鎮(zhèn)靜撤藥護理查房一、前言在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的日常工作中，鎮(zhèn)靜治療是維持患者生命穩(wěn)定的重要手段——它能減輕機械通氣帶來的不適，緩解焦慮與疼痛，避免患者因躁動導(dǎo)致的自拔管、循環(huán)波動等風(fēng)險。但正如硬幣的兩面，長期或大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物也會帶來一系列問題：延長機械通氣時間、增加呼吸機相關(guān)性肺炎風(fēng)險、誘發(fā)譫妄、影響神經(jīng)功能評估……因此，當(dāng)患者病情穩(wěn)定、具備自主呼吸能力時，及時且安全地實施鎮(zhèn)靜撤藥，是促進患者康復(fù)、縮短ICU停留時間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護理作為醫(yī)療團隊的“前哨”，在鎮(zhèn)靜撤藥過程中承擔(dān)著監(jiān)測、評估、干預(yù)的核心職責(zé)。從撤藥前的風(fēng)險預(yù)判，到撤藥中的動態(tài)觀察，再到撤藥后的并發(fā)癥管理，每一個環(huán)節(jié)都需要護理人員具備扎實的專業(yè)知識、敏銳的觀察力和高度的責(zé)任心。本次護理查房以一例長期鎮(zhèn)靜患者的撤藥過程為切入點，通過病例分析、護理評估、措施制定等環(huán)節(jié)，系統(tǒng)梳理鎮(zhèn)靜撤藥的護理要點，旨在為臨床實踐提供參考，同時提升團隊對該類患者的整體照護水平。二、病例介紹本次查房的患者為58歲男性，因“發(fā)熱伴咳嗽、氣促1周，加重2天”收入ICU。入院診斷為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），入院后即予氣管插管機械通氣支持?？紤]患者躁動明顯、人機對抗嚴(yán)重，初始予丙泊酚（起始劑量2mg/kg/h）聯(lián)合右美托咪定（負(fù)荷劑量1μg/kg，維持0.5μg/kg/h）鎮(zhèn)靜，同時予芬太尼（2μg/kg/h）鎮(zhèn)痛。治療第3天，患者氧合改善（氧合指數(shù)從120升至200），但因仍需高PEEP（12cmH?O）支持，鎮(zhèn)靜方案調(diào)整為丙泊酚（1mg/kg/h）聯(lián)合右美托咪定（0.3μg/kg/h）維持。至入院第10天，患者病情進一步穩(wěn)定：體溫正常、炎癥指標(biāo)（CRP15mg/L）下降，氧合指數(shù)300，自主呼吸試驗（SBT）成功（呼吸頻率22次/分，心率95次/分，SpO?98%）。經(jīng)多學(xué)科評估，決定于當(dāng)日啟動鎮(zhèn)靜撤藥計劃。目前患者處于撤藥第3天，丙泊酚已從1mg/kg/h逐步降至0.2mg/kg/h（每12小時遞減20%），右美托咪定維持0.1μg/kg/h；意識狀態(tài)波動于嗜睡至模糊（GCS評分10-12分），偶有煩躁（RASS評分+1），自主呼吸頻率25次/分，心率105次/分，血壓130/85mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。該患者的特殊性在于：鎮(zhèn)靜藥物使用時間較長（10天），且聯(lián)合使用了兩種不同作用機制的藥物（丙泊酚為GABA受體激動劑，右美托咪定為α?受體激動劑），撤藥過程中可能面臨更復(fù)雜的生理反應(yīng)；同時，患者既往有“高血壓病史5年”，長期服用氨氯地平控制，需警惕撤藥后血壓波動風(fēng)險。三、護理評估（一）生理評估意識與神經(jīng)功能：采用GCS評分（睜眼3分、語言3分、運動5分，總分11分）評估，患者能遵囑握手但反應(yīng)遲鈍；觀察有無震顫、肌陣攣（目前未發(fā)現(xiàn)）；通過RASS評分（鎮(zhèn)靜-躁動評分）判斷躁動程度，當(dāng)前為+1分（焦慮/輕度躁動）。

呼吸功能：自主呼吸頻率25次/分（正常12-20次/分），潮氣量450ml（理想體重55kg，目標(biāo)5-8ml/kg），呼吸淺快提示可能存在呼吸肌疲勞或不適；經(jīng)皮氧飽和度98%（FiO?35%），二氧化碳分壓42mmHg（正常35-45mmHg），暫未出現(xiàn)通氣不足。

循環(huán)功能：心率105次/分（基礎(chǔ)心率70次/分），血壓130/85mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg），均較基礎(chǔ)值偏高，需警惕撤藥后交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的循環(huán)波動。

藥物代謝相關(guān)指標(biāo)：肝功能（ALT45U/L，AST50U/L）輕度異常（正常<40U/L），可能影響丙泊酚代謝（其代謝依賴肝臟葡萄糖醛酸化）；腎功能（血肌酐110μmol/L，正常<106μmol/L）輕度受損，右美托咪定主要經(jīng)腎臟排泄，需關(guān)注藥物蓄積風(fēng)險。（二）心理與行為評估患者清醒時眼神焦慮，對氣管插管存在抗拒（試圖抬手拔管），能通過書寫板表達“難受”“想睡覺”；夜間睡眠片段化（每2小時覺醒1次），可能與撤藥過程中藥物濃度波動導(dǎo)致的睡眠周期紊亂有關(guān)。（三）社會支持評估患者配偶全程陪護，文化程度初中，對“鎮(zhèn)靜撤藥”概念模糊，認(rèn)為“多用點藥讓患者安靜更好”；曾因患者躁動要求醫(yī)護“加鎮(zhèn)靜藥”，需加強家屬教育以獲得配合。四、護理診斷有躁動/譫妄的危險與鎮(zhèn)靜藥物減量后中樞神經(jīng)興奮性反跳有關(guān)：依據(jù)為患者當(dāng)前RASS評分+1，存在焦慮表現(xiàn)，且長期使用鎮(zhèn)靜藥物易導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)（如GABA、去甲腎上腺素）平衡失調(diào)。

氣體交換受損與撤藥后呼吸肌疲勞、躁動導(dǎo)致耗氧增加有關(guān)：依據(jù)為自主呼吸頻率增快（25次/分），需警惕呼吸做功增加誘發(fā)低氧或高碳酸血癥。

潛在并發(fā)癥：撤藥綜合征（如震顫、出汗、惡心、癲癇）與藥物突然減量或停用后受體敏感性改變有關(guān)：依據(jù)為丙泊酚使用超過72小時，右美托咪定使用10天，符合撤藥綜合征高危因素（藥物使用≥5天）。

睡眠形態(tài)紊亂與藥物濃度波動、ICU環(huán)境刺激（噪音、燈光）有關(guān)：依據(jù)為患者夜間覺醒頻繁，自述“睡不踏實”。

知識缺乏（家屬）缺乏鎮(zhèn)靜撤藥的必要性及配合要點相關(guān)知識：依據(jù)為家屬曾要求增加鎮(zhèn)靜藥物，對撤藥風(fēng)險認(rèn)知不足。五、護理目標(biāo)與措施（一）護理目標(biāo)患者撤藥過程中RASS評分維持在-1至+1分，無中重度躁動（RASS≥+2）或譫妄（CAM-ICU陽性）。

自主呼吸頻率≤24次/分，氧合指數(shù)≥300，二氧化碳分壓維持35-45mmHg。

無撤藥綜合征表現(xiàn)（如震顫、出汗>2次/日、惡心嘔吐、癲癇）。

夜間連續(xù)睡眠時長≥4小時，覺醒次數(shù)≤2次/夜。

家屬能復(fù)述鎮(zhèn)靜撤藥的目的及配合要點，主動參與患者照護。（二）護理措施1.撤藥前準(zhǔn)備（第0天）多學(xué)科協(xié)作評估：聯(lián)合醫(yī)生、藥師確認(rèn)撤藥指征（SBT成功、血流動力學(xué)穩(wěn)定、無活動性出血）；藥師參與制定個體化減量方案（丙泊酚每12小時減20%，右美托咪定每24小時減0.1μg/kg/h），避免“斷崖式”停藥。

環(huán)境調(diào)整：將患者安置于離護士站較近的單間，降低環(huán)境噪音（關(guān)閉不必要的儀器報警音，說話聲≤50分貝）；夜間調(diào)暗燈光（照度≤20勒克斯），模擬晝夜節(jié)律。

家屬教育：用通俗語言解釋撤藥目的（“讓您愛人慢慢恢復(fù)自主呼吸，早點拔管”），說明躁動是撤藥的正常反應(yīng)（“就像人從睡夢中慢慢醒來，可能會有點煩躁”），示范如何通過握手、輕聲安慰緩解患者焦慮。2.撤藥中監(jiān)測（第1-3天）生命體征與意識監(jiān)測：每小時記錄血壓、心率、呼吸頻率、SpO?；每2小時評估GCS評分、RASS評分及CAM-ICU（意識模糊評估法），重點觀察有無定向力障礙（如分不清時間、地點）、幻覺（自述“看到不存在的人”）。若RASS≥+2，先嘗試非藥物干預(yù)（調(diào)整體位、播放輕音樂、家屬陪伴），無效時再遵醫(yī)囑小劑量追加右美托咪定（0.05μg/kg/h），避免再次大劑量使用鎮(zhèn)靜藥。

呼吸支持管理：設(shè)置呼吸機為PSV模式（壓力支持10cmH?O，PEEP8cmH?O），根據(jù)呼吸頻率調(diào)整支持力度（若頻率>30次/分，增加壓力支持至12cmH?O）；指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練（手放腹部，跟隨護士口令“吸氣鼓肚子，呼氣縮嘴唇”），每2小時練習(xí)5分鐘，降低呼吸做功。

循環(huán)功能維護：觀察心率、血壓與基礎(chǔ)值的差值（當(dāng)前心率較基礎(chǔ)快35次/分，血壓高10/10mmHg），若心率>120次/分或血壓>140/90mmHg持續(xù)30分鐘，遵醫(yī)囑予艾司洛爾（50μg/kg/min）靜脈泵入，避免交感神經(jīng)過度興奮。

非藥物鎮(zhèn)靜干預(yù)：每日上午10點、下午3點進行“清醒時間”活動——協(xié)助患者半臥位（30°），播放其喜愛的戲曲（家屬提供），用濕棉簽濕潤口唇，指導(dǎo)用書寫板表達需求（如“口渴”“后背癢”）；夜間睡前30分鐘予溫水擦浴，按摩雙側(cè)太陽穴、合谷穴，促進放松。3.撤藥后鞏固（第4天及以后）藥物完全停用后的觀察：若丙泊酚減至0、右美托咪定減至0.05μg/kg/h后，患者RASS評分穩(wěn)定在0分（安靜合作），GCS評分≥13分（正常15分），則停用所有鎮(zhèn)靜藥物，繼續(xù)監(jiān)測24小時。重點觀察有無震顫（讓患者雙手平舉，觀察是否抖動）、出汗（觸摸額頭、背部是否潮濕）、惡心（詢問“有沒有想吐的感覺”），每4小時記錄1次。

睡眠質(zhì)量改善：制定“睡眠-覺醒”時間表，白天盡量保持清醒（上午8點-12點、下午2點-6點不拉窗簾），夜間10點-次日6點保持環(huán)境安靜；若患者夜間覺醒，避免立即開燈或交談，輕拍背部或握住其手，幫助重新入睡。

早期康復(fù)介入：聯(lián)系康復(fù)治療師，在撤藥后24小時內(nèi)開始被動關(guān)節(jié)活動（肩、肘、膝關(guān)節(jié)各方向活動10次/關(guān)節(jié)），每日2次；待患者能坐穩(wěn)后，進行坐床沿訓(xùn)練（每次5分鐘，每日2次），預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）譫妄表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)定向力障礙（如問“這是哪里”答“家里”）、思維紊亂（說話邏輯不清）、幻覺（說“墻上有蟲子”），RASS評分≥+3（重度躁動）或-3（過度鎮(zhèn)靜）。

護理：立即評估生命體征（重點關(guān)注血氧、血壓），排除低氧、低血糖等可逆因素；將患者轉(zhuǎn)移至安靜環(huán)境，家屬陪伴（呼喚其姓名，提醒“這是醫(yī)院，我是你愛人”）；若持續(xù)30分鐘無改善，遵醫(yī)囑予小劑量氟哌啶醇（0.5mg靜脈注射），并通知醫(yī)生調(diào)整撤藥速度（暫停減量或小幅加量）。（二）呼吸抑制表現(xiàn)：自主呼吸頻率<10次/分，潮氣量<3ml/kg（該患者<165ml），SpO?<90%，二氧化碳分壓>50mmHg。

護理：立即提高FiO?至40%，手控呼吸囊輔助通氣（10次/分）；檢查氣管插管位置（聽診雙肺呼吸音是否對稱），排除脫管；若3分鐘內(nèi)無改善，恢復(fù)丙泊酚0.2mg/kg/h維持，并通知醫(yī)生。（三）循環(huán)波動表現(xiàn)：心率>130次/分或<50次/分，血壓>160/100mmHg或<90/60mmHg，伴面色蒼白或潮紅、出冷汗。

護理：若為高血壓伴心率快，遵醫(yī)囑調(diào)整艾司洛爾劑量（增加至100μg/kg/min）；若為低血壓，快速補液（生理鹽水250ml靜脈滴注），必要時予去甲腎上腺素（0.05μg/kg/min）；同時安撫患者（“您的心跳有點快，我們正在幫您調(diào)整，別緊張”），避免因焦慮加重循環(huán)波動。（四）撤藥綜合征（以丙泊酚為例）表現(xiàn)：通常在完全停藥后12-24小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為震顫（雙手細(xì)顫，持物不穩(wěn)）、出汗（夜間明顯，需更換睡衣）、惡心嘔吐（非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物）、偶有肌陣攣（肢體不自主抽動）。

護理：震顫明顯時用軟枕固定雙手，避免碰撞；出汗后及時擦干皮膚，更換干燥床單位；惡心時頭偏向一側(cè)，予生姜片含服（若患者無禁忌）；肌陣攣時保護肢體（使用約束帶但避免過緊），記錄發(fā)作頻率和持續(xù)時間，若每小時發(fā)作>3次，通知醫(yī)生考慮短期使用氯硝西泮（0.5mg口服）。七、健康教育（一）對患者（清醒后）撤藥過程解釋：“您現(xiàn)在正在慢慢減少鎮(zhèn)靜藥，就像從深睡中逐漸醒來，可能會覺得有點煩躁或睡不著，這是正常的，我們會一直陪著您。”

配合要點：“如果覺得難受，可以用手勢或?qū)懽职甯嬖V我們（示范手勢：握拳表示疼，攤手表示渴），不要自己拔管，管子拔掉會很危險。”

呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：“呼吸的時候盡量慢一點，像這樣（護士示范深慢呼吸），慢慢來，我們一起練習(xí)。”（二）對家屬撤藥必要性：“用鎮(zhèn)靜藥是為了讓他在病情重的時候安靜，但現(xiàn)在他情況好轉(zhuǎn)了，需要慢慢減少藥物，才能恢復(fù)自主呼吸，早點拔管。如果一直用很多藥，反而可能延長他插管的時間。”

觀察重點：“注意看他的表情，如果皺眉頭、眼神發(fā)慌，可能是不舒服；如果他一直揮手、想抓管子，我們一起輕輕握住他的手，跟他說‘別怕，我們在這兒’?！?/p>

日常照護：“白天可以多跟他說說話，講講家里的事（比如‘孫子今天吃了一碗飯’），幫助他恢復(fù)意識；晚上盡量少說話，讓他好好睡覺?！卑恕⒖偨Y(jié)本次護理查房圍繞鎮(zhèn)靜撤藥的全流程展開，從病例特點分析到護理評估，從診斷制定到措施落實，再到并發(fā)癥預(yù)防與健康教育，系統(tǒng)梳理了各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵要點。通過查房我們深刻認(rèn)識到：鎮(zhèn)靜撤藥絕非“簡單停藥”，而是需要基于患者病情、藥物代謝特點、個體反應(yīng)的動態(tài)調(diào)整過程；護理人員作為撤藥過程的“守護者”，既要具備敏銳的觀察能力（及時發(fā)現(xiàn)譫妄、呼吸抑制等早期跡象），又要掌握非藥物干預(yù)技巧（環(huán)境調(diào)整、心理支持），更要注重與醫(yī)生、藥師、家屬的協(xié)作，形成照護合力?；仡櫾摶颊叩某匪庍^程，目前已停用丙泊酚36小時，右美托咪