一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科兒童闌尾炎診療特點(diǎn)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下穿粉色護(hù)士服的規(guī)培護(hù)士、抱著記錄本的低年資醫(yī)生，還有幾位皺著眉頭的家長(zhǎng)代表——這是本周三的兒童外科查房，主題是“兒童闌尾炎診療特點(diǎn)”。作為從業(yè)15年的兒童外科護(hù)士長(zhǎng)，我太清楚這個(gè)看似“常見(jiàn)”的疾病背后藏著多少“不普通”：兒童闌尾炎發(fā)病率占所有闌尾炎的10%-15%，但因其解剖生理特點(diǎn)、表達(dá)能力受限，誤診率高達(dá)30%；更棘手的是，兒童闌尾壁薄、血運(yùn)差，從單純性闌尾炎發(fā)展到穿孔僅需6-12小時(shí)，穿孔率是成人的3-5倍。上周我們科剛收了一個(gè)6歲穿孔性闌尾炎的小患者，孩子?jì)寢屧诓》康糁蹨I說(shuō)：“早知道他喊肚子疼不是鬧脾氣……”這句話像根針，扎得我心疼——兒童闌尾炎的診療，從來(lái)不是“切闌尾”這么簡(jiǎn)單，它考驗(yàn)的是醫(yī)護(hù)對(duì)兒童生理、心理的雙重理解，是護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)早期癥狀的敏銳捕捉，更是醫(yī)患溝通中對(duì)家長(zhǎng)焦慮的共情與引導(dǎo)。今天的查房，我們就從這個(gè)病例切入，聊聊兒童闌尾炎護(hù)理的“細(xì)”與“急”。02病例介紹病例介紹先看我們科剛出院的小患者樂(lè)樂(lè)（化名），6歲，男孩。家長(zhǎng)主訴：“孩子前天說(shuō)肚臍周?chē)?，我們以為是吃壞肚子，喂了益生菌；昨天下午說(shuō)右下腹疼，還發(fā)燒到38.5℃，吃了退燒藥退了點(diǎn)；今天凌晨突然說(shuō)肚子‘刀割一樣疼’，還吐了兩次，這才趕緊送來(lái)?！比朐簳r(shí)查體：體溫39.2℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血壓90/55mmHg；患兒蜷曲臥位，拒按腹部，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+++）、反跳痛（+）、肌緊張（+），腸鳴音減弱。血常規(guī)：白細(xì)胞18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；C反應(yīng)蛋白56mg/L；腹部B超提示“闌尾增粗（直徑1.2cm），周?chē)梢?jiàn)液性暗區(qū)，考慮穿孔可能”。急診行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)闌尾遠(yuǎn)端壞疽穿孔，腹腔內(nèi)有約50ml膿性滲液，予吸凈滲液、切除闌尾，放置腹腔引流管1根。術(shù)后診斷：急性壞疽穿孔性闌尾炎伴局限性腹膜炎。病例介紹這個(gè)病例很典型——從“臍周痛”到“右下腹固定痛”的遷移不明顯（因兒童大網(wǎng)膜發(fā)育不全，無(wú)法局限炎癥），家長(zhǎng)早期誤以為是胃腸炎；發(fā)熱與腹痛進(jìn)展快，提示炎癥反應(yīng)劇烈；術(shù)中證實(shí)穿孔，正是兒童闌尾易壞死的特征體現(xiàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)樂(lè)樂(lè)這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常跟護(hù)士說(shuō)：“孩子不會(huì)裝病，但可能說(shuō)不清楚病?！蔽覀兊脑u(píng)估要像“偵探”，從細(xì)微處找線索。健康史評(píng)估樂(lè)樂(lè)是獨(dú)生子女，平時(shí)體健，無(wú)食物藥物過(guò)敏史；家長(zhǎng)回憶“發(fā)病前一天吃了冰西瓜和炸雞”——這可能是誘因，但更關(guān)鍵的是腹痛的“時(shí)間線”：隱痛→加劇→嘔吐，符合闌尾炎進(jìn)展規(guī)律。需注意兒童常因恐懼或表達(dá)不清，將“持續(xù)性痛”描述為“偶爾痛”，需結(jié)合家長(zhǎng)觀察（如是否拒絕跑跳、睡眠中痛醒）綜合判斷。身體狀況評(píng)估生命體征：發(fā)熱（>38.5℃）、心率增快（兒童每升高1℃體溫，心率增快15-20次/分）提示感染重；血壓偏低需警惕感染性休克早期。腹部體征：樂(lè)樂(lè)拒按、蜷曲體位是典型保護(hù)性反應(yīng)；麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛是關(guān)鍵，但兒童腹肌薄弱，肌緊張可能不如成人明顯，需對(duì)比雙側(cè)腹部軟硬度（穿孔后因腹膜炎擴(kuò)散，肌緊張可能更明顯）。其他系統(tǒng)：檢查有無(wú)尿頻（闌尾靠近膀胱刺激癥狀）、腹瀉（盆腔位闌尾刺激直腸），排除尿路感染或腸炎；觀察口唇是否干燥、尿量（樂(lè)樂(lè)入院時(shí)6小時(shí)未排尿，提示脫水）。輔助檢查評(píng)估血常規(guī)中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高是感染指標(biāo)，但嬰幼兒可能因應(yīng)激反應(yīng)不典型（白細(xì)胞正常甚至降低）；B超受腸氣干擾大，必要時(shí)需結(jié)合CT（但需權(quán)衡輻射）；C反應(yīng)蛋白（CRP）升高提示炎癥活動(dòng)度，樂(lè)樂(lè)的CRP值（56mg/L）遠(yuǎn)超正常（<10mg/L），與穿孔狀態(tài)一致。心理社會(huì)評(píng)估樂(lè)樂(lè)入院時(shí)攥著媽媽的衣角發(fā)抖，問(wèn)他“哪里疼”只搖頭；媽媽反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤？”“以后還能跑嗎？”——兒童對(duì)“手術(shù)”的恐懼源于陌生環(huán)境（白大褂、儀器聲），家長(zhǎng)的焦慮則來(lái)自對(duì)疾病預(yù)后的未知。這部分評(píng)估常被忽視，卻是后續(xù)護(hù)理配合的關(guān)鍵。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們?yōu)闃?lè)樂(lè)制定了5項(xiàng)護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣兒童特點(diǎn)：急性疼痛：與闌尾炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患兒主訴“肚子痛”，哭鬧不安，睡眠受影響；查體有壓痛、反跳痛。體溫過(guò)高：與闌尾感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫39.2℃，伴面色潮紅、皮膚灼熱。潛在并發(fā)癥：腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻依據(jù)：穿孔后腹腔滲液多，術(shù)后有引流管；兒童大網(wǎng)膜發(fā)育不全，抗感染能力弱。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.焦慮（家長(zhǎng)/患兒）：與環(huán)境陌生、疾病預(yù)后未知有關(guān)依據(jù)：患兒拒絕護(hù)士接觸腹部，家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）：缺乏兒童闌尾炎圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)依據(jù)：家長(zhǎng)術(shù)前誤以為“腹痛是小問(wèn)題”，術(shù)后不知如何觀察切口、調(diào)整飲食。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量，措施需貼合兒童生理心理特點(diǎn)。以樂(lè)樂(lè)為例，我們的目標(biāo)是：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（FLACC評(píng)分），體溫控制在38.5℃以下，住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，家長(zhǎng)能復(fù)述3項(xiàng)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。急性疼痛管理非藥物干預(yù)：樂(lè)樂(lè)怕打針，我們用“玩具聽(tīng)診器”游戲分散注意力（他喜歡小汽車(chē)，就說(shuō)“小警車(chē)要巡邏肚子，找到疼的地方就開(kāi)走啦”）；指導(dǎo)家長(zhǎng)輕拍背部而非按壓腹部；術(shù)后取半臥位（減少切口張力）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免布洛芬刺激胃腸道），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛（樂(lè)樂(lè)從FLACC評(píng)分7分降到3分）；禁止盲目使用哌替啶（抑制呼吸，且掩蓋病情）。體溫過(guò)高護(hù)理物理降溫：溫水擦?。ū荛_(kāi)腹部），冰袋置于頸部、腋窩（避免足底）；樂(lè)樂(lè)抗拒冰袋，就換成退熱貼（他選了奧特曼圖案的）。藥物降溫：體溫>38.5℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚混懸液，用藥后1小時(shí)復(fù)測(cè)；同時(shí)鼓勵(lì)少量多次飲水（用他喜歡的卡通杯，每次喝20ml），記錄尿量（術(shù)后6小時(shí)尿量>1ml/kg/h為達(dá)標(biāo)）。并發(fā)癥預(yù)防腹腔殘余感染：保持腹腔引流管通暢，觀察引流液顏色、量（樂(lè)樂(lè)術(shù)后第1天引流出約30ml淡紅色滲液，第2天減少至10ml，第3天拔管）；若引流液突然增多、變渾濁，或體溫退而復(fù)升，提示感染擴(kuò)散。01切口感染：兒童好動(dòng)，易抓撓切口（樂(lè)樂(lè)術(shù)后總摸肚子，我們給他戴了小手套）；每日換藥時(shí)觀察切口有無(wú)紅腫、滲液（樂(lè)樂(lè)切口Ⅰ/甲愈合）。02粘連性腸梗阻：術(shù)后6小時(shí)鼓勵(lì)床上翻身，24小時(shí)后下床活動(dòng)（樂(lè)樂(lè)一開(kāi)始怕疼不肯動(dòng)，我們用“找護(hù)士阿姨拿小貼紙”游戲引導(dǎo)）；觀察有無(wú)嘔吐、腹脹、停止排氣（術(shù)后12小時(shí)肛門(mén)排氣，提示腸道功能恢復(fù)）。03焦慮緩解患兒層面：安排固定護(hù)士接觸（樂(lè)樂(lè)喜歡王護(hù)士，因?yàn)樗龓Я似磮D），用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋操作（“叔叔用小鏡子看肚子，一點(diǎn)都不疼”）；允許家長(zhǎng)全程陪伴（術(shù)前媽媽抱著他講故事，他沒(méi)哭）。家長(zhǎng)層面：每天晨間護(hù)理時(shí)用“病情五句話”溝通（“今天體溫降了，肚子軟了，能吃粥了，切口沒(méi)問(wèn)題，明天可以出院”），降低信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的焦慮。知識(shí)教育術(shù)前：告知禁食時(shí)間（術(shù)前6小時(shí)禁固體，2小時(shí)禁水），解釋“為什么不能吃飯”（避免麻醉嘔吐誤吸）。術(shù)后：用圖文手冊(cè)教家長(zhǎng)觀察切口（“如果紅腫像小草莓，或者有黃水，要馬上告訴我們”）；飲食從米湯→粥→軟飯過(guò)渡（樂(lè)樂(lè)術(shù)后第1天喝米湯，第2天吃粥，第3天吃軟面條）；強(qiáng)調(diào)“不要揉肚子，不要跑跳”（用樂(lè)樂(lè)的玩具車(chē)比喻：“小肚皮里的傷口像剛搭好的積木，要輕輕保護(hù)”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童闌尾炎并發(fā)癥的“隱”與“急”是護(hù)理難點(diǎn)。我常跟團(tuán)隊(duì)說(shuō)：“多蹲下來(lái)看孩子的眼睛，多摸一摸他們的肚子，多問(wèn)一句‘今天比昨天好點(diǎn)嗎？’”切口感染（最常見(jiàn)）兒童皮膚薄、汗腺發(fā)達(dá)，切口易潮濕；術(shù)后哭鬧、出汗多，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫不退或升高，切口周?chē)t腫、有滲液（甚至有波動(dòng)感）。護(hù)理：及時(shí)換藥（用無(wú)菌紗布覆蓋，避免使用不透氣敷料），必要時(shí)拆線引流；指導(dǎo)家長(zhǎng)避免患兒抓撓（可戴手套）。腹腔膿腫（穿孔后常見(jiàn)）多發(fā)生在術(shù)后5-7天，因大網(wǎng)膜包裹不全，膿液易積聚在盆腔、膈下。表現(xiàn)為體溫反復(fù)升高（38-39℃），伴腹脹、里急后重（總說(shuō)“想拉臭臭”但拉不出）。護(hù)理：配合醫(yī)生行B超定位穿刺引流，保持引流通暢；監(jiān)測(cè)CRP變化（若持續(xù)升高提示感染未控制）。粘連性腸梗阻（術(shù)后遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)）兒童腸道蠕動(dòng)活躍，但炎癥刺激易導(dǎo)致腸粘連。表現(xiàn)為嘔吐（含膽汁）、腹脹、無(wú)排氣排便，腹部X線可見(jiàn)氣液平。護(hù)理：立即禁食、胃腸減壓；協(xié)助醫(yī)生灌腸（用溫鹽水，避免壓力過(guò)大）；早期活動(dòng)是關(guān)鍵（術(shù)后24小時(shí)下床，家長(zhǎng)常因“心疼孩子”不讓動(dòng)，需反復(fù)解釋?zhuān)?7健康教育健康教育兒童闌尾炎的健康教育要“簡(jiǎn)單、重復(fù)、可視化”。我們的經(jīng)驗(yàn)是“三個(gè)一”：一張圖（切口護(hù)理示意圖）、一句話（“疼得厲害、發(fā)燒、切口流水，馬上來(lái)醫(yī)院”）、一個(gè)小任務(wù)（讓家長(zhǎng)回家后記錄孩子的飲食和排便）。術(shù)前教育重點(diǎn)：消除恐懼。用玩偶演示“小鏡子手術(shù)”（腹腔鏡），告訴孩子“肚子上只有三個(gè)小點(diǎn)點(diǎn)，像小螞蟻咬了一下”。家長(zhǎng)：強(qiáng)調(diào)“腹痛加重、發(fā)熱、嘔吐”是就診信號(hào)，避免自行用止痛藥（掩蓋病情）。術(shù)后教育飲食：從流質(zhì)→半流質(zhì)→普食，避免生冷、油膩（樂(lè)樂(lè)回家后媽媽做了南瓜粥，我們夸她“做得好”）。01活動(dòng)：2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（跳繩、爬樓梯），但鼓勵(lì)每天散步（“像小蝸牛慢慢爬”）。02復(fù)診：術(shù)后7天拆線（可在社區(qū)醫(yī)院），若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、切口滲液，立即返院。0308總結(jié)總結(jié)看著樂(lè)樂(lè)出院時(shí)蹦蹦跳跳地跟我們說(shuō)“謝謝阿姨”，媽媽手里攥著我們給的“術(shù)后護(hù)理小卡片”，我更深切體會(huì)到：兒童闌尾炎的診療，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”與“兒童心理學(xué)”的結(jié)合，是“疾病護(hù)理”與“家庭支持”的聯(lián)動(dòng)。從“前言”里的痛心，到“病例”中的緊迫，再到“護(hù)理”中的細(xì)膩——我們既要用專(zhuān)