惡性瘧疾護理查房一、前言惡性瘧疾是由惡性瘧原蟲感染引起的急性寄生蟲病，主要通過雌性按蚊叮咬傳播，在熱帶及亞熱帶地區(qū)高發(fā)。相較于間日瘧、三日瘧等其他類型瘧疾，惡性瘧原蟲具有繁殖速度快、侵襲性強的特點，易侵犯多器官系統(tǒng)，尤其是腦、腎、肺等重要臟器，若救治不及時，病死率可高達15%-20%。護理工作在惡性瘧疾的綜合治療中扮演著“前哨”與“橋梁”的角色——既要通過細致觀察早期識別病情變化，又要通過精準干預阻斷病理進展，更要通過人文關(guān)懷幫助患者建立治療信心。本次護理查房以一例典型惡性瘧疾患者為切入點，系統(tǒng)梳理護理評估、診斷、干預及健康教育的全流程，旨在提升護理團隊對危重癥瘧疾的應對能力，為臨床實踐提供參考。二、病例介紹患者張某，男性，32歲，建筑工人，因“反復高熱伴寒戰(zhàn)5天，意識模糊1天”收入感染科?；颊哂诎l(fā)病前2周曾前往非洲某瘧疾流行區(qū)務工，自述有多次蚊蟲叮咬史。5天前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒，隨后高熱（體溫最高40.5℃），伴頭痛、全身肌肉酸痛，自服“退燒藥”（具體不詳）后體溫可短暫下降，但6-8小時后反復。1天前家屬發(fā)現(xiàn)其反應遲鈍、答非所問，急診就診時測體溫39.8℃，血壓95/60mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分；血常規(guī)示血紅蛋白92g/L（正常130-175g/L），血小板78×10?/L（正常125-350×10?/L）；血涂片鏡檢可見環(huán)狀體惡性瘧原蟲，瘧原蟲密度約12%（超過5%即屬高危）；頭顱CT未見明顯異常；腎功能提示血肌酐185μmol/L（正常59-104μmol/L），乳酸脫氫酶（LDH）680U/L（正常120-250U/L）。入院診斷：惡性瘧疾（腦型瘧待排）、貧血（中度）、血小板減少癥、急性腎損傷（AKI）。患者既往體健，無慢性病史，否認藥物過敏史；家屬訴其發(fā)病后食欲極差，僅少量進食粥水，睡眠因高熱、頭痛受影響；性格開朗，但此次發(fā)病后因病情進展快、意識改變，家屬表現(xiàn)出明顯焦慮。三、護理評估（一）健康史評估流行病學史是惡性瘧疾診斷的重要線索。該患者有明確的流行區(qū)暴露史（非洲瘧疾高發(fā)區(qū)）、蚊蟲叮咬史，符合瘧疾傳播鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合發(fā)病時間（叮咬后2周左右），與惡性瘧原蟲潛伏期（7-14天）高度吻合，為診斷提供了流行病學支持。（二）身體狀況評估生命體征：入院時體溫39.8℃（稽留熱型），心率增快（125次/分）與高熱、貧血導致的代償性心輸出量增加相關(guān)；呼吸急促（28次/分）需警惕代謝性酸中毒或肺損傷；血壓偏低（95/60mmHg）可能與血容量不足、毛細血管滲漏有關(guān)。

癥狀與體征：患者意識模糊（格拉斯哥評分13分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在；皮膚黏膜蒼白（與溶血導致的貧血相關(guān)），未見瘀點瘀斑（但血小板減少需警惕出血風險）；肝脾觸診肋下2cm（瘧原蟲破壞紅細胞、單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生所致）；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；四肢肌張力正常，病理征陰性（暫不支持嚴重腦實質(zhì)損傷）。

實驗室指標：血紅蛋白下降提示溶血性貧血（惡性瘧原蟲侵犯紅細胞并破壞其結(jié)構(gòu)）；血小板減少可能與瘧原蟲直接損傷、免疫性破壞或DIC早期有關(guān)；血肌酐升高提示急性腎損傷（可能因腎血流量減少、血紅蛋白管型堵塞腎小管導致）；LDH升高是紅細胞破壞的敏感指標。（三）心理社會評估患者因突發(fā)高熱、意識改變，對自身病情缺乏認知，存在“疾病不確定感”；家屬因目睹患者從“正常工作”到“意識模糊”的快速變化，表現(xiàn)出明顯的緊張、擔憂，反復詢問“會不會留后遺癥？”“什么時候能好？”。此外，患者作為家庭主要經(jīng)濟支柱，對治療費用、康復后工作能力的擔憂也加劇了心理負擔。四、護理診斷通過系統(tǒng)評估，結(jié)合NANDA護理診斷標準，該患者的主要護理問題如下：

1.體溫過高：與惡性瘧原蟲感染導致的致熱原釋放、紅細胞破壞有關(guān)（依據(jù)：體溫40.5℃，伴寒戰(zhàn)、頭痛）。

2.潛在并發(fā)癥：腦型瘧/腦疝：與瘧原蟲及其代謝產(chǎn)物引起腦毛細血管堵塞、腦水腫有關(guān)（依據(jù)：意識模糊，瘧原蟲密度高）。

3.活動無耐力：與貧血導致的組織缺氧、高熱消耗增加有關(guān)（依據(jù)：血紅蛋白92g/L，患者自述“乏力，走幾步就喘”）。

4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與高熱代謝增加、食欲下降、惡心嘔吐（患者入院前2天有嘔吐1次）有關(guān)（依據(jù)：3天內(nèi)進食量不足平時1/3）。

5.焦慮（患者及家屬）：與病情進展快、缺乏疾病認知、擔心預后有關(guān)（依據(jù)：家屬反復詢問病情，患者躁動時喊“我是不是快死了？”）。

6.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷加重/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：與瘧原蟲感染導致的微血管病變、溶血產(chǎn)物堆積有關(guān)（依據(jù)：血肌酐升高，LDH升高）。五、護理目標與措施（一）體溫過高目標：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復正常范圍（36-37.2℃）。

措施：

-物理降溫：使用冰袋（包裹毛巾）置于腋窩、腹股溝等大血管處，每30分鐘更換位置防凍傷；溫水擦?。?2-34℃），重點擦拭頸部、四肢，每次15-20分鐘；避免酒精擦浴（可能加重皮膚血管擴張導致脫水）。

-藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（避免使用阿司匹林，以防加重出血風險），用藥后30分鐘、1小時監(jiān)測體溫并記錄；若體溫持續(xù)＞39.5℃，可配合冰鹽水（4℃）200ml灌腸（注意動作輕柔，避免損傷腸黏膜）。

-補液支持：鼓勵患者少量多次飲用淡鹽水（50-100ml/次），每日飲水量至少2000ml；若不能口服，遵醫(yī)囑靜脈補液（0.9%氯化鈉+5%葡萄糖），維持尿量＞0.5ml/kg/h（患者體重約65kg，尿量應＞32.5ml/h），避免脫水加重高熱。

-環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，減少蓋被（寒戰(zhàn)期可加蓋薄被，高熱期減少覆蓋），定期通風（每日2次，每次30分鐘）。（二）潛在并發(fā)癥：腦型瘧/腦疝目標：住院期間不發(fā)生腦型瘧或早期識別腦疝征兆，及時干預。

措施：

-意識狀態(tài)監(jiān)測：每小時評估格拉斯哥評分（GCS），重點觀察睜眼反應、語言反應、運動反應；若GCS＜8分（昏迷）或進行性下降，立即通知醫(yī)生。

-顱內(nèi)壓監(jiān)測：觀察有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔不等大（腦疝典型表現(xiàn)）；若患者出現(xiàn)煩躁不安、心率減慢（＜60次/分）、血壓升高（收縮壓＞140mmHg），警惕顱內(nèi)壓增高。

-體位護理：取頭高腳低位（床頭抬高15-30°），促進顱內(nèi)靜脈回流；避免頸部扭曲或受壓（如高枕頭、過緊衣領(lǐng)），防止影響腦血流。

-氧療支持：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），維持血氧飽和度＞95%，防止腦缺氧加重損傷；若出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）或血氧下降，及時調(diào)整氧流量或改用面罩吸氧。（三）活動無耐力目標：住院期間患者能完成床邊坐起、如廁等日?；顒?，無明顯氣促、頭暈。

措施：

-休息與活動指導：急性期（體溫＞38.5℃）以臥床休息為主，協(xié)助翻身（每2小時1次）防壓瘡；體溫穩(wěn)定后，逐步增加活動量（從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走），每次活動時間5-10分鐘，以不感疲勞為度。

-貧血護理：觀察皮膚黏膜蒼白程度，若出現(xiàn)心悸、頭暈加重，立即停止活動并臥床；遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液（血紅蛋白＜70g/L時），輸血過程中密切觀察有無輸血反應（寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難）。

-能量支持：在營養(yǎng)改善的基礎(chǔ)上，指導患者進行呼吸訓練（腹式呼吸、縮唇呼吸），增強心肺儲備；鼓勵家屬陪伴活動，給予心理支持。（四）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）目標：住院7天內(nèi)，患者每日攝入熱量達1500-2000kcal，體重穩(wěn)定或略有增加。

措施：

-飲食指導：急性期（高熱期）予清淡、易消化的流質(zhì)/半流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉、蔬菜粥），少量多餐（6-8餐/日）；退熱后逐步過渡到高蛋白、高鐵飲食（如瘦肉泥、魚肉、紅棗粥），補充造血原料。

-食欲促進：餐前30分鐘協(xié)助漱口，保持口腔清潔（用生理鹽水或氯己定含漱液）；播放輕快音樂，營造舒適用餐環(huán)境；避免過甜、過油膩食物（可能加重惡心）。

-營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄進食種類及量，計算攝入熱量；每周測體重1次（晨起空腹、穿相同衣物）；若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)（如短肽型營養(yǎng)劑口服）或靜脈補充氨基酸、脂肪乳。（五）焦慮（患者及家屬）目標：3天內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解，能配合治療護理。

措施：

-信息溝通：用通俗語言解釋病情（“瘧疾是蚊蟲傳播的寄生蟲病，通過規(guī)范治療可以治愈”），說明當前治療方案（抗瘧藥如青蒿琥酯的作用）及預期進程（“體溫可能2-3天下降，1周左右瘧原蟲會被清除”），減少“未知恐懼”。

-情感支持：主動傾聽患者主訴（如“我頭好疼”“我睡不著”），及時回應需求（如調(diào)整體位、提供鎮(zhèn)痛措施）；家屬溝通時強調(diào)“你們的陪伴對他很重要”，指導家屬用溫和語氣鼓勵患者（如“今天體溫降了，你真棒”）。

-放松訓練：指導患者進行深呼吸訓練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復5-10次），或播放輕音樂（如自然白噪音）幫助緩解緊張；家屬可發(fā)放“瘧疾護理手冊”（含常見問題解答），減少反復詢問帶來的焦慮。（六）潛在并發(fā)癥：急性腎損傷加重/ARDS目標：住院期間血肌酐不繼續(xù)升高（＜265μmol/L），無呼吸困難、低氧血癥。

措施：

-腎功能監(jiān)測：嚴格記錄24小時出入量（入量包括飲食、輸液，出量包括尿、汗、嘔吐物），維持出入量平衡（入量=前1日尿量+500ml）；每日復查血肌酐、尿素氮，觀察尿液顏色（深茶色提示血紅蛋白尿，需警惕腎小管堵塞）。

-ARDS觀察：每4小時聽診雙肺呼吸音，若出現(xiàn)濕啰音、呼吸頻率＞30次/分、血氧飽和度＜92%（吸氧狀態(tài)下），立即通知醫(yī)生；避免大量快速輸液（以防肺水腫），輸液速度控制在40-60滴/分（心功能正常時）。

-用藥護理：使用青蒿琥酯等抗瘧藥時，注意觀察有無過敏反應（皮疹、瘙癢）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），如需聯(lián)用其他藥物，需與醫(yī)生確認。六、并發(fā)癥的觀察及護理惡性瘧疾的并發(fā)癥是導致病情惡化的主要原因，護理人員需掌握其發(fā)生機制及早期表現(xiàn)，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。（一）腦型瘧發(fā)生機制：惡性瘧原蟲感染的紅細胞黏附于腦毛細血管內(nèi)皮，導致微血栓形成、局部缺氧及炎癥反應，引發(fā)腦水腫、腦細胞損傷。

觀察要點：意識障礙（從嗜睡到昏迷）、抽搐（局灶性或全身性）、腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性）、瞳孔異常（不等大、對光反射遲鈍）。

護理措施：立即保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物），予高流量吸氧（4-6L/min）；建立靜脈通道（優(yōu)先選擇上肢大靜脈），遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)）脫水降顱壓；抽搐時用壓舌板包裹紗布置于上下臼齒間（防舌咬傷），勿強行按壓肢體（防骨折）。（二）急性腎損傷（AKI）發(fā)生機制：瘧原蟲破壞紅細胞釋放大量血紅蛋白，形成管型堵塞腎小管；同時，感染導致的低血壓、腎血管收縮進一步減少腎灌注。

觀察要點：尿量減少（＜400ml/24h）、尿液顏色變深（醬油色）、血肌酐進行性升高、高鉀血癥（心電圖T波高尖）。

護理措施：限制鉀攝入（避免香蕉、橘子、菠菜等高鉀食物）；準確記錄尿量（必要時留置導尿），每小時記錄1次；若尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，遵醫(yī)囑予呋塞米20-40mg靜推，觀察利尿效果；高鉀血癥時，準備葡萄糖酸鈣（對抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）等急救藥物。（三）低血糖發(fā)生機制：惡性瘧原蟲快速消耗葡萄糖，同時患者進食減少、肝糖原儲備不足，易發(fā)生低血糖（尤其兒童及孕婦更常見）。

觀察要點：出汗、心悸、手抖、意識模糊（易被誤認為腦型瘧）、血糖＜3.9mmol/L。

護理措施：每4小時監(jiān)測指尖血糖（尤其使用奎寧等抗瘧藥時，其可能刺激胰島素分泌加重低血糖）；若患者出現(xiàn)上述癥狀，立即予50%葡萄糖20-40ml靜推，隨后予10%葡萄糖持續(xù)靜滴；意識清醒者可口服糖水或餅干。（四）ARDS發(fā)生機制：瘧原蟲感染引發(fā)全身炎癥反應（SIRS），導致肺泡毛細血管膜損傷，通透性增加，肺泡內(nèi)滲出增多。

觀察要點：進行性呼吸困難（呼吸頻率＞30次/分）、低氧血癥（吸氧后血氧仍＜90%）、胸部X線示雙肺浸潤影。

護理措施：予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），調(diào)節(jié)參數(shù)（吸氣壓力10-15cmH?O，呼氣壓力4-5cmH?O）；若氧合無改善，配合醫(yī)生行氣管插管機械通氣；嚴格限制液體入量（1500-2000ml/日），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）維持在8-12cmH?O，避免容量過負荷。七、健康教育健康教育是促進患者康復、預防復發(fā)及傳播的重要環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，兼顧患者與家屬。（一）疾病知識教育向患者及家屬解釋瘧疾的傳播途徑（蚊蟲叮咬）、典型癥狀（周期性高熱、寒戰(zhàn)）及治療原則（抗瘧藥需足療程，避免自行停藥）。強調(diào)惡性瘧疾的危險性，但也要說明“早診斷、早治療可完全治愈”，糾正“瘧疾是絕癥”的錯誤認知。（二）用藥指導詳細說明抗瘧藥物（如青蒿琥酯、伯氨喹）的用法、劑量及注意事項：

-青蒿琥酯需靜脈注射（首劑60mg，4小時、24小時、48小時各重復1次），告知可能出現(xiàn)的輕微頭暈、惡心（無需特殊處理），若出現(xiàn)皮疹、呼吸困難立即呼叫護士。

-伯氨喹需在紅細胞內(nèi)瘧原蟲清除后使用（預防復發(fā)），需監(jiān)測葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）水平（缺乏者禁用，以免誘發(fā)溶血）。

-避免同時服用含酒精的食物/藥物（可能加重肝損傷）。（三）預防措施防蚊滅蚊：指導患者出院后使用蚊帳（尤其夜間）、驅(qū)蚊液（含避蚊