醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員應(yīng)當(dāng)持本人（）就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。A.身份證B.社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）C.戶口本D.單位證明答案：B2.下列哪項不屬于基本醫(yī)療保險基金的組成部分？A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個人賬戶基金C.大病保險基金D.商業(yè)保險賠付金答案：D3.某參保患者在三級醫(yī)院住院治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定起付線為1200元，報銷比例為75%。若其住院總費用為15000元（其中自費費用2000元），則醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付（）元。A.（1500020001200）×75%B.（150001200）×75%C.（150002000）×75%D.15000×75%答案：A4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人員備案后，住院費用的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)按（）執(zhí)行。A.參保地B.就醫(yī)地C.戶籍所在地D.備案地答案：A5.定點零售藥店通過“串換藥品”方式套取醫(yī)?；?，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，最輕可能面臨的處罰是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月B.處違法金額1倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.移交司法機關(guān)答案：B6.下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍？A.在校大學(xué)生B.靈活就業(yè)人員（已參加職工醫(yī)保）C.農(nóng)村居民D.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民答案：B7.門診慢特病待遇資格認(rèn)定的責(zé)任主體是（）。A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)B.就診醫(yī)院醫(yī)保科C.省級醫(yī)保局D.參保單位答案：A8.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對某醫(yī)院上傳的“冠狀動脈支架置入術(shù)”費用進行審核時，發(fā)現(xiàn)同一患者30天內(nèi)重復(fù)收費3次，系統(tǒng)最可能觸發(fā)的審核規(guī)則是（）。A.項目限定頻次B.項目匹配臨床路徑C.項目單價超標(biāo)D.項目與診斷不符答案：A9.參保人員因急診搶救未及時辦理異地就醫(yī)備案，需在入院后（）個工作日內(nèi)補辦備案手續(xù)，方可享受直接結(jié)算待遇。A.3B.5C.7D.10答案：B10.下列哪項費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？A.符合“三目錄”的住院床位費B.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用C.惡性腫瘤放化療費用D.高血壓門診購藥費用答案：B11.職工醫(yī)保個人賬戶的資金來源不包括（）。A.個人繳納的基本醫(yī)保費B.單位繳納的基本醫(yī)保費中劃入個人賬戶的部分C.個人賬戶利息收入D.統(tǒng)籌基金調(diào)劑答案：D12.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保內(nèi)部管理制度，其第一責(zé)任人是（）。A.醫(yī)?？瓶崎LB.分管副院長C.院長D.財務(wù)科科長答案：C13.某參保人2023年1月斷繳職工醫(yī)保，2月重新參保并補繳費用，其醫(yī)保待遇恢復(fù)時間通常為（）。A.補繳到賬當(dāng)月B.補繳到賬次月C.補繳到賬3個月后D.補繳到賬6個月后答案：B（注：具體以地方政策為準(zhǔn)，此處為常見情形）14.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是（）。A.甲類全額納入報銷，乙類需先自付一定比例B.甲類僅限三級醫(yī)院使用，乙類無限制C.甲類為進口藥，乙類為國產(chǎn)藥D.甲類價格更高答案：A15.參保人員申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金應(yīng)（）。A.一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).劃轉(zhuǎn)至新參保地個人賬戶C.留存原參保地D.按比例劃入統(tǒng)籌基金答案：B16.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，“飛行檢查”的特點是（）。A.提前通知被檢查對象B.重點檢查門診慢特病業(yè)務(wù)C.采取“雙隨機、一公開”方式D.不預(yù)先告知檢查時間和行程答案：D17.某藥店為吸引顧客，將非醫(yī)保藥品標(biāo)注為醫(yī)保藥品并引導(dǎo)參保人使用個人賬戶支付，該行為屬于（）。A.正常促銷B.欺詐騙保C.合理利用政策D.服務(wù)創(chuàng)新答案：B18.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在集中繳費期外參保的，通常需要（）。A.全額繳納個人保費+政府補助B.僅繳納個人保費C.免繳當(dāng)年保費D.繳納雙倍個人保費答案：A19.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.支付寶“醫(yī)保電子憑證”小程序C.微信“城市服務(wù)”D.銀行柜臺答案：D20.對于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨椋魏螁挝缓蛡€人有權(quán)向（）舉報。A.醫(yī)療機構(gòu)B.醫(yī)保行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)C.市場監(jiān)管部門D.稅務(wù)部門答案：B二、多項選擇題（共15題，每題3分，共45分。每題至少有2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.下列屬于醫(yī)?；稹安豢蔀椤毙袨榈挠校ǎ?。A.定點醫(yī)院將不屬于醫(yī)保范圍的檢查費用納入醫(yī)保報銷B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親屬使用C.藥店為參保人兌換現(xiàn)金D.醫(yī)院按臨床路徑規(guī)范為患者提供診療服務(wù)答案：ABC2.職工醫(yī)保參保人員的醫(yī)保待遇包括（）。A.住院醫(yī)療費用報銷B.門診統(tǒng)籌待遇C.大病保險待遇D.生育醫(yī)療費用報銷（已合并至職工醫(yī)保）答案：ABCD3.門診共濟保障機制改革后，職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括（）。A.支付參保人本人在定點藥店購買的醫(yī)保目錄外藥品B.支付參保人配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.繳納參保人子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費D.支付參保人父母的牙科種植費用答案：ABC（注：牙科種植未納入醫(yī)保，D選項錯誤）4.醫(yī)?！叭夸洝卑ǎǎ?。A.藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)用耗材目錄答案：ABCD（注：部分地區(qū)將醫(yī)用耗材單獨管理，此處按廣義“三目錄”表述）5.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的核心內(nèi)容包括（）。A.服務(wù)范圍與內(nèi)容B.費用結(jié)算方式C.違約責(zé)任D.醫(yī)務(wù)人員編制答案：ABC6.參保人員異地就醫(yī)備案的有效方式有（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口備案C.就醫(yī)地醫(yī)院醫(yī)?？拼鸀閭浒窪.電話向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案答案：ABD7.下列情形中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校ǎ?。A.參保人因打架斗毆導(dǎo)致的外傷B.參保人在境外就醫(yī)發(fā)生的費用C.參保人因自殺（經(jīng)搶救存活）產(chǎn)生的醫(yī)療費用D.符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地住院費用答案：ABC8.醫(yī)保智能監(jiān)控的主要手段包括（）。A.規(guī)則庫審核B.大數(shù)據(jù)分析C.人工抽審D.視頻監(jiān)控答案：AB9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記需要提供的材料包括（）。A.身份證或戶口本B.居住證（非本地戶籍人員）C.職工醫(yī)保參保證明D.出生醫(yī)學(xué)證明（新生兒）答案：ABD10.定點零售藥店的醫(yī)保違規(guī)行為包括（）。A.擺放并銷售日用品（未誘導(dǎo)使用醫(yī)?？ǎ〣.為參保人虛開發(fā)票C.將中藥飲片替換為保健品結(jié)算D.按規(guī)定上傳藥品銷售數(shù)據(jù)答案：BC11.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管原則包括（）。A.依法監(jiān)管B.協(xié)同監(jiān)管C.精準(zhǔn)監(jiān)管D.社會監(jiān)督答案：ABCD12.參保人員申請大病保險二次報銷的條件包括（）。A.年度內(nèi)個人自付費用超過起付線B.費用屬于基本醫(yī)保報銷范圍C.已參加基本醫(yī)保D.費用發(fā)生在定點醫(yī)療機構(gòu)答案：ABCD13.下列關(guān)于醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的說法正確的有（）。A.每年調(diào)整一次B.新藥可通過“申報評審談判”流程納入C.價格過高的藥品可能被調(diào)出D.中藥飲片目錄由省級醫(yī)保部門制定答案：ABC14.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)包括（）。A.醫(yī)?；鸹I集B.參保登記與管理C.費用審核與結(jié)算D.定點機構(gòu)協(xié)議管理答案：BCD（注：基金籌集通常由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)）15.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用審核結(jié)果有異議時，可通過（）途徑申訴。A.向經(jīng)辦機構(gòu)提出書面復(fù)核申請B.向醫(yī)保行政部門申請行政復(fù)議C.向人民法院提起行政訴訟D.在社交媒體發(fā)布負(fù)面言論答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.參保人員可以使用醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險。（）答案：√（注：部分地區(qū)允許，需符合當(dāng)?shù)卣撸?.定點醫(yī)療機構(gòu)為提高收入，可將普通病房升級為VIP病房并按原標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)保費用。（）答案：×（屬于過度收費，違反醫(yī)保協(xié)議）3.參保人因交通事故受傷，若第三方逃逸且無法確定責(zé)任，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?。（）答案：√（需提供相關(guān)證明）4.職工醫(yī)保繳費年限達到當(dāng)?shù)匾?guī)定后，退休后可不再繳納基本醫(yī)保費并享受待遇。（）答案：√5.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，可替代實體醫(yī)?？ㄊ褂?。（）答案：√6.定點藥店可以將非醫(yī)保商品與醫(yī)保藥品放在同一柜臺，但需明確標(biāo)識。（）答案：×（易誘導(dǎo)參保人誤刷，需分區(qū)管理）7.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可享受雙重報銷待遇。（）答案：×（需按規(guī)定辦理退保，不可重復(fù)報銷）8.醫(yī)?；鸬睦⑹杖雽儆诮y(tǒng)籌基金，不計入個人賬戶。（）答案：×（個人賬戶資金產(chǎn)生的利息歸個人所有）9.醫(yī)療機構(gòu)因設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳延遲，不屬于違規(guī)行為。（）答案：√（需及時補傳并說明情況）10.參保人通過偽造診斷證明騙取醫(yī)保待遇，除退回基金外，還可能被處以罰款。（）答案：√四、案例分析題（共5題，每題3分，共15分）案例1：某二級醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張某，為完成科室創(chuàng)收指標(biāo)，在患者王某（診斷為普通感冒）的病歷中虛增“肺部CT檢查”和“靜脈注射抗生素”項目，導(dǎo)致醫(yī)保基金多支付800元。問題：張某的行為是否屬于欺詐騙保？應(yīng)如何處理？答案：屬于欺詐騙保。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條，定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛記費用套取基金的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回，處違法金額25倍罰款；對直接責(zé)任人員（張某）責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個月至1年醫(yī)保結(jié)算資格。案例2：參保人李某（職工醫(yī)保）2023年5月在A市三甲醫(yī)院住院，總費用3萬元（其中自費5000元），A市職工醫(yī)保起付線1000元，報銷比例80%。問題：李某需個人自付多少元？答案：可報銷費用=總費用自費費用起付線=3000050001000=24000元醫(yī)保支付=24000×80%=19200元個人自付=總費用醫(yī)保支付=3000019200=10800元（或自費5000元+起付線1000元+（24000×20%）=5000+1000+4800=10800元）案例3：某藥店為吸引顧客，張貼“刷醫(yī)?？ㄋ碗u蛋”的宣傳海報，并引導(dǎo)參保人購買保健品（非醫(yī)保藥品）時使用個人賬戶支付。問題：該藥店的行為違反了哪些規(guī)定？答案：違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十九條“定點醫(yī)藥機構(gòu)不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”及第三十八條“定點零售藥店通過誘導(dǎo)參保人購買非醫(yī)保藥品套取基金”的規(guī)定。同時，“刷醫(yī)?？ㄋ碗u蛋”屬于不正當(dāng)競爭，可能被認(rèn)定為變相誘導(dǎo)使用醫(yī)?；稹０咐?：參保人趙某（居民醫(yī)保）因突發(fā)心梗在B市異地就醫(yī)，未提前備案，住院費用10萬元（符合醫(yī)保范圍的費用8萬元）。B市居民醫(yī)保異地就醫(yī)未備案的報銷比例為備案人員的70%，備案人員起付線2000元、報銷比例75%。問題：趙某未備案情況下可報銷多少元？答案：備案人員可報銷費用=8