產(chǎn)科住院病歷模板一、一般項(xiàng)目患者姓名：[具體姓名]性別：女年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是，需注明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠二、主訴[孕周]妊娠，[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]，如“39周妊娠，腹痛伴陰道見(jiàn)紅2小時(shí)”。三、現(xiàn)病史本次妊娠經(jīng)過(guò)：患者平素月經(jīng)[規(guī)律/不規(guī)律]，末次月經(jīng)（LMP）：[具體日期]，預(yù)產(chǎn)期（EDC）：[具體日期]。停經(jīng)[X]周出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，程度[輕/中/重]，持續(xù)[X]周自行緩解。停經(jīng)[X]周自覺(jué)胎動(dòng)至今，胎動(dòng)情況[正常/異常，若異常需描述具體情況，如胎動(dòng)減少或頻繁等]。孕期定期產(chǎn)檢[X]次，產(chǎn)檢過(guò)程中[有無(wú)異常情況，如有需詳細(xì)描述，如血壓異常、血糖異常、B超提示胎兒發(fā)育異常等]。此次發(fā)病情況：[按照時(shí)間順序詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的起始情況、發(fā)展過(guò)程、變化情況等]。如患者于入院前[X]小時(shí)，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，疼痛呈陣發(fā)性，間隔時(shí)間[X]分鐘，持續(xù)時(shí)間[X]秒，疼痛程度[輕/中/重]，伴陰道少量見(jiàn)紅，色[具體顏色]，無(wú)陰道流液，無(wú)頭暈、眼花、心慌等不適，遂來(lái)我院就診，門診以“[診斷名稱]”收入院。診療經(jīng)過(guò)：在門診進(jìn)行了相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、B超等，結(jié)果[描述檢查結(jié)果]，給予了[具體處理措施，如吸氧、胎心監(jiān)護(hù)等]，癥狀[有無(wú)改善，若有需描述改善情況]。四、既往史既往身體健康狀況：[良好/一般/較差]。是否患過(guò)下列疾病：1.傳染病史：如肝炎、結(jié)核等，[有/無(wú)]，若有需描述患病時(shí)間、治療情況及轉(zhuǎn)歸。2.心血管系統(tǒng)疾?。喝绺哐獕?、冠心病等，[有/無(wú)]，若有需描述患病時(shí)間、血壓控制情況、用藥情況等。3.呼吸系統(tǒng)疾?。喝绶窝住⑾?，[有/無(wú)]，若有需描述發(fā)作情況、治療情況等。4.消化系統(tǒng)疾?。喝缥秆?、胃潰瘍等，[有/無(wú)]，若有需描述癥狀表現(xiàn)、治療情況等。5.泌尿系統(tǒng)疾?。喝缒I炎、尿路感染等，[有/無(wú)]，若有需描述患病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)、治療情況等。6.血液系統(tǒng)疾?。喝缲氀籽〉?，[有/無(wú)]，若有需描述貧血類型、程度、治療情況等。7.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。喝缣悄虿　⒓谞钕偌膊〉?，[有/無(wú)]，若有需描述血糖或甲狀腺功能控制情況、用藥情況等。8.其他疾?。篬詳細(xì)描述其他疾病情況]。手術(shù)、外傷史：[有/無(wú)]，若有需描述手術(shù)或外傷時(shí)間、原因、手術(shù)名稱、術(shù)后恢復(fù)情況等。輸血史：[有/無(wú)]，若有需描述輸血時(shí)間、原因、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。過(guò)敏史：[有/無(wú)]，若有需描述過(guò)敏原（如藥物、食物等）及過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)。預(yù)防接種史：[按計(jì)劃接種/未接種/具體接種情況]。五、個(gè)人史生活習(xí)慣：1.居住環(huán)境：[良好/一般/較差]，有無(wú)接觸有害物質(zhì)（如化學(xué)物質(zhì)、放射線等）。2.飲食情況：[規(guī)律/不規(guī)律]，飲食結(jié)構(gòu)[合理/不合理，若不合理需描述具體情況，如偏食、挑食等]。3.睡眠情況：[良好/一般/較差]，有無(wú)失眠等情況。4.運(yùn)動(dòng)情況：[有/無(wú)]規(guī)律運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式及頻率[具體描述]。吸煙史：[有/無(wú)]，若有需描述吸煙時(shí)間、每日吸煙量、戒煙情況等。飲酒史：[有/無(wú)]，若有需描述飲酒時(shí)間、飲酒量、酒的種類等。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，經(jīng)量[多/中/少]，經(jīng)色[具體顏色]，有無(wú)血塊，有無(wú)痛經(jīng)（[有/無(wú)]，若有需描述痛經(jīng)程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等），末次月經(jīng)日期[具體日期]?；橐鍪罚篬結(jié)婚次數(shù)]，結(jié)婚年齡[X]歲，配偶健康狀況[良好/患病，若患病需描述疾病情況]。六、家族史家族中有無(wú)遺傳性疾病，如血友病、地中海貧血等，[有/無(wú)]，若有需描述患病親屬關(guān)系、患病情況、治療情況等。家族中有無(wú)傳染病史，如肝炎、結(jié)核等，[有/無(wú)]，若有需描述患病親屬關(guān)系、患病情況、治療情況等。家族中其他重大疾病史，[詳細(xì)描述]。七、體格檢查（一）生命體征體溫（T）：[X]℃脈搏（P）：[X]次/分呼吸（R）：[X]次/分血壓（BP）：[X]/[X]mmHg（二）一般情況發(fā)育[正常/異常]，營(yíng)養(yǎng)[良好/中等/不良]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[好/一般/差]，面容[安靜/痛苦等]，自動(dòng)[體位/被動(dòng)體位/強(qiáng)迫體位]，查體[合作/不合作]。（三）全身檢查1.頭顱五官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)[濃密/稀疏]，分布[均勻/不均勻]。眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射[靈敏/遲鈍]。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。口唇[紅潤(rùn)/蒼白等]，口腔黏膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大。2.頸部：頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。3.胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)[對(duì)稱/不對(duì)稱]，觸覺(jué)語(yǔ)顫[正常/增強(qiáng)/減弱]，叩診呈清音，雙肺呼吸音[清/粗]，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第[X]肋間左鎖骨中線內(nèi)[X]cm，無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部：膨隆，呈妊娠腹型，腹壁無(wú)靜脈曲張，無(wú)手術(shù)瘢痕，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，約[X]次/分。5.脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。6.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）產(chǎn)科檢查1.腹部檢查視診：腹部膨隆，妊娠紋[有/無(wú)]，有無(wú)手術(shù)瘢痕等。觸診：子宮底高度[測(cè)量數(shù)值]cm，腹圍[測(cè)量數(shù)值]cm，胎位[具體胎位，如枕左前（LOA）等]，先露[銜接情況，如已銜接/未銜接]，胎先露部位[頭/臀等]，子宮張力[正常/增高/降低]，有無(wú)宮縮（[有/無(wú)]，若有需描述宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等）。聽(tīng)診：胎心音[清晰/不清晰]，胎心位置[具體描述]，胎心率[X]次/分。2.骨盆測(cè)量外測(cè)量：髂棘間徑[測(cè)量數(shù)值]cm，髂嵴間徑[測(cè)量數(shù)值]cm，骶恥外徑[測(cè)量數(shù)值]cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑[測(cè)量數(shù)值]cm。內(nèi)測(cè)量（必要時(shí)）：對(duì)角徑[測(cè)量數(shù)值]cm，坐骨棘間徑[測(cè)量數(shù)值]cm等。3.陰道檢查（必要時(shí)）外陰：發(fā)育[正常/異常]，有無(wú)靜脈曲張、潰瘍等。陰道：通暢，黏膜[光滑/粗糙]，有無(wú)觸痛，分泌物[量、顏色、性質(zhì)詳細(xì)描述]。宮頸：宮頸管[消失/未消失]，消失程度[具體百分比]，宮口擴(kuò)張[測(cè)量數(shù)值]cm，宮頸軟硬度[軟/中/硬]，位置[前/中/后]，先露位置（坐骨棘水平上/下[X]cm）。4.肛診（必要時(shí)）了解宮頸情況、先露高低等，描述同陰道檢查相關(guān)內(nèi)容。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）[X]g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）[X]×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血小板計(jì)數(shù)（PLT）[X]×10?/L等。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）[X]秒，纖維蛋白原（FIB）[X]g/L等。3.血型：ABO血型[具體血型]，Rh血型[陽(yáng)性/陰性]。4.肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）[X]U/L，總膽紅素（TBIL）[X]μmol/L等。5.腎功能：尿素氮（BUN）[X]mmol/L，肌酐（Cr）[X]μmol/L等。6.血糖：空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小時(shí)血糖[X]mmol/L等。7.傳染病篩查：乙肝表面抗原（HBsAg）[陽(yáng)性/陰性]，丙肝抗體（抗HCV）[陽(yáng)性/陰性]，梅毒螺旋體抗體（TPAb）[陽(yáng)性/陰性]，人類免疫缺陷病毒抗體（HIVAb）[陽(yáng)性/陰性]等。8.尿常規(guī)：尿蛋白[+/]，尿糖[+/]，尿潛血[+/]等，鏡檢有無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞等。（二）影像學(xué)檢查1.B超檢查：胎兒雙頂徑（BPD）[X]cm，頭圍（HC）[X]cm，腹圍（AC）[X]cm，股骨長(zhǎng)（FL）[X]cm，羊水指數(shù)（AFI）[X]cm，胎盤位置（[前壁/后壁/側(cè)壁等]），胎盤成熟度（[Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)/Ⅲ級(jí)等]），有無(wú)臍帶繞頸（[有/無(wú)]，若有需描述繞頸周數(shù)等）。2.其他影像學(xué)檢查（必要時(shí)）：如X線、CT等檢查結(jié)果描述。（三）其他檢查胎心監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)時(shí)間[具體時(shí)長(zhǎng)]，基線胎心率[X]次/分，基線變異[正常/異常，若異常需描述具體情況，如變異減少等]，有無(wú)加速、減速（[有/無(wú)]，若有需描述加速或減速類型、持續(xù)時(shí)間等）。九、初步診斷1.妊娠診斷：[孕周]妊娠，[胎位]，[胎兒情況，如活胎等]。2.產(chǎn)科并發(fā)癥診斷（如有）：如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，需詳細(xì)描述疾病類型及程度。3.其他系統(tǒng)疾病診斷（如有）：如合并心臟病、貧血等，需詳細(xì)描述疾病情況。十、診斷依據(jù)（一）妊娠診斷依據(jù)1.患者有停經(jīng)史，末次月經(jīng)日期明確，結(jié)合子宮增大、胎動(dòng)等臨床表現(xiàn)。2.B超檢查提示胎兒雙頂徑、頭圍等數(shù)值符合相應(yīng)孕周。（二）產(chǎn)科并發(fā)癥診斷依據(jù)以妊娠期高血壓疾病為例：1.患者血壓升高，收縮壓[X]mmHg，舒張壓[X]mmHg，達(dá)到妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.可伴有蛋白尿、水腫等臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持診斷。（三）其他系統(tǒng)疾病診斷依據(jù)以貧血為例：1.患者血常規(guī)檢查提示血紅蛋白低于正常范圍，為[具體數(shù)值]g/L。2.結(jié)合患者面色蒼白、乏力等臨床表現(xiàn)。十一、鑒別診斷（一）與其他孕周妊娠鑒別通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)末次月經(jīng)日期、早期超聲檢查結(jié)果等，對(duì)比胎兒大小、發(fā)育情況，以明確孕周。如與孕周相近的妊娠相鑒別，需進(jìn)一步分析胎動(dòng)開始時(shí)間、宮底高度等情況。（二）與其他產(chǎn)科并發(fā)癥鑒別以妊娠期高血壓疾病與慢性高血壓合并妊娠鑒別：1.病史方面，慢性高血壓合并妊娠患者在妊娠前即有高血壓病史，而妊娠期高血壓疾病多在妊娠20周后出現(xiàn)血壓升高。2.實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果也有助于鑒別，如眼底檢查、腎功能檢查等。（三）與其他系統(tǒng)疾病鑒別以貧血為例，需與其他原因?qū)е碌呢氀噼b別，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血等。通過(guò)血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B??等檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.休息：保證充足的睡眠，左側(cè)臥位休息，以增加胎盤血流量。2.飲食：給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)攝入，如有妊娠期糖尿病等情況，需制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃。3.心理護(hù)理：向患者及家屬解釋病情，緩解其緊張、焦慮情緒，使其積極配合治療。（二）病情監(jiān)測(cè)1.生命體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，尤其是血壓，定期測(cè)量并記錄。2.胎兒監(jiān)測(cè)：定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)、B超檢查等，了解胎兒宮內(nèi)情況，包括胎兒心率、胎動(dòng)、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖等，了解患者身體狀況及病情變化。（三）治療措施1.產(chǎn)科處