免脂肪超載）和肝腎功能（長(zhǎng)期使用可能引起膽汁淤積），一旦患者恢復(fù)部分進(jìn)食能力，應(yīng)盡快過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免胃腸功能萎縮。（四）癥狀管理：消除進(jìn)食“攔路虎”惡心嘔吐：除了飲食調(diào)整，可遵醫(yī)囑使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）、NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）等止吐藥；指導(dǎo)患者飯后2小時(shí)內(nèi)避免平躺，減少胃食管反流；播放輕松音樂、進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒）也可緩解焦慮性惡心。食欲減退：餐前30分鐘進(jìn)行10-15分鐘輕度活動(dòng)（如室內(nèi)散步），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；使用色彩鮮艷的餐具（如紅色、橙色）刺激食欲；中醫(yī)耳穴壓豆（取胃、脾、神門穴）或穴位按摩（按壓足三里、中脘穴）也有一定效果。便秘：化療藥物（如奧沙利鉑）和止吐藥（如阿瑞匹坦）易引起便秘?？稍黾铀?jǐn)z入（每日1500-2000ml），多吃富含膳食纖維的食物（如燕麥、西藍(lán)花）；順時(shí)針按摩腹部（以臍為中心，每次10分鐘，每日2-3次）；若3天未排便，可遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑（如乳果糖）。（五）心理支持：讓“吃飯”成為“治愈儀式”營(yíng)養(yǎng)不良與心理狀態(tài)互為因果——越吃不好越焦慮，越焦慮越吃不好。護(hù)理人員需主動(dòng)傾聽患者的擔(dān)憂（“我是不是沒救了？”“吃這么多會(huì)不會(huì)浪費(fèi)錢？”），用具體案例（如“之前有位患者通過調(diào)整飲食，化療反應(yīng)明顯減輕，現(xiàn)在已經(jīng)完成全部療程”）增強(qiáng)信心；鼓勵(lì)家屬參與飲食計(jì)劃制定（如讓家屬做患者記憶中“最香的那道菜”），通過家庭支持提升進(jìn)食意愿；組織“抗癌營(yíng)養(yǎng)小組”，讓患者間分享飲食經(jīng)驗(yàn)（“我發(fā)現(xiàn)把魚肉做成魚丸更容易吃下去”），減少孤獨(dú)感。五、應(yīng)對(duì)：特殊情況的個(gè)性化處理（一）老年患者：“慢”與“穩(wěn)”的平衡老年胃癌患者常合并多種基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿?、高血壓），且消化功能減退、味覺嗅覺敏感。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理需注意：蛋白質(zhì)來源選擇更易吸收的乳清蛋白（如牛奶、酸奶）和大豆蛋白（如豆腐）；控制鈉攝入（每日＜5g），避免腌制食品；糖尿病患者需選擇低GI（升糖指數(shù)）食物（如全麥面包、雜豆粥），并監(jiān)測(cè)餐后血糖；若存在咀嚼困難，可將食物打成勻漿（如用破壁機(jī)制作蔬菜肉末糊）。（二）胃切除術(shù)后患者：“少食多餐”是關(guān)鍵胃部分切除或全胃切除術(shù)后患者，胃容量顯著減少，且易出現(xiàn)“傾倒綜合征”（進(jìn)食后15-30分鐘出現(xiàn)心悸、出汗、腹瀉）。飲食需遵循：每日6-8餐，每餐量約100-150ml；避免高糖食物（如甜飲料、蛋糕），防止血糖快速升高引發(fā)傾倒；選擇干稀分開（如先吃固體食物，1小時(shí)后再喝湯），減少胃內(nèi)液體潴留；補(bǔ)充維生素B12（胃切除后內(nèi)因子缺乏，需肌注補(bǔ)充）和鐵劑（預(yù)防貧血）。（三）家庭護(hù)理：從醫(yī)院到居家的“無縫銜接”患者出院后，家屬需承擔(dān)主要的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理責(zé)任。護(hù)理人員應(yīng)通過“一對(duì)一”指導(dǎo)教會(huì)家屬：如何記錄飲食日記（包括每日進(jìn)食種類、量、食欲評(píng)分、大便情況）；如何判斷營(yíng)養(yǎng)不良的早期信號(hào)（如1周內(nèi)體重下降＞2kg、持續(xù)3天進(jìn)食量＜平時(shí)1/2）；如何正確配制和保存營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（避免過期或污染）；定期（每2周）通過電話或門診隨訪，調(diào)整飲食方案。六、指導(dǎo)：給患者和家屬的“營(yíng)養(yǎng)行動(dòng)手冊(cè)”（一）日常飲食的“黃金原則”優(yōu)先選擇“營(yíng)養(yǎng)密度高”的食物：即單位重量中含熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)素更多的食物。例如，100g牛肉（含20g蛋白質(zhì)）比100g米飯（含2.6g蛋白質(zhì)）營(yíng)養(yǎng)密度更高；100g三文魚（含Omega-3脂肪酸）比100g雞肉（含飽和脂肪更多）更適合腫瘤患者。

顏色搭配“彩虹原則”：紅（番茄、胡蘿卜）、綠（菠菜、西蘭花）、黃（南瓜、玉米）、紫（藍(lán)莓、紫薯）、白（豆腐、洋蔥），不同顏色的食物含不同抗氧化物質(zhì)，協(xié)同作用增強(qiáng)免疫力。

避免“營(yíng)養(yǎng)陷阱”：如奶茶（高糖低蛋白）、薯片（高鹽高脂肪）、罐頭（高鈉加防腐劑），這些食物會(huì)占用胃容量卻提供不了有效營(yíng)養(yǎng)。（二）營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的“使用指南”選擇經(jīng)過國(guó)家認(rèn)證的醫(yī)用食品（包裝上標(biāo)注“特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品”），避免盲目購(gòu)買“保健型”補(bǔ)充劑（可能含不明成分）。

服用時(shí)間：全營(yíng)養(yǎng)配方粉可作為加餐，與正餐間隔1-2小時(shí)；蛋白粉（如乳清蛋白粉）建議在運(yùn)動(dòng)后30分鐘內(nèi)服用（促進(jìn)肌肉合成）；維生素、礦物質(zhì)補(bǔ)充劑需隨餐服用（脂溶性維生素如A、D、E需脂肪幫助吸收）。

注意事項(xiàng)：若同時(shí)服用化療藥物，需咨詢醫(yī)生或藥師（如鐵劑可能影響某些化療藥的吸收）；出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適時(shí)，及時(shí)減少劑量或更換類型。（三）居家護(hù)理的“安全細(xì)節(jié)”食物保存：剩菜需在2小時(shí)內(nèi)冷藏（4℃以下），且不超過24小時(shí)；冷凍食品需分裝保存（避免反復(fù)解凍），食用前徹底