一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科急性胰腺炎處理查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，急性胰腺炎（AP）仍是普通外科最具挑戰(zhàn)性的急重癥之一。我在普外科工作的第12年里，見(jiàn)證了這一疾病診療理念的迭代——從早期“一刀切”的手術(shù)干預(yù)，到如今“個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)作”的精準(zhǔn)管理；也目睹了無(wú)數(shù)患者因及時(shí)規(guī)范的護(hù)理而轉(zhuǎn)危為安。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)AP年發(fā)病率已升至33/10萬(wàn)，其中重癥急性胰腺炎（SAP）雖僅占15%-20%，但病死率仍高達(dá)10%-30%。更值得關(guān)注的是，隨著生活方式改變，高脂血癥性胰腺炎（HLP）占比已從5年前的12%攀升至28%，成為繼膽源性之后的第二大病因。護(hù)理在AP全程管理中扮演著“前哨”與“樞紐”角色：早期識(shí)別重癥傾向、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化、精準(zhǔn)落實(shí)治療方案、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生……每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響患者預(yù)后。今天，我們以本科室近期收治的1例高脂血癥性SAP患者為例，展開(kāi)查房討論，希望通過(guò)真實(shí)案例的復(fù)盤(pán)，強(qiáng)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)AP處理的全流程認(rèn)知。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們科上周剛收治的患者老陳——52歲男性，身高172cm，體重95kg，BMI32.1（肥胖）。主訴“持續(xù)性上腹痛18小時(shí)，加重伴嘔吐6小時(shí)”。家屬說(shuō)他近3天連續(xù)參加朋友聚餐，頓頓有紅燒肉、啤酒，發(fā)病前晚還吃了半只烤鵝。入院時(shí)查體：T38.5℃，P112次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；急性痛苦面容，蜷曲臥位，拒按上腹部；全腹壓痛（+），左上腹反跳痛（+），腸鳴音減弱（1次/分）。急診血檢：血淀粉酶1280U/L（正常≤125），脂肪酶2300U/L（正常≤60）；甘油三酯（TG）12.6mmol/L（正常＜1.7），總膽固醇6.8mmol/L；血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；CRP156mg/L（正常＜10）。急診CT提示：胰腺體積增大，周?chē)鷿B出明顯，可見(jiàn)“皂化斑”，符合SAP表現(xiàn)；膽囊多發(fā)小結(jié)石（直徑0.3-0.5cm）。病例介紹入院后予禁飲食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入、烏司他丁抗炎、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、胰島素+脂微球載體前列腺素E1（Lipo-PGE1）降TG、晶體+膠體補(bǔ)液（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）等治療。目前入院48小時(shí)，患者腹痛評(píng)分由NRS8分降至5分，仍未解大便，胃管引出草綠色液體約300ml/日，尿量維持1500-1800ml/日，TG降至6.2mmol/L，CRP128mg/L，需警惕病情進(jìn)展。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳這樣的SAP患者，護(hù)理評(píng)估需“分層次、多維度”展開(kāi)，既要抓住急性期的關(guān)鍵指標(biāo)，也要關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。健康史與致病因素老陳有10年“高脂血癥”史，未規(guī)律服藥；3年前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未手術(shù)；日常飲食偏油膩，每周飲酒2-3次（白酒約100ml/次）。此次發(fā)病前高脂飲食+飲酒是明確誘因，結(jié)合TG＞11.3mmol/L（SAP高危閾值），可確診高脂血癥性胰腺炎，同時(shí)合并膽源性因素（膽囊結(jié)石）。身體狀況評(píng)估生命體征：發(fā)熱（T＞38.5℃）、心率增快（＞100次/分）、呼吸急促（＞22次/分），提示存在炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；血壓偏低（＜100/60mmHg）需警惕低血容量或早期休克。腹部體征：持續(xù)性上腹痛（定位不明確）、腹膜刺激征（左上腹反跳痛）、腸鳴音減弱，符合胰腺及周?chē)M織炎癥、滲出刺激腹膜的表現(xiàn)；未排氣排便提示腸麻痹可能。其他系統(tǒng)：雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（需警惕ARDS早期）；雙下肢無(wú)水腫（目前液體平衡尚可）。輔助檢查動(dòng)態(tài)分析血淀粉酶雖為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但發(fā)病48小時(shí)后開(kāi)始下降，需結(jié)合脂肪酶（持續(xù)升高7-10天）判斷；TG＞5.65mmol/L需啟動(dòng)降脂治療（如胰島素、Lipo-PGE1）；CRP＞150mg/L提示重癥傾向；CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評(píng)分5分（胰腺炎癥4分+胰周改變1分），屬于中重癥（B級(jí)），需警惕進(jìn)展為SAP。心理社會(huì)評(píng)估老陳是家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱，入院后反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)死？”“什么時(shí)候能吃飯？”，家屬因擔(dān)心費(fèi)用（自費(fèi)比例高）也顯得焦慮?；颊邔?duì)“高脂血癥”“膽囊結(jié)石”的危害認(rèn)知不足，認(rèn)為“能吃是?！?，健康行為依從性差。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與胰腺炎癥、包膜張力增高及腹腔滲出刺激腹膜有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分5分，蜷曲體位，拒絕觸診）。體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、嘔吐、腹腔滲出及炎癥性血管滲漏有關(guān)（依據(jù)：入院時(shí)BP98/62mmHg，HR112次/分，胃管引流量300ml/日）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁飲食、消化吸收功能障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：發(fā)病后未進(jìn)食，TG雖高但存在分解代謝亢進(jìn)，白蛋白32g/L）。潛在并發(fā)癥：感染（腹腔/肺部）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胰瘺、出血（依據(jù)：SAP易繼發(fā)感染，CRP持續(xù)升高；呼吸頻率24次/分，雙肺濕啰音；胰腺壞死可能導(dǎo)致胰酶漏出）。護(hù)理診斷焦慮：與疾病危重性、治療費(fèi)用及健康行為改變的不確定性有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，家屬頻繁核對(duì)費(fèi)用清單）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)老陳的情況，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)及措施，重點(diǎn)圍繞“鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、防并發(fā)癥、心理支持”展開(kāi)。急性疼痛管理（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分）體位干預(yù)：協(xié)助取彎腰屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力；避免平臥位（加重腹肌緊張）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（避免嗎啡，以防Oddi括約肌痙攣），每6小時(shí)評(píng)估疼痛變化；觀察用藥后反應(yīng)（如呼吸抑制、惡心）。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂(lè)（患者偏好民歌）、指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力；按摩肩背部（患者訴“按按能舒服點(diǎn)”）。2.體液平衡維護(hù)（目標(biāo)：維持CVP8-12cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h）精準(zhǔn)補(bǔ)液：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、尿量、血壓調(diào)整補(bǔ)液速度（目前晶體:膠體=2:1，每日總量3500-4000ml）；記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注胃管引流、腹腔滲出量）。急性疼痛管理（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每2小時(shí)測(cè)BP、HR、R；每4小時(shí)查血?dú)夥治觯P(guān)注BE、乳酸，老陳目前乳酸2.1mmol/L，需警惕組織灌注不足）；每日測(cè)體重（入院后體重下降1.5kg，提示液體丟失）。3.營(yíng)養(yǎng)支持（目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2周內(nèi)白蛋白≥35g/L）早期腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：補(bǔ)充葡萄糖（提供基礎(chǔ)能量）、復(fù)方氨基酸（1.2g/kg/d）、中長(zhǎng)鏈脂肪乳（TG＞5.65mmol/L時(shí)禁用普通脂肪乳，改用結(jié)構(gòu)脂肪乳）；監(jiān)測(cè)血糖（老陳用胰島素后血糖維持8-10mmol/L）。過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：入院72小時(shí)復(fù)查T(mén)G6.2mmol/L（＜11.3mmol/L），予經(jīng)鼻空腸管滴注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代），起始速度20ml/h，每8小時(shí)遞增10ml/h（目標(biāo)100ml/h）；滴注時(shí)抬高床頭30，每4小時(shí)回抽胃殘余（＜150ml可繼續(xù)）。急性疼痛管理（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分）4.并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重感染、ARDS等并發(fā)癥）感染防控：嚴(yán)格無(wú)菌操作（如更換腹腔引流袋時(shí)戴無(wú)菌手套）；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)測(cè)T，老陳今晨T38.2℃，較前下降）；定期查血常規(guī)、降鈣素原（PCT）（明日復(fù)查PCT）；指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽（拍背輔助排痰，預(yù)防肺部感染）。ARDS預(yù)警：每2小時(shí)觀察呼吸頻率、節(jié)律（老陳R24次/分，需警惕）；監(jiān)測(cè)指脈氧（維持≥95%，目前97%）；若出現(xiàn)呼吸＞30次/分、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300，立即通知醫(yī)生。心理護(hù)理（目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分）信息透明化：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“胰腺在‘發(fā)炎’，我們通過(guò)治療控制炎癥，您配合禁飲食、補(bǔ)液，慢慢會(huì)好起來(lái)”）；展示同類(lèi)患者康復(fù)案例（老陳聽(tīng)說(shuō)同病房的李先生10天就出院了，明顯放松）。家庭支持：與家屬溝通（“老陳現(xiàn)在最需要你們的鼓勵(lì)，多陪他說(shuō)說(shuō)話”）；聯(lián)系醫(yī)保專(zhuān)員解釋費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策（家屬得知可報(bào)銷(xiāo)60%后，情緒緩解）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SAP的并發(fā)癥是“隱形殺手”，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合老陳的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：腹腔感染觀察要點(diǎn)：持續(xù)高熱（T＞39℃）、腹痛加劇、腹膜刺激征范圍擴(kuò)大；腹腔引流液變渾濁、有臭味；PCT＞2ng/ml（正常＜0.5）。護(hù)理措施：保持腹腔引流管通暢（避免折疊、受壓），每日記錄引流液量、色、質(zhì)（老陳目前引流液為淡紅色，量50ml/日）；遵醫(yī)囑留取引流液培養(yǎng)（今日已送檢）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（感染會(huì)增加代謝消耗）。ARDS觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分、鼻翼扇動(dòng)、輔助呼吸肌參與；指脈氧＜93%（吸空氣時(shí)）；血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg，PaCO?＜35mmHg（早期）。護(hù)理措施：協(xié)助取半臥位（改善肺通氣）；指導(dǎo)腹式呼吸（減少呼吸做功）；備齊呼吸機(jī)（老陳床頭已放置），若氧合持續(xù)下降，立即配合氣管插管。胰瘺觀察要點(diǎn)：腹腔引流液突然增多（＞200ml/日），呈無(wú)色或淡血性，測(cè)淀粉酶＞1000U/L（正常＜100）；患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加重。護(hù)理措施：保持引流管低位（低于腹腔），避免逆流；瘺口周?chē)つw涂氧化鋅軟膏（防胰酶腐蝕）；告知患者“引流管很重要，翻身時(shí)注意保護(hù)”。出血觀察要點(diǎn)：嘔血、黑便；腹腔引流液呈鮮紅色，量＞100ml/小時(shí)；血壓下降、HR＞120次/分、面色蒼白。護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)大便潛血（老陳今日大便OB陰性）；避免用力排便（予乳果糖口服，預(yù)防便秘）；備血（已申請(qǐng)懸浮紅細(xì)胞2U）。07健康教育健康教育健康教育需貫穿住院全程，從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)參與”。針對(duì)老陳，我們分三階段進(jìn)行：急性期（入院1-3天）核心內(nèi)容：禁飲食的重要性（“現(xiàn)在吃東西會(huì)刺激胰腺分泌，加重炎癥”）；胃腸減壓的目的（“把胃里的液體引出來(lái)，減少嘔吐和腹脹”）；體位與活動(dòng)（“盡量側(cè)臥位，床上活動(dòng)時(shí)動(dòng)作慢些，避免牽拉管道”）。2.恢復(fù)期（入院4-14天）飲食指導(dǎo)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間（“營(yíng)養(yǎng)液要慢慢滴，如果肚子脹、拉肚子要告訴我們”）；過(guò)渡至低脂流質(zhì)（米湯、藕粉）時(shí)（“第一口先喝50ml，觀察2小時(shí)沒(méi)不舒服再喝”）；避免高脂（肥肉、油炸食品）、高蛋白（海鮮、牛奶）、酒精。病因預(yù)防：膽囊結(jié)石的危害（“這次發(fā)病可能和結(jié)石有關(guān)，后期需要手術(shù)切除膽囊，預(yù)防復(fù)發(fā)”）；高脂血癥的管理（“出院后要吃降血脂藥（非諾貝特），1個(gè)月后復(fù)查T(mén)G，目標(biāo)＜1.7mmol/L”）。急性期（入院1-3天）癥狀識(shí)別：“如果出現(xiàn)上腹痛、發(fā)熱、嘔吐，立即來(lái)醫(yī)院”；ACB生活方式：“每天走6000步，減到80kg（BMI27）；每周最多喝1次酒，每次不超過(guò)50ml白酒”；隨訪計(jì)劃：“2周后門(mén)診復(fù)查淀粉酶、TG、腹部CT；3個(gè)月后評(píng)估膽囊手術(shù)時(shí)機(jī)”。3.出院后（出院1-3個(gè)月）08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們以老陳的案例為線索，梳理了急性胰腺炎從評(píng)估到護(hù)理的全流程。作為護(hù)理人員，