醫(yī)保政策與飛檢合規(guī)管理考試試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，可處（）罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.3倍以上5倍以下2.下列不屬于醫(yī)保飛檢“三假”專項(xiàng)整治重點(diǎn)的是（）。A.假病人B.假病情C.假票據(jù)D.假合同3.DRG支付方式改革中，“分組器”的核心作用是（）。A.確定醫(yī)院等級B.對病例進(jìn)行臨床和費(fèi)用相似性分組C.計(jì)算醫(yī)?；鹂傤~D.評估醫(yī)生診療水平4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目數(shù)量套取醫(yī)?；鸬男袨?，屬于（）。A.虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目B.串換藥品C.重復(fù)收費(fèi)D.分解收費(fèi)5.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)（）。A.僅核對參保人姓名B.無需驗(yàn)證身份信息C.嚴(yán)格驗(yàn)證參保人身份，確保“人證一致”D.由醫(yī)生自行決定是否驗(yàn)證6.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保協(xié)議的，暫停期間（）。A.可繼續(xù)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)B.不得開展新的醫(yī)保結(jié)算，但已發(fā)生費(fèi)用可正常結(jié)算C.所有醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)暫停，已發(fā)生費(fèi)用不予結(jié)算D.僅暫停高值藥品結(jié)算7.醫(yī)保飛檢中，對“過度診療”的認(rèn)定通常不包括（）。A.無指征開具檢查項(xiàng)目B.符合臨床路徑的必要治療C.重復(fù)開具相同檢查D.超出病情需要的藥物使用8.定點(diǎn)零售藥店為非定點(diǎn)藥店提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，屬于（）。A.正常合作行為B.違規(guī)為他人套取醫(yī)保基金C.提升服務(wù)效率的創(chuàng)新D.經(jīng)備案的合法行為9.參保人員利用醫(yī)保電子憑證重復(fù)報(bào)銷門診費(fèi)用，屬于（）。A.正常報(bào)銷行為B.欺詐騙保中的“重復(fù)享受待遇”C.系統(tǒng)錯(cuò)誤導(dǎo)致的偶然失誤D.允許范圍內(nèi)的費(fèi)用補(bǔ)充10.醫(yī)?；痫w行檢查的啟動(dòng)方式不包括（）。A.上級部門交辦B.群眾舉報(bào)線索C.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請D.大數(shù)據(jù)篩查異常11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不屬于醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目串換為醫(yī)保支付項(xiàng)目，違反了（）。A.《社會保險(xiǎn)法》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條C.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》D.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》12.DRG/DIP支付方式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心管理目標(biāo)是（）。A.增加住院人次B.控制病例組合指數(shù)（CMI）C.提高醫(yī)療服務(wù)效率，合理控制成本D.擴(kuò)大藥品使用范圍13.醫(yī)保飛檢中，對“虛假住院”的認(rèn)定關(guān)鍵證據(jù)不包括（）。A.患者未實(shí)際入院記錄B.病歷中無查房、護(hù)理記錄C.患者簽署的知情同意書D.檢查檢驗(yàn)報(bào)告與病情不符14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定保管醫(yī)保相關(guān)財(cái)務(wù)票據(jù)，導(dǎo)致無法核實(shí)費(fèi)用真實(shí)性的，醫(yī)保行政部門可（）。A.責(zé)令改正，并處1萬元以下罰款B.暫停醫(yī)保協(xié)議3個(gè)月C.解除醫(yī)保協(xié)議D.要求補(bǔ)繳已支付的醫(yī)?；?5.參保人員偽造診斷證明騙取醫(yī)保門診慢特病待遇的，除追回基金外，還可處（）罰款。A.騙取金額2倍以上5倍以下B.1000元以下C.5000元以上1萬元以下D.不超過1萬元16.醫(yī)保電子憑證的動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼有效期通常為（）。A.30秒B.1分鐘C.5分鐘D.30分鐘17.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用多結(jié)算，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)（）。A.隱瞞不報(bào)，自行調(diào)整賬目B.3個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并退回多收費(fèi)用C.在下月結(jié)算時(shí)扣除多收部分D.無需處理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行核查18.下列屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶氖牵ǎ?。A.美容整形手術(shù)費(fèi)用B.交通事故第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用C.符合“三個(gè)目錄”的住院藥品費(fèi)用D.體檢中心的全身體檢費(fèi)用19.醫(yī)保飛檢中，對“掛床住院”的判定標(biāo)準(zhǔn)是（）。A.患者住院期間未在病房過夜B.住院天數(shù)超過15天C.住院費(fèi)用超過同類病例均值D.患者實(shí)際在院時(shí)間不足總住院時(shí)間的1/320.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議后，（）內(nèi)不得再次申請定點(diǎn)。A.1年B.2年C.3年D.5年二、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高醫(yī)保結(jié)算效率，可將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用混入?yún)⒈Ｈ藛T費(fèi)用中申報(bào)。（）2.參保人員使用他人醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，若經(jīng)本人同意則不構(gòu)成違規(guī)。（）3.DRG支付下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥病例（CMI值高）有利于提高醫(yī)保結(jié)算收益。（）4.醫(yī)保飛檢中，現(xiàn)場檢查結(jié)束后無需向被檢機(jī)構(gòu)反饋初步意見。（）5.定點(diǎn)零售藥店可將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品名稱開具銷售憑證。（）6.參保人員因急診未攜帶醫(yī)保憑證，可先自費(fèi)結(jié)算，后憑相關(guān)材料申請手工報(bào)銷。（）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本，可自行調(diào)整醫(yī)保藥品目錄中的限定支付范圍。（）8.醫(yī)保基金飛行檢查應(yīng)提前7個(gè)工作日向被檢機(jī)構(gòu)發(fā)送檢查通知。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將科室承包給個(gè)人經(jīng)營，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，屬于嚴(yán)重違規(guī)行為。（）10.參保人員重復(fù)領(lǐng)取生育津貼和醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用的，只需退回多領(lǐng)部分，無需罰款。（）三、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“合理使用基金”的具體要求。2.列舉醫(yī)保飛檢中“欺詐騙保”的5種常見行為，并說明其核心特征。3.對比DRG與DIP支付方式的主要區(qū)別（至少3點(diǎn)）。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保電子憑證使用過程中需履行哪些身份核驗(yàn)義務(wù)？5.簡述醫(yī)保基金飛行檢查的主要流程（從啟動(dòng)到結(jié)果處理）。四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：某二級醫(yī)院2023年16月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，呼吸科住院患者中，“慢性阻塞性肺疾病”（DRG組：BB21）病例占比達(dá)科室總住院量的40%，顯著高于同地區(qū)同級別醫(yī)院15%的均值。進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)：部分患者病歷中僅有“咳嗽、咳痰”癥狀描述，無肺功能檢查報(bào)告；出院帶藥記錄顯示，每位患者均開具了3種以上吸入劑（含2種醫(yī)保目錄外藥品，醫(yī)院自行替換為目錄內(nèi)藥品名稱）；住院患者平均在院時(shí)間為8天，但護(hù)理記錄中僅前3天有體溫、血壓監(jiān)測記錄，后5天無任何記錄。問題：（1）分析該醫(yī)院可能存在的醫(yī)保違規(guī)行為及依據(jù)；（2）針對上述違規(guī)行為，醫(yī)保行政部門可采取哪些處理措施？案例2：參保人張某（職工醫(yī)保）2023年3月因“腰椎間盤突出”在A醫(yī)院住院治療，花費(fèi)1.2萬元（醫(yī)保報(bào)銷8000元）。5月，張某持同一住院發(fā)票到B醫(yī)院再次申請醫(yī)保報(bào)銷，聲稱第一次報(bào)銷時(shí)未使用醫(yī)保電子憑證。B醫(yī)院工作人員未核驗(yàn)發(fā)票原件及報(bào)銷記錄，直接為其辦理了二次報(bào)銷，再次支付8000元。問題：（1）張某的行為是否構(gòu)成欺詐騙保？說明理由及法律依據(jù)；（2）B醫(yī)院存在哪些違規(guī)行為？應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.B4.C5.C6.B7.B8.B9.B10.C11.B12.C13.C14.D15.A16.A17.B18.C19.D20.A二、判斷題1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.×三、簡答題1.具體要求包括：①建立健全內(nèi)部管理制度，配備專職醫(yī)保管理人員；②按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、病歷、處方等資料，確保真實(shí)完整；③嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”，合理診療、合理收費(fèi)；④不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥；⑤不得偽造、變造、隱匿、涂改相關(guān)資料；⑥發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告。（依據(jù)：《條例》第十五、十六、十七條）2.常見行為及特征：①虛假住院（患者未實(shí)際入院或在院時(shí)間不足）；②串換藥品（將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品名稱）；③虛記費(fèi)用（多記診療項(xiàng)目數(shù)量或金額）；④偽造病歷（虛構(gòu)檢查、治療記錄）；⑤掛床住院（患者住院期間大部分時(shí)間不在院）。核心特征是通過虛構(gòu)、篡改、隱瞞等手段騙取醫(yī)?；?。3.主要區(qū)別：①分組依據(jù)：DRG按疾病診斷、手術(shù)操作分組，DIP按病種、病組分值；②數(shù)據(jù)來源：DRG依賴歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，DIP依賴區(qū)域內(nèi)全樣本數(shù)據(jù)；③支付方式：DRG按組定額支付，DIP按分值乘以點(diǎn)值支付；④管理重點(diǎn)：DRG側(cè)重病例組合，DIP側(cè)重病種標(biāo)準(zhǔn)化。4.核驗(yàn)義務(wù)包括：①核對參保人醫(yī)保電子憑證與本人身份是否一致；②通過人臉識別、密碼驗(yàn)證等方式確認(rèn)使用人身份；③留存身份核驗(yàn)記錄（如視頻、截圖）至少1年；④發(fā)現(xiàn)冒用、盜用行為應(yīng)拒絕結(jié)算并報(bào)告醫(yī)保部門。5.主要流程：①啟動(dòng)（根據(jù)舉報(bào)、大數(shù)據(jù)篩查等確定檢查對象）；②準(zhǔn)備（組建檢查組，收集被檢機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)）；③現(xiàn)場檢查（調(diào)取病歷、財(cái)務(wù)資料，訪談醫(yī)護(hù)人員，核查系統(tǒng)數(shù)據(jù)）；④初步反饋（向被檢機(jī)構(gòu)說明發(fā)現(xiàn)的問題）；⑤結(jié)果認(rèn)定（集體討論確認(rèn)違規(guī)事實(shí)）；⑥處理（責(zé)令整改、追回基金、行政處罰等）；⑦整改復(fù)查（跟蹤整改落實(shí)情況）。四、案例分析題案例1答案：（1）違規(guī)行為及依據(jù)：①虛構(gòu)病情：部分患者無肺功能檢查報(bào)告，僅憑“咳嗽、咳痰”診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，違反《條例》第三十八條“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”；②串換藥品：將目錄外藥品替換為目錄內(nèi)名稱，屬于《條例》第三十八條“串換藥品”；③掛床住院：護(hù)理記錄后5天無監(jiān)測記錄，患者實(shí)際在院時(shí)間不足，符合“掛床住院”特征，違反《條例》第三十八條“虛記服務(wù)量”。（2）處理措施：①責(zé)令改正，退回騙取的醫(yī)?；穑虎谔庲_取金額2倍以上5倍以下罰款；③暫停醫(yī)保協(xié)議312個(gè)月；④對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處1萬元以上5萬元以下罰款；⑤向社會公開曝光。案例2答案：（1）張某構(gòu)成欺詐騙保。