小兒腦出血護(hù)理查房一、前言小兒腦出血是兒科急危重癥之一，雖發(fā)病率低于成人，但因其起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)，且患兒腦組織處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，代償能力弱，一旦發(fā)生出血，不僅可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損傷，甚至危及生命。作為臨床護(hù)理工作者，我們深刻體會(huì)到，在小兒腦出血的救治過(guò)程中，護(hù)理不僅是醫(yī)療的延伸，更是貫穿整個(gè)治療周期的“生命守護(hù)者”。從急性期的病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防，到恢復(fù)期的功能康復(fù)、心理支持，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都直接影響著患兒的預(yù)后。今天，我們通過(guò)一例典型病例的護(hù)理查房，系統(tǒng)梳理小兒腦出血的護(hù)理要點(diǎn)，旨在提升團(tuán)隊(duì)對(duì)這類疾病的護(hù)理認(rèn)知，為患兒提供更精準(zhǔn)、更溫暖的照護(hù)。二、病例介紹本次查房的病例是3歲8個(gè)月的男孩小宇（化名）。家長(zhǎng)主訴“突發(fā)意識(shí)不清伴右側(cè)肢體抽搐2小時(shí)”入院。據(jù)家屬回憶，患兒當(dāng)天上午無(wú)明顯誘因出現(xiàn)哭鬧不安，隨后突然摔倒在地，呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體呈節(jié)律性抽動(dòng)，持續(xù)約3分鐘后自行緩解，但仍未清醒，遂急送我院?，F(xiàn)病史：患兒既往體健，無(wú)頭部外傷史，無(wú)癲癇、血液系統(tǒng)疾病史，近期無(wú)發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率135次/分（增快），呼吸28次/分（淺快），血壓95/58mmHg（年齡相關(guān)參考值上限）；意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分8分：睜眼反應(yīng)2分，語(yǔ)言反應(yīng)2分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4分）；雙側(cè)瞳孔不等大（左側(cè)3mm，右側(cè)4mm），對(duì)光反射遲鈍；右側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性；前囟已閉合（正常3歲兒童前囟閉合），無(wú)隆起，但觸診頸部稍抵抗；口腔可見(jiàn)少量白沫，無(wú)嘔吐物殘留。輔助檢查：急診頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（約2.5cm×2.0cm），周圍可見(jiàn)低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右偏約0.5cm；血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L（輕度升高），血紅蛋白120g/L（正常），血小板280×10?/L（正常）；凝血功能：PT12秒（正常），APTT35秒（正常），D-二聚體0.3mg/L（正常）；電解質(zhì)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。治療經(jīng)過(guò)：入院后立即予中流量吸氧（3L/min），建立靜脈雙通道，予20%甘露醇0.5g/kg快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完）降低顱內(nèi)壓，苯巴比妥鈉負(fù)荷量15mg/kg靜注控制驚厥；完善頭顱MRI+MRA檢查排除血管畸形（結(jié)果提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，未發(fā)現(xiàn)明顯動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤）；請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，評(píng)估出血量未達(dá)手術(shù)指征（幕上出血量＜30ml），予保守治療。目前患兒入院48小時(shí)，生命體征平穩(wěn)（心率110次/分，呼吸22次/分，血壓88/52mmHg），意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)（能喚醒，反應(yīng)遲鈍），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射存在，右側(cè)肢體肌張力仍稍高，可自主活動(dòng)但力量弱（肌力3級(jí)），未再出現(xiàn)抽搐。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：入院時(shí)心率、呼吸增快，提示可能存在顱內(nèi)壓增高或應(yīng)激反應(yīng)；經(jīng)脫水、鎮(zhèn)靜治療后，生命體征逐漸趨于正常范圍，但需持續(xù)監(jiān)測(cè)，警惕病情反復(fù)。

意識(shí)狀態(tài)：從淺昏迷到嗜睡的轉(zhuǎn)變，是病情好轉(zhuǎn)的重要標(biāo)志，但嗜睡狀態(tài)下患兒反應(yīng)遲鈍，仍需密切觀察意識(shí)變化（如能否被喚醒、喚醒后的反應(yīng)持續(xù)時(shí)間）。

瞳孔變化：入院時(shí)雙側(cè)瞳孔不等大，提示可能存在腦疝早期表現(xiàn)；治療后瞳孔等大等圓，對(duì)光反射恢復(fù)，說(shuō)明顱內(nèi)壓增高得到初步控制，但需動(dòng)態(tài)對(duì)比雙側(cè)瞳孔大小及反應(yīng)。

運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能：右側(cè)肢體肌力3級(jí)（正常5級(jí)），肌張力增高，提示左側(cè)出血灶影響了右側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路；需評(píng)估患兒能否完成簡(jiǎn)單指令（如握手、抬腿），有無(wú)感覺(jué)減退（如對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)）。

顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：雖無(wú)明顯前囟隆起（因前囟已閉），但入院時(shí)頸部抵抗、心率呼吸增快，結(jié)合CT顯示中線偏移，提示存在顱內(nèi)壓增高；需觀察有無(wú)頻繁嘔吐（尤其是噴射性嘔吐）、煩躁不安等間接征象。

排泄功能：患兒入院后留置導(dǎo)尿，需觀察尿量（正常兒童尿量約1-2ml/kg/h）及顏色；目前大便未解（已48小時(shí)），需關(guān)注是否因長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食減少導(dǎo)致便秘。（二）心理與社會(huì)評(píng)估患兒心理：小宇年齡較小，雖意識(shí)未完全清醒，但對(duì)陌生環(huán)境、穿刺等刺激會(huì)表現(xiàn)出哭鬧、掙扎（如靜脈穿刺時(shí)），提示存在恐懼情緒；清醒時(shí)可能因肢體活動(dòng)受限產(chǎn)生挫敗感（如想拿玩具但夠不著）。

家長(zhǎng)心理：小宇父母均為普通職員，首次面對(duì)孩子“昏迷”的情況，表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能醒”），夜間輪流陪護(hù)，睡眠不足；母親因過(guò)度擔(dān)心，多次在病房偷偷抹眼淚。

社會(huì)支持：家庭照護(hù)能力良好（父母均參與陪護(hù)），經(jīng)濟(jì)狀況一般（無(wú)重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)），但對(duì)疾病知識(shí)了解匱乏（如不清楚“腦出血”的原因及預(yù)后），需要護(hù)理人員提供詳細(xì)指導(dǎo)。四、護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，提出以下主要護(hù)理診斷：顱內(nèi)壓增高與腦出血導(dǎo)致腦組織水腫、血腫占位效應(yīng)有關(guān)

依據(jù)：CT示血腫周圍水腫帶、中線偏移；入院時(shí)心率呼吸增快、瞳孔不等大；嗜睡狀態(tài)（意識(shí)障礙）。清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)

依據(jù)：入院時(shí)口腔有白沫，呼吸淺快；嗜睡狀態(tài)下吞咽反射減弱，痰液易積聚。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、自主活動(dòng)減少、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)

依據(jù)：右側(cè)肢體活動(dòng)受限，翻身頻率依賴護(hù)理；目前皮膚未見(jiàn)壓紅，但骨隆突處（骶尾部、腳踝）是高危區(qū)域。潛在并發(fā)癥：再出血、癲癇、肺部感染、深靜脈血栓

依據(jù)：腦出血急性期（72小時(shí)內(nèi)）是再出血高危期；患兒入院時(shí)有抽搐史，存在癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期臥床、咳嗽無(wú)力易致肺部感染；肢體活動(dòng)減少可能引發(fā)深靜脈血栓。知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與缺乏小兒腦出血相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能有關(guān)

依據(jù)：家長(zhǎng)多次詢問(wèn)“為什么會(huì)腦出血”“怎么照顧孩子”，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練、用藥注意事項(xiàng)不了解。焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)

依據(jù)：家長(zhǎng)睡眠差、情緒低落，反復(fù)確認(rèn)治療方案。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）顱內(nèi)壓增高的護(hù)理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)患兒顱內(nèi)壓降至正常范圍（兒童正常顱內(nèi)壓5-15mmHg），表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)、意識(shí)狀態(tài)改善、無(wú)噴射性嘔吐。措施：

1.體位管理：抬高床頭15°-30°，頭偏向一側(cè)（偏向健側(cè)，即左側(cè)），避免頸部扭曲（影響靜脈回流）；翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免突然變換體位導(dǎo)致顱內(nèi)壓波動(dòng)。

2.脫水治療護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用20%甘露醇（0.5-1g/kg/次，每6-8小時(shí)一次），確保30分鐘內(nèi)滴完（使用留置針，避免外滲導(dǎo)致組織壞死）；觀察用藥后尿量（甘露醇起效后尿量會(huì)增多）、意識(shí)變化（如用藥后30分鐘患兒能否更易喚醒）；記錄24小時(shí)出入量，維持液體負(fù)平衡（入量＜出量約300-500ml/天），避免過(guò)度脫水導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（每12小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)）。

3.生命體征監(jiān)測(cè)：使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每小時(shí)記錄1次；若出現(xiàn)“二慢一高”（心率減慢、呼吸減慢、血壓升高），提示顱內(nèi)壓顯著增高，立即通知醫(yī)生。

4.避免顱內(nèi)壓增高誘因：保持病室安靜（減少探視），避免患兒哭鬧（必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑）；及時(shí)清理呼吸道（避免因缺氧導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，加重腦水腫）；保持大便通暢（可予開(kāi)塞露納肛，避免用力排便增加腹壓）。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理目標(biāo)：患兒呼吸道通暢，無(wú)痰鳴音，血氧飽和度維持在95%以上。措施：

1.氣道觀察：每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察有無(wú)痰鳴音、呼吸頻率及深度變化；若患兒出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、口唇發(fā)紺，立即吸痰（選擇適合兒童的細(xì)吸痰管，負(fù)壓80-120mmHg，每次吸痰時(shí)間＜15秒，避免黏膜損傷）。

2.霧化吸入：遵醫(yī)囑予生理鹽水+布地奈德+乙酰半胱氨酸霧化（每日2次），稀釋痰液，促進(jìn)排出；霧化后叩背（從下往上、由外向內(nèi)），幫助患兒排痰。

3.體位輔助：側(cè)臥位時(shí)，背部墊軟枕，保持氣道開(kāi)放；清醒時(shí)鼓勵(lì)患兒咳嗽（用玩具引導(dǎo)，如“小宇真棒，咳嗽一下把痰寶寶趕出去”）。（三）皮膚完整性的護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒皮膚無(wú)發(fā)紅、破損。措施：

1.定時(shí)翻身：每2小時(shí)翻身1次（使用翻身卡記錄），翻身時(shí)避免拖、拉、推，用軟枕墊于背部、膝關(guān)節(jié)處，減輕骨隆突處壓力；右側(cè)肢體活動(dòng)受限，翻身時(shí)重點(diǎn)保護(hù)右側(cè)髖部、踝部（可使用防壓瘡貼）。

2.皮膚清潔與觀察：每日溫水擦浴2次（注意水溫38-40℃），保持皮膚干燥；每次翻身時(shí)檢查骶尾部、腳踝、耳后等部位，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，立即予賽膚潤(rùn)按摩（促進(jìn)局部血液循環(huán)）。

3.營(yíng)養(yǎng)支持：患兒目前可少量經(jīng)口進(jìn)食（流質(zhì)飲食，如米湯、奶粉），不足部分由靜脈補(bǔ)充；鼓勵(lì)家長(zhǎng)準(zhǔn)備高蛋白、高維生素食物（如雞蛋羹、果泥），增強(qiáng)皮膚修復(fù)能力。（四）潛在并發(fā)癥的預(yù)防目標(biāo)：住院期間患兒未發(fā)生再出血、癲癇、肺部感染、深靜脈血栓。措施：

1.再出血預(yù)防：嚴(yán)格臥床休息（至少1-2周），避免劇烈活動(dòng)；監(jiān)測(cè)血壓（維持在年齡正常范圍偏低水平，避免血壓過(guò)高導(dǎo)致血管破裂）；觀察有無(wú)頭痛加劇、意識(shí)突然惡化、嘔吐頻繁等再出血征象（一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生）。

2.癲癇預(yù)防：遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉維持量（5mg/kg/天）口服，觀察有無(wú)抽搐先兆（如口角抽動(dòng)、眼球上翻）；保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激（拉窗簾、調(diào)低病房亮度）；床邊備開(kāi)口器、壓舌板，防止抽搐時(shí)舌咬傷。

3.肺部感染預(yù)防：嚴(yán)格手衛(wèi)生（醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前洗手），限制探視人數(shù)；每日口腔護(hù)理2次（用生理鹽水棉球擦拭口腔），避免口腔細(xì)菌下行感染；定期拍背排痰（每2小時(shí)1次），必要時(shí)行胸部物理治療。

4.深靜脈血栓預(yù)防：被動(dòng)活動(dòng)右側(cè)肢體（每日3次，每次10分鐘，包括屈伸踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）；使用彈力襪（選擇兒童專用款），促進(jìn)下肢血液回流；觀察雙下肢皮膚溫度、顏色（若出現(xiàn)一側(cè)腫脹、皮溫升高，警惕血栓形成）。（五）知識(shí)缺乏與焦慮的護(hù)理目標(biāo)：家長(zhǎng)3天內(nèi)掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能（如翻身、拍背），焦慮情緒緩解（表現(xiàn)為睡眠改善、提問(wèn)更理性）。措施：

1.疾病知識(shí)宣教：用通俗語(yǔ)言解釋“腦出血”的原因（可能與腦血管發(fā)育異常、高血壓等有關(guān)，但小宇檢查未發(fā)現(xiàn)明確病因，需后續(xù)隨訪）、治療過(guò)程（目前以脫水、護(hù)腦為主）、預(yù)后（多數(shù)患兒經(jīng)積極治療可部分恢復(fù)，但可能遺留肢體活動(dòng)障礙，需長(zhǎng)期康復(fù)）。

2.護(hù)理技能指導(dǎo)：示范翻身方法（“一手托頭，一手扶腰，慢慢轉(zhuǎn)向左側(cè)”）、拍背手法（“手掌呈杯狀，從下往上輕叩”），讓家長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)，直到掌握；指導(dǎo)觀察病情（如“如果小宇突然又抽了，或者叫他沒(méi)反應(yīng)，要馬上按呼叫鈴”）。

3.心理支持：主動(dòng)傾聽(tīng)家長(zhǎng)訴求（如“我們真的很害怕他醒不過(guò)來(lái)”），給予共情（“我能理解你們的擔(dān)心，小宇現(xiàn)在在慢慢好轉(zhuǎn)，我們一起努力”）；分享成功案例（“之前有個(gè)類似的寶寶，經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療，現(xiàn)在能自己走路了”），增強(qiáng)信心；建議家長(zhǎng)輪流休息（“媽媽去樓下買杯熱牛奶，爸爸看著小宇，你們身體好了才能更好照顧他”）。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒腦出血的并發(fā)癥可貫穿急性期至恢復(fù)期，需全程警惕，以下是常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與護(hù)理對(duì)策：（一）再出血觀察要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)突然惡化（如從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷）、血壓急劇升高（超過(guò)年齡正常上限20mmHg）、頭痛加?。ɑ純嚎摁[不止、抓頭）、嘔吐頻繁（呈噴射性）、瞳孔再次不等大或?qū)夥瓷湎А?/p>

護(hù)理對(duì)策：立即通知醫(yī)生，保持患兒平臥位（頭偏向一側(cè)），快速建立靜脈通道（準(zhǔn)備再次使用脫水劑），避免搬動(dòng)患兒（減少頭部震動(dòng)），持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。（二）癲癇觀察要點(diǎn)：發(fā)作前可能有前驅(qū)癥狀（如煩躁、肢體麻木感），發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為肢體抽搐（單側(cè)或雙側(cè)）、意識(shí)喪失、口吐白沫、眼球上翻，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。

護(hù)理對(duì)策：立即將患兒頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，防止窒息；用軟布包裹壓舌板置于上下齒之間（避免舌咬傷），不可強(qiáng)行按壓肢體（防止骨折）；記錄抽搐部位、持續(xù)時(shí)間、頻率，遵醫(yī)囑予抗癲癇藥物（如地西泮靜推）。（三）肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫升高（＞37.5℃）、呼吸增快（＞30次/分）、咳嗽有痰（痰液變稠、變黃）、雙肺聽(tīng)診有濕啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。

護(hù)理對(duì)策：加強(qiáng)拍背排痰（每2小時(shí)1次），必要時(shí)行吸痰（嚴(yán)格無(wú)菌操作）；遵醫(yī)囑使用抗生素（注意觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉）；鼓勵(lì)患兒多飲水（稀釋痰液），保持病室濕度（50%-60%）。（四）壓瘡觀察要點(diǎn)：骨隆突處皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、出現(xiàn)水皰或表皮破損，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)皮下組織暴露。

護(hù)理對(duì)策：立即增加翻身頻率（每1小時(shí)1次），使用氣墊床；破損處用生理鹽水清洗，涂抹潰瘍貼（如透明貼）保護(hù)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)攝入，如牛奶、魚肉），促進(jìn)愈合。（五）下肢深靜脈血栓觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑比對(duì)側(cè)大2cm以上）、皮膚溫度升高、顏色發(fā)紅，患兒訴疼痛（因年齡小可能表現(xiàn)為拒觸、哭鬧）。

護(hù)理對(duì)策：抬高患肢（高于心臟水平20-30cm），避免按摩（防止血栓脫落）；立即通知醫(yī)生，完善下肢血管超聲檢查；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（注意監(jiān)測(cè)凝血功能）。七、健康教育健康教育是促進(jìn)患兒康復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需根據(jù)疾病階段分重點(diǎn)進(jìn)行：（一）急性期（入院1-2周）家長(zhǎng)配合：強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床的重要性（“小宇現(xiàn)在不能坐起來(lái)玩，更不能下地跑，否則可能再次出血”）；指導(dǎo)如何觀察病情（“注意他的眼神是否有神，叫他名字能不能回應(yīng)，手腳活動(dòng)是否和平時(shí)一樣”）。

用藥指導(dǎo)：解釋脫水劑（甘露醇）、抗癲癇藥（苯巴比妥）的作用及可能的副作用（如甘露醇可能引起口渴，是正?，F(xiàn)象；苯巴比妥可能讓小宇更想睡覺(jué)，不要自行停藥）。

飲食管理：鼓勵(lì)少量多餐（每2-3小時(shí)喂一次），選擇易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)（如粥、面條），避免過(guò)飽（增加腹壓）；若患兒吞咽困難，需經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)（解釋鼻飼的必要性，減輕家長(zhǎng)抵觸）。（二）恢復(fù)期（病情穩(wěn)定后）功能鍛煉：指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行被動(dòng)肢體訓(xùn)練（“每天幫小宇活動(dòng)右手和右腿，先做屈伸動(dòng)作，再慢慢練習(xí)抓握玩具”）；推薦使用康復(fù)工具（如握力球、學(xué)步車），但需在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。

心理疏導(dǎo)：關(guān)注患兒情緒變化（如因肢體活動(dòng)差產(chǎn)生自卑），鼓勵(lì)參與游戲（“和小宇玩‘手影游戲’，用左手也能玩得很開(kāi)心”）；提醒家長(zhǎng)避免過(guò)度保護(hù)（“可以讓他自己拿勺子吃飯，哪怕灑出來(lái)，也是進(jìn)步”）。

復(fù)診與隨訪：告知復(fù)查時(shí)間（出院后1個(gè)月復(fù)查頭顱CT，3個(gè)月復(fù)查MRI