辨識(shí)單位辨識(shí)日期：年月日

設(shè)備位置辨識(shí)人/手機(jī)

設(shè)備類別設(shè)備品種設(shè)備型號(hào)

《使用登記證》編號(hào)分項(xiàng)評(píng)估分值人員：管理：設(shè)備：環(huán)境：評(píng)估總分值

辨識(shí)分值評(píng)估總分值×1.1（種類系數(shù)）=風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別

人員風(fēng)險(xiǎn)因素（100分）

權(quán)重：10%

風(fēng)險(xiǎn)得分

序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)得分備注

指標(biāo)小計(jì)

*1.在崗應(yīng)持證人員未持證（50分）

人員安全管理人員，大型游樂(lè)設(shè)施操作、修

累加不超

1持證情況理人員，水上游樂(lè)設(shè)施操作、修理人員2.作業(yè)證不在有效期限內(nèi)（20分）

過(guò)50分

（50分）應(yīng)持證，證書應(yīng)在有效期內(nèi)

*3.作業(yè)內(nèi)容與作業(yè)人員證書項(xiàng)目不符（50分）

人員安全

1.未按制度開展安全培訓(xùn)（20分）累加不超

2培訓(xùn)情況應(yīng)按規(guī)定定期開展安全培訓(xùn)

過(guò)20分

（20分）2.培訓(xùn)未覆蓋相關(guān)人員（10分）

人員使用大型游樂(lè)設(shè)施總量大于10臺(tái)（含10臺(tái)）的，未逐

應(yīng)按規(guī)定配置安全責(zé)任人累加不超

3配置情況臺(tái)落實(shí)安全責(zé)任人（30分）

過(guò)30分

（30分）應(yīng)按規(guī)定配置安全管理人員未配備專職安全管理員（30分）

人員風(fēng)險(xiǎn)因素得分合計(jì)：人員風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估分值（得分合計(jì)×權(quán)重10%）：人員因素風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：

第1頁(yè)，共6頁(yè)

管理風(fēng)險(xiǎn)因素（100分）

權(quán)重：10%

風(fēng)險(xiǎn)得分

序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)得分備注

指標(biāo)小計(jì)

安全

使用特種設(shè)備總數(shù)大于10臺(tái)（含10臺(tái)）時(shí)未設(shè)置安全

1管理機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)

管理機(jī)構(gòu)（10分）

（10分）

未編制以安全生產(chǎn)責(zé)任制為主要內(nèi)容的安全管理制度

（20分）

安全管理制度不完善，未按規(guī)定建立（1)特種設(shè)備安

全管理機(jī)構(gòu)（需要設(shè)置時(shí)）和相關(guān)人員崗位職責(zé)；

安全

應(yīng)建立以安全生產(chǎn)責(zé)任制為主要內(nèi)容的（2）特種設(shè)備經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)、定期自行檢查和有關(guān)累加不超

2管理制度

安全管理制度記錄制度；（3）特種設(shè)備使用登記、定期檢驗(yàn)管理制過(guò)20分

（20分）

度；（4）特種設(shè)備隱患排查治理制度；（5）特種設(shè)

備安全管理人員與作業(yè)人員管理和培訓(xùn)制度；（6）特

種設(shè)備采購(gòu)、安裝、改造、修理、報(bào)廢等管理制度；

（7）特種設(shè)備應(yīng)急救援管理制度；（8）特種設(shè)備事

故報(bào)告和處理制度（缺一項(xiàng)加5分）

1.未在投入使用前或者投入使用后30日內(nèi)，向特種設(shè)

設(shè)備備所在地的直轄市或者縣或者設(shè)區(qū)的市的特種設(shè)備安

累加不超

3使用登記應(yīng)按規(guī)定辦理使用登記全監(jiān)督管理部門申請(qǐng)辦理使用登記（10分）

過(guò)10分

（10分）

2.未將《特種設(shè)備使用登記標(biāo)志》懸掛或固定在乘客

入口處或者售票處等易于乘客看見的部位（5分）

1.未按臺(tái)（套）建立安全技術(shù)檔案（10分）

安全

2.檔案文件內(nèi)容和保存期限不滿足相關(guān)規(guī)定（6分）累加不超

4技術(shù)檔案應(yīng)按規(guī)定逐臺(tái)建立安全技術(shù)檔案

過(guò)10分

（10分）3.未按規(guī)定在設(shè)備使用地保存相關(guān)安全技術(shù)檔案原件

或復(fù)印件（4分）

第2頁(yè)，共6頁(yè)

風(fēng)險(xiǎn)得分

序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)得分備注

指標(biāo)小計(jì)

未按各種不同的游樂(lè)設(shè)施，分別制定操作規(guī)程（10

操作規(guī)程應(yīng)按各種不同的游樂(lè)設(shè)施，分別制定操分）累加不超

5

（10分）作規(guī)程并張貼上墻過(guò)10分

操作規(guī)程未懸掛或張貼在顯著位置（6分）

1.未建立日檢、周檢、月檢、年檢及日常運(yùn)行、使用

狀況記錄（8分）

2.未建立巡檢記錄（8分）

3.未建立節(jié)假日與旺季檢查記錄（8分）

4.未建立設(shè)備及安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控

相關(guān)記錄應(yīng)建立日常運(yùn)行、維修保養(yǎng)、常規(guī)檢查累加不超

6裝置、有關(guān)附屬儀器、儀表的維護(hù)保養(yǎng)記錄（8分）

（25分）、事故等記錄過(guò)25分

5.未建立設(shè)備維修資料及記錄（8分）

6.未建立設(shè)備運(yùn)行故障記錄（8分）

7.未建立事故記錄（已發(fā)生了事故的）（8分）

8.未建立人員培訓(xùn)記錄（8分）

應(yīng)急預(yù)案應(yīng)建立應(yīng)急預(yù)案未建立特種設(shè)備事故應(yīng)急專項(xiàng)預(yù)案（10分）

累加不超

7及演練未按規(guī)定定期開展應(yīng)急救援預(yù)案培演練并保存應(yīng)急救

應(yīng)按要求定期開展演練過(guò)10分

（10分）援預(yù)案演練記錄（含文字、圖片、視頻等）（6分）

1.未定期開展安全隱患排查（5分）

隱患排查累加不超

8應(yīng)自主開展安全隱患排查治理

（5分）過(guò)5分

2.未及時(shí)消除安全隱患（5分）

管理風(fēng)險(xiǎn)因素得分合計(jì)：管理風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估分值（得分合計(jì)×權(quán)重10%）：管理因素風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：

第3頁(yè)，共6頁(yè)

設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)因素（100分）

權(quán)重：50%

風(fēng)險(xiǎn)得分

序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)得分備注

指標(biāo)小計(jì)

*1.大型游樂(lè)設(shè)施制造、安裝、改造、修理單位無(wú)許可

資質(zhì)（5分）

大型游樂(lè)設(shè)施應(yīng)由具有資質(zhì)的生產(chǎn)單位

設(shè)備來(lái)源累加不超

9生產(chǎn)，應(yīng)具有產(chǎn)品質(zhì)量證明；安裝、改2.無(wú)產(chǎn)品質(zhì)量證明（5分）

（5分）過(guò)5分

造、重大修理應(yīng)具有監(jiān)督檢驗(yàn)證書3.無(wú)安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)證書（5分）

*4.使用國(guó)家明令淘汰和已經(jīng)報(bào)廢的特種設(shè)備（5分）

設(shè)備1.未達(dá)到設(shè)計(jì)使用年限（5分）

10使用年限使用年限

（10分）2.達(dá)到或超過(guò)設(shè)計(jì)使用年限，仍繼續(xù)使用（10分）

1.A類設(shè)備（15分）

設(shè)備級(jí)別

11設(shè)備分類狀況2.B類設(shè)備（10分）

（15分）

3.C類設(shè)備（5分）

1.額定載客量≤10人（3分）

2.10人＜額定載客量≤20人（5分）

額定載客量

3.20人＜額定載客量≤30人（8分）

4.額定載客量＞30人（10分）

設(shè)備參數(shù)1.圓周速度V＜5m/s（5分）

12

（30分）圓周速度V（旋轉(zhuǎn)類游樂(lè)設(shè)施）2.5m/s≤圓周速度V＜10m/s（8分）

3.圓周速度V≥10m/s（10分）

1.10km/h≤運(yùn)行速度V＜20km/h（5分）

運(yùn)行速度V（在軌道和地面運(yùn)行的游樂(lè)設(shè)

2.20km/h≤運(yùn)行速度V＜40km/h（8分）

施）

3.運(yùn)行速度V≥40km/h（10分）

第4頁(yè)，共6頁(yè)

風(fēng)險(xiǎn)得分

序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)得分備注

指標(biāo)小計(jì)

1.5m以下（4分）

設(shè)備參數(shù)2.5m≤最高離地高度h＜15m（6分）

12設(shè)備最高離地高度h

（30分）3.15m≤最高離地高度h＜20m（8分）

4.最高離地高度h≥20m（10分）

*各類型設(shè)備的安全帶、安全壓杠、安全門及鎖緊裝置

安全

安全保護(hù)裝置應(yīng)齊全、有效、制動(dòng)裝置、止逆裝置、運(yùn)動(dòng)限制裝置、超速限制裝累加不超

13保護(hù)裝置

置、緩沖裝置等裝置不全（缺一項(xiàng)7分）過(guò)15分

（15分）

傳感器報(bào)警器應(yīng)正常有效工作未配備或傳感報(bào)警系統(tǒng)失效（5分）

*1.未按時(shí)定期檢驗(yàn)（10分）

定期檢驗(yàn)

檢驗(yàn)情況*2.定期檢驗(yàn)不合格仍繼續(xù)使用（10分）累加不超

14

（10分）*1.重大修理、改造后未經(jīng)監(jiān)督檢驗(yàn)（10分）過(guò)10分

監(jiān)督檢驗(yàn)

*2.監(jiān)督檢驗(yàn)不合格仍繼續(xù)使用（10分）

設(shè)備停用1年以上的，未采取有效的保護(hù)措施，未設(shè)置

設(shè)備停用應(yīng)設(shè)置停用標(biāo)志

停用情況停用標(biāo)志（5分）累加不超

15

（5分）設(shè)備停用1年以上的，重新啟用時(shí)，未組織自行檢查過(guò)5分

設(shè)備停用后啟用應(yīng)組織自行檢查

（5分）

事故情況曾發(fā)生擠壓、困人、高處墜落、觸電、火災(zāi)等事故（5

16曾發(fā)生相關(guān)事故

（5分）分）

維保情況

17應(yīng)按時(shí)按規(guī)定定期維保未按時(shí)定期開展維保，并具有相關(guān)記錄（5分）

（5分）

設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)因素得分合計(jì)：設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估分值（得分合計(jì)×權(quán)重50%）：設(shè)備因素風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：

第5頁(yè)，共6頁(yè)

環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素（100分）

權(quán)重：30%

風(fēng)險(xiǎn)得