靜脈血栓栓塞癥的診斷治療一、概述靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種臨床上常見且嚴(yán)重的血管疾病，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。DVT主要發(fā)生在下肢深靜脈，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病；PTE則是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥。VTE的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對患者的健康和生命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，因此，準(zhǔn)確的診斷和有效的治療至關(guān)重要。二、病因與發(fā)病機(jī)制1.病因靜脈血流滯緩：長期臥床、肢體制動(dòng)、久坐不動(dòng)等情況可使下肢靜脈血液回流減慢，增加了血小板與血管壁接觸的機(jī)會(huì)，容易形成血栓。例如，手術(shù)后患者由于長時(shí)間臥床，下肢肌肉收縮活動(dòng)減少，靜脈回流明顯減慢，是VTE的高危人群。靜脈壁損傷：物理性損傷如骨折、手術(shù)創(chuàng)傷等直接損傷靜脈壁；化學(xué)性損傷如靜脈內(nèi)注射刺激性藥物；感染性損傷如細(xì)菌、真菌等感染累及靜脈壁。這些損傷可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，暴露內(nèi)皮下膠原，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。血液高凝狀態(tài)：某些疾病如惡性腫瘤、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、遺傳性或獲得性凝血因子異常等可使血液處于高凝狀態(tài)。例如，惡性腫瘤患者體內(nèi)存在腫瘤細(xì)胞分泌的促凝物質(zhì)，可激活凝血系統(tǒng)，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。2.發(fā)病機(jī)制靜脈血栓形成的過程主要涉及血小板的黏附、聚集和凝血系統(tǒng)的激活。當(dāng)靜脈壁受損或血流滯緩時(shí)，血小板首先黏附于受損的血管內(nèi)皮表面，然后通過釋放血小板活化因子等物質(zhì)，吸引更多的血小板聚集，形成血小板血栓。同時(shí)，凝血系統(tǒng)被激活，凝血因子相互作用，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)，將血小板、紅細(xì)胞等包裹其中，最終形成血栓。隨著血栓的不斷增大，可阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。三、臨床表現(xiàn)1.深靜脈血栓形成（DVT）癥狀：DVT的癥狀因血栓形成的部位和范圍而異。大多數(shù)患者可出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，休息或抬高患肢可緩解。部分患者還可伴有皮膚溫度升高、淺靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)。少數(shù)患者可無明顯癥狀，僅在體檢或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)被發(fā)現(xiàn)。體征：患肢腫脹是DVT最常見的體征，腫脹程度與血栓形成的部位和范圍有關(guān)。一般來說，下肢近端DVT腫脹較為明顯，可累及整個(gè)下肢。按壓患肢可出現(xiàn)凹陷性水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚張力性水皰。Homans征（即足背屈時(shí)小腿后方疼痛）和Neuhof征（即壓迫小腿后方深部肌肉時(shí)疼痛）陽性對DVT的診斷有一定的提示意義，但特異性不高。2.肺血栓栓塞癥（PTE）癥狀：PTE的癥狀缺乏特異性，常見的癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等。呼吸困難是最常見的癥狀，可表現(xiàn)為突發(fā)的、漸進(jìn)性加重的呼吸困難，活動(dòng)后明顯。胸痛可表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛，前者較為常見，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)?？┭崾痉喂Ｋ溃话銥樯倭靠┭?。暈厥是PTE的嚴(yán)重表現(xiàn)，提示大面積肺栓塞導(dǎo)致心輸出量急劇下降。體征：PTE患者可出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、心率增快、血壓下降等體征。肺部可聞及濕啰音、哮鳴音等，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂。右心負(fù)荷增加時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。四、診斷方法1.臨床評(píng)估Wells評(píng)分：是一種常用的臨床評(píng)估方法，用于評(píng)估患者發(fā)生DVT或PTE的可能性。該評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病史等因素進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高，發(fā)生DVT或PTE的可能性越大。例如，有下肢腫脹、疼痛、活動(dòng)后加重等典型癥狀，且存在下肢制動(dòng)等危險(xiǎn)因素的患者，Wells評(píng)分較高，提示DVT的可能性較大。日內(nèi)瓦評(píng)分：也是一種臨床評(píng)估工具，主要用于評(píng)估PTE的可能性。該評(píng)分系統(tǒng)考慮了患者的年齡、臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病等因素，通過評(píng)分將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組，有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的檢查和診斷。2.實(shí)驗(yàn)室檢查D二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。D二聚體升高提示體內(nèi)存在血栓形成和纖溶激活。在急性DVT和PTE患者中，D二聚體通常升高。但D二聚體升高的特異性較低，許多其他情況如感染、炎癥、創(chuàng)傷等也可導(dǎo)致D二聚體升高。因此，D二聚體主要用于排除DVT和PTE，當(dāng)D二聚體低于臨界值時(shí)，可基本排除急性DVT和PTE。凝血功能檢查：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等指標(biāo)。這些指標(biāo)可反映患者的凝血狀態(tài)，對于評(píng)估患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)抗凝治療具有重要意義。例如，在抗凝治療過程中，需要定期監(jiān)測PT和APTT，以調(diào)整抗凝藥物的劑量。3.影像學(xué)檢查超聲檢查：是診斷DVT的首選方法，具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查可清晰顯示下肢靜脈的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，能夠發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)的血栓，并判斷血栓的部位、范圍和程度。對于下肢近端DVT的診斷敏感性和特異性較高，但對于小腿靜脈血栓的診斷準(zhǔn)確性相對較低。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：是診斷PTE的重要方法，能夠清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓情況。CTPA具有較高的敏感性和特異性，可發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。對于高度懷疑PTE的患者，應(yīng)首選CTPA檢查。磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：對PTE的診斷也有一定的價(jià)值，尤其適用于對碘造影劑過敏或腎功能不全的患者。MRPA無需注射碘造影劑，可避免造影劑相關(guān)的不良反應(yīng)。但MRPA的檢查時(shí)間較長，對患者的配合要求較高，且費(fèi)用相對較高。放射性核素肺通氣/灌注顯像（V/Q顯像）：是診斷PTE的重要方法之一，通過分別觀察肺部的通氣和灌注情況，判斷是否存在肺栓塞。V/Q顯像結(jié)果可分為高度可能、中度可能、低度可能和正常四類。高度可能的V/Q顯像結(jié)果對PTE的診斷具有重要的提示意義，但該檢查的特異性較低，需要結(jié)合其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。五、治療方法1.一般治療臥床休息：對于急性DVT患者，應(yīng)臥床休息，抬高患肢，高于心臟水平2030cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。一般臥床時(shí)間為12周，待癥狀緩解后可逐漸增加活動(dòng)量。避免用力排便：用力排便可增加腹壓，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻，加重血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者應(yīng)保持大便通暢，必要時(shí)可使用緩瀉劑。密切觀察病情：密切觀察患者的癥狀、體征變化，如患肢腫脹程度、疼痛情況、生命體征等。同時(shí)，定期復(fù)查超聲等檢查，了解血栓的溶解情況和有無新的血栓形成。2.抗凝治療普通肝素：是一種經(jīng)典的抗凝藥物，通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)其對凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制作用，從而發(fā)揮抗凝作用。普通肝素的起效快，可通過靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注給藥。在使用普通肝素過程中，需要密切監(jiān)測APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素的劑量，使APTT維持在正常對照值的1.52.5倍。普通肝素的主要不良反應(yīng)是出血，因此在用藥過程中需要密切觀察患者有無出血傾向。低分子肝素：是普通肝素經(jīng)過化學(xué)裂解或酶解后得到的小分子片段，具有抗凝作用強(qiáng)、出血風(fēng)險(xiǎn)低、無需頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)。低分子肝素一般通過皮下注射給藥，使用方便。常用的低分子肝素有依諾肝素、達(dá)肝素等。低分子肝素的劑量根據(jù)患者的體重計(jì)算，一般每天12次皮下注射。華法林：是一種口服抗凝藥物，通過抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，發(fā)揮抗凝作用。華法林的起效較慢，一般需要35天才能達(dá)到穩(wěn)定的抗凝效果。在使用華法林治療初期，需要與普通肝素或低分子肝素重疊使用，待國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到治療范圍（2.03.0）后，可停用普通肝素或低分子肝素，單獨(dú)使用華法林維持治療。在使用華法林過程中，需要定期監(jiān)測INR，根據(jù)INR調(diào)整華法林的劑量。華法林的主要不良反應(yīng)是出血，同時(shí)還可能與其他藥物或食物發(fā)生相互作用，影響其抗凝效果。新型口服抗凝藥物：近年來，新型口服抗凝藥物如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯等逐漸應(yīng)用于臨床。這些藥物具有起效快、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、藥物相互作用少等優(yōu)點(diǎn)。新型口服抗凝藥物主要通過抑制凝血因子Ⅹa或Ⅱa發(fā)揮抗凝作用。對于大多數(shù)急性DVT和PTE患者，新型口服抗凝藥物可作為首選的抗凝治療藥物。3.溶栓治療適應(yīng)證：溶栓治療主要適用于急性大面積PTE伴有休克或低血壓等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，以及急性DVT發(fā)病時(shí)間在14天以內(nèi)、血栓累及髂股靜脈等近端靜脈且有溶栓治療意愿的患者。溶栓藥物：常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等。尿激酶和鏈激酶通過激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而溶解血栓。rtPA是一種天然的纖溶酶原激活劑，具有特異性強(qiáng)、溶栓效果好等優(yōu)點(diǎn)。溶栓方法：溶栓治療可分為全身溶栓和導(dǎo)管接觸性溶栓。全身溶栓是通過靜脈滴注溶栓藥物，使藥物在全身血液循環(huán)中發(fā)揮作用。導(dǎo)管接觸性溶栓是通過將溶栓導(dǎo)管插入血栓部位，直接將溶栓藥物注入血栓內(nèi)，提高局部藥物濃度，增強(qiáng)溶栓效果。溶栓并發(fā)癥：溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，包括顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥。因此，在溶栓治療前需要嚴(yán)格評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡溶栓治療的利弊。在溶栓治療過程中，需要密切觀察患者的出血情況，一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即停止溶栓治療，并采取相應(yīng)的止血措施。4.手術(shù)治療靜脈血栓切除術(shù)：對于急性DVT患者，尤其是血栓累及髂股靜脈等近端靜脈且藥物治療效果不佳的患者，可考慮行靜脈血栓切除術(shù)。手術(shù)的目的是清除靜脈內(nèi)的血栓，恢復(fù)靜脈通暢。但靜脈血栓切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易發(fā)生血栓再形成等并發(fā)癥，因此需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。下腔靜脈濾器置入術(shù)：下腔靜脈濾器置入術(shù)主要用于預(yù)防PTE的發(fā)生。對于存在抗凝治療禁忌證、經(jīng)充分抗凝治療仍反復(fù)發(fā)生PTE或急性DVT合并嚴(yán)重肺栓塞的患者，可考慮置入下腔靜脈濾器。下腔靜脈濾器可攔截脫落的血栓，防止其進(jìn)入肺動(dòng)脈，降低PTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但下腔靜脈濾器置入術(shù)也存在一些并發(fā)癥，如下腔靜脈血栓形成、濾器移位等，因此在置入濾器后需要定期復(fù)查。六、預(yù)防措施1.機(jī)械預(yù)防梯度壓力彈力襪：通過在下肢不同部位施加不同的壓力，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液淤滯，從而降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。梯度壓力彈力襪適用于大多數(shù)需要預(yù)防DVT的患者，尤其是不宜使用抗凝藥物的患者。間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過周期性地充氣和放氣，模擬肌肉收縮的作用，促進(jìn)下肢靜脈回流。IPC可分為足底靜脈泵、小腿充氣裝置和大腿充氣裝置等不同類型。IPC適用于臥床患者、手術(shù)后患者等高危人群。2.藥物預(yù)防低劑量普通肝素：對于一般風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采用低劑量普通肝素皮下注射進(jìn)行預(yù)防。一般劑量為5000U，每812小時(shí)一次。低分子肝素：低分子肝素是目前臨床上常用的預(yù)防DVT的藥物，其預(yù)防效果優(yōu)于低劑量普通肝素，且不良反應(yīng)較少。低分子肝素的劑量根據(jù)患者的體重計(jì)算，一般每天一次皮下注射。新型口服抗凝藥物：對于一些特定人群，如骨科大手術(shù)患者等，新型口服抗凝藥物也可用于DVT的預(yù)防。新型口服抗凝藥物使用方便，無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)。七、預(yù)后與隨訪1.預(yù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如血栓形成的部位、范圍、治療是否及時(shí)有效等。大多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范的治療后預(yù)后較好，癥狀可得到緩解，血栓可逐漸溶解。但部分患者可出現(xiàn)血栓后綜合征，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。少數(shù)患者可發(fā)生致死性PTE，尤其是大面積肺栓塞患者，預(yù)后較差。2.隨訪