一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科老年綜合征管理查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我愈發(fā)深刻地感受到：當(dāng)白發(fā)與手術(shù)指征相遇，普通外科的護(hù)理早已不是單純處理“病灶”，而是要面對一個被歲月雕刻的復(fù)雜生命體。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國65歲以上老年人口已突破2.9億，其中因外科疾病住院的老年患者占比超40%——他們往往帶著3-5種基礎(chǔ)病，合并認(rèn)知減退、營養(yǎng)不良、肌力下降等“老年綜合征”，手術(shù)風(fēng)險是中青年患者的3倍以上。記得去年冬天，我參與搶救一位85歲膽囊結(jié)石急性發(fā)作的老人，術(shù)前評估時發(fā)現(xiàn)他不僅有冠心病、糖尿病，還存在夜間譫妄和下肢肌少癥。術(shù)中血壓三次波動，術(shù)后第一天就出現(xiàn)了肺部感染——這讓我意識到：普通外科的老年患者護(hù)理，必須跳出“頭痛醫(yī)頭”的局限，以“全人照護(hù)”的視角，將老年綜合征管理貫穿圍術(shù)期全程。今天的查房，我們就以本科室剛收治的一位典型病例為切入點，系統(tǒng)梳理老年綜合征管理的核心要點，希望能為臨床護(hù)理提供可復(fù)制的實踐路徑。02病例介紹病例介紹我至今記得那天晨間交班時，張大爺蜷在病床上的模樣——82歲的他，雙手攥著被角，眉頭緊蹙，額角還滲著汗。家屬說：“從前天夜里開始右上腹疼，以為是胃病，吃了胃藥不管用，昨天下午開始發(fā)燒，這才送來?！爆F(xiàn)病史：患者因“持續(xù)性右上腹疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”入院。疼痛評分（VAS）7分，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無寒戰(zhàn)、黃疸。既往史：高血壓病史15年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130-140/70-80mmHg）；2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-8mmol/L）；腔隙性腦梗死病史3年（無后遺癥）；近1年自覺“記憶力下降”，家屬反映其“經(jīng)常忘記關(guān)煤氣”；半年內(nèi)體重下降約5kg（原體重65kg，現(xiàn)59kg），自述“沒胃口，吃不多”。病例介紹查體：T38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP88/52mmHg（較平時偏低）；神志清，精神萎靡，皮膚彈性差，鞏膜無黃染；右上腹壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）；雙下肢肌力4級（近端稍弱），雙手握力減弱（握力計測左20kg，右22kg，同齡男性正常≥30kg）；雙下肢無水腫，足背動脈搏動可。輔助檢查：血常規(guī)WBC16.8×10?/L，NE%89%；C反應(yīng)蛋白120mg/L；血生化：白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白120mg/L（正常180-400）；隨機(jī)血糖11.2mmol/L；腹部超聲提示“膽囊增大（8.5×4.2cm），壁增厚（0.5cm），腔內(nèi)見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大約1.2cm），周圍可見液性暗區(qū)”；頭顱CT提示“腦萎縮，多發(fā)腔隙性梗死灶”；簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評分22分（正?！?7，提示輕度認(rèn)知障礙）。病例介紹初步診斷：急性結(jié)石性膽囊炎（壞疽可能）；高血壓病2級（高危）；2型糖尿??；輕度認(rèn)知障礙；營養(yǎng)不良（風(fēng)險）；肌少癥（待排）。這個病例幾乎涵蓋了老年綜合征的核心要素：急性外科疾病疊加慢性基礎(chǔ)病、認(rèn)知功能減退、營養(yǎng)風(fēng)險、肌力下降，每一個環(huán)節(jié)都可能成為影響預(yù)后的“定時炸彈”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估絕不能停留在“生命體征+局部癥狀”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層挖掘潛在風(fēng)險。我們采用了“老年綜合評估（CGA）”框架，從生理、心理、社會支持三個維度展開：生理功能評估認(rèn)知功能：MMSE評分22分（定向力、計算力、記憶力均減退，如“今天星期幾？”回答“不知道”；“100-7=？”需提示3次）；畫鐘試驗（CDT）異常（指針位置錯誤），提示輕度認(rèn)知障礙，存在潛在的用藥錯誤、跌倒風(fēng)險。營養(yǎng)狀況：NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分4分（≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險）；體重指數(shù)（BMI）19.7kg/m2（正常18.5-23.9），但近期體重下降7.7%（6個月內(nèi)），結(jié)合白蛋白、前白蛋白降低，符合“老年營養(yǎng)不良”診斷?；顒幽芰Γ翰捎谩昂喴左w能狀況量表（SPPB）”評估：步速0.6m/s（正?！?.8m/s），5次起坐時間14秒（正常≤12秒），平衡能力（單腿站立）僅能維持3秒（正常≥10秒），提示整體活動能力下降，術(shù)后早期活動耐受力差。123生理功能評估疼痛與炎癥：VAS評分7分（靜息痛），提示需及時鎮(zhèn)痛；體溫38.9℃，感染指標(biāo)顯著升高，存在感染性休克風(fēng)險。排泄功能：患者自述“3天未排便”，腹部稍脹，腸鳴音3次/分（正常4-5次），存在便秘風(fēng)險；尿量24小時約1200ml（正常1500-2000ml），結(jié)合血壓偏低，需警惕容量不足。心理狀態(tài)評估與患者溝通時，他反復(fù)說“我這把老骨頭，別折騰了”，家屬反映其“最近半年變得不愛出門，總說‘活著沒意思’”。焦慮自評量表（GAD-7）評分9分（≥8分提示中度焦慮），抑郁自評量表（PHQ-9）評分7分（≥5分提示輕度抑郁）?？梢姡膊淼能|體痛苦與對預(yù)后的擔(dān)憂，已嚴(yán)重影響其心理狀態(tài)。社會支持評估患者與68歲老伴同住，子女均在外地工作（每周視頻1-2次），老伴患“腰椎間盤突出”，日常照顧能力有限。經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+退休金），但照護(hù)資源不足，術(shù)后居家康復(fù)可能面臨“沒人管”的困境。這些評估結(jié)果就像一張“風(fēng)險地圖”，為后續(xù)護(hù)理診斷和干預(yù)提供了精準(zhǔn)靶點。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能下降、疾病消耗增加有關(guān)（依據(jù)：BMI19.7，白蛋白32g/L，6個月體重下降7.7%）。基于評估，我們梳理出5個核心護(hù)理診斷，每個診斷都緊扣“老年綜合征”與外科疾病的交互影響：有跌倒/墜床的危險與認(rèn)知功能減退、肌力下降、低血壓有關(guān)（依據(jù)：MMSE22分，步速0.6m/s，BP88/52mmHg）。急性疼痛與膽囊炎癥刺激、腹膜受牽拉有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，痛苦面容，主訴“疼得睡不著”）。潛在并發(fā)癥：感染性休克、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、壓瘡與嚴(yán)重感染、活動減少、低蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：WBC16.8×10?/L，SPPB評分低，白蛋白降低）。護(hù)理診斷焦慮與疾病預(yù)后不確定、照護(hù)資源不足有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分9分，主訴“給孩子添麻煩”）。這些診斷不是孤立的——疼痛會加劇焦慮，焦慮會抑制食欲，營養(yǎng)不良又會降低抗感染能力，形成惡性循環(huán)。護(hù)理干預(yù)必須打破這個閉環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“72小時關(guān)鍵期”為節(jié)點，制定了短期（術(shù)前24小時）、中期（術(shù)后3天）、長期（出院前）目標(biāo)，并采用“多學(xué)科協(xié)作”模式（聯(lián)合營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科），確保措施落地。急性疼痛管理（目標(biāo)：48小時內(nèi)VAS評分≤3分）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（首劑），后續(xù)改用氟比洛芬酯靜脈滴注（100mgq12h），避免阿片類藥物對認(rèn)知的影響；監(jiān)測用藥后30分鐘VAS評分（降至5分），2小時后降至3分。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者“腹式呼吸法”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），協(xié)助取右側(cè)屈膝臥位（減輕膽囊張力）；播放輕音樂（患者偏好的戲曲選段），分散注意力。跌倒/墜床預(yù)防（目標(biāo)：住院期間零跌倒）環(huán)境改造：病床加雙側(cè)護(hù)欄（夜間全程拉起），床尾懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識；衛(wèi)生間安裝扶手，地面鋪防滑墊；將常用物品（水杯、呼叫器）置于患者觸手可及處。認(rèn)知干預(yù)：用簡單語言重復(fù)告知“起床先坐30秒再站”，每日早中晚各演示1次；與家屬溝通，夜間留1人陪護(hù)（老伴體力不支時，聯(lián)系醫(yī)院陪護(hù)中心）。血壓管理：每2小時監(jiān)測BP（目標(biāo)維持≥90/60mmHg），遵醫(yī)囑補(bǔ)液（林格液500ml靜滴），糾正容量不足；告知患者“改變體位時動作要慢”，避免直立性低血壓。（三）營養(yǎng)支持（目標(biāo)：1周內(nèi)NRS評分≤3分，白蛋白≥35g/L）經(jīng)口飲食：術(shù)前予高熱量流質(zhì)（全營養(yǎng)配方粉50g+溫水200ml，每日3次），避免油膩（患者主訴“聞見油味就惡心”）；術(shù)后6小時腸蠕動恢復(fù)后，過渡至半流質(zhì)（小米粥+蒸蛋羹），少量多餐（每日6餐）。跌倒/墜床預(yù)防（目標(biāo)：住院期間零跌倒）腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充：聯(lián)合營養(yǎng)科制定方案，予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全素）500kcal/日（分2次鼻飼），逐步增加至1000kcal/日；監(jiān)測胃殘余量（每次鼻飼前回抽，≤150ml可繼續(xù)）。營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：每日檢測前白蛋白（3日后升至150mg/L），每周測體重（術(shù)后第5天體重59.5kg，較入院時穩(wěn)定）。并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥）感染性休克：每小時監(jiān)測T、P、R、BP（術(shù)后6小時內(nèi)T38.5℃→37.8℃，P102次/分→90次/分）；觀察意識變化（從“萎靡”到“能正確回答問題”）；遵醫(yī)囑使用頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h），監(jiān)測降鈣素原（PCT）（入院時2.5ng/ml→術(shù)后3天0.8ng/ml）。DVT：術(shù)后6小時開始踝泵運動（每小時10次，每次5分鐘），使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次（每次30分鐘）；檢測D-二聚體（入院時1.2μg/ml→術(shù)后3天0.8μg/ml）；避免在下肢輸液（防止血管損傷）。肺部感染：術(shù)后2小時開始拍背排痰（從下往上，避開傷口），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣→屏氣2秒→爆發(fā)性咳嗽）；霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）每日2次；監(jiān)測血氧飽和度（維持≥95%）。并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥）壓瘡：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身1次（記錄翻身卡）；評估Braden量表（入院時12分→術(shù)后3天14分，風(fēng)險降低）；保持皮膚清潔干燥（出汗時及時擦凈，涂賽膚潤保護(hù)）。心理干預(yù)（目標(biāo)：出院前GAD-7評分≤5分）認(rèn)知行為干預(yù)：每日晨間護(hù)理時與患者聊天10分鐘（話題從“年輕時的工作”切入，喚起積極記憶），引導(dǎo)其說出“最擔(dān)心的事”（主要是“拖累子女”），回應(yīng)“您配合治療，就是幫孩子最大的忙”。家庭支持強(qiáng)化：與子女視頻溝通，指導(dǎo)他們“每天發(fā)一條語音，說‘爸，我們等你回家’”；教會老伴“按摩肩頸緩解疼痛”的簡單方法，增強(qiáng)照護(hù)參與感。社會資源鏈接：聯(lián)系社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，預(yù)約術(shù)后上門護(hù)理（測血糖、指導(dǎo)康復(fù)），解決“出院后沒人管”的顧慮。這些措施就像一張“防護(hù)網(wǎng)”，環(huán)環(huán)相扣地覆蓋了患者的核心需求。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年患者的并發(fā)癥往往“來勢洶洶但表現(xiàn)隱匿”，需要護(hù)士有“火眼金睛”的觀察力。結(jié)合本例，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：感染性休克觀察要點：除了生命體征，還要注意“隱性指標(biāo)”——比如尿量（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、皮膚溫度（四肢濕冷比血壓下降更早出現(xiàn)）、意識變化（從“嗜睡”到“躁動”可能是病情惡化信號）。護(hù)理關(guān)鍵：建立兩條靜脈通路（一條用于補(bǔ)液，一條用于抗生素），記錄每小時尿量（本例術(shù)后6小時尿量40ml/h，屬正常）；體溫>39℃時予溫水擦?。ū苊饩凭碳ぃ^部置冰袋（保護(hù)腦功能）。深靜脈血栓觀察要點：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）差值>2cm提示腫脹；Homans征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）陽性；患者主訴“腿發(fā)沉、發(fā)脹”。護(hù)理關(guān)鍵：避免在下肢使用止血帶（影響血流）；術(shù)后盡早活動（本例術(shù)后6小時開始床上抬腿，24小時坐于床沿，48小時室內(nèi)短距離行走）；對高風(fēng)險患者（D-二聚體持續(xù)升高），遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（本例術(shù)后24小時開始使用）。肺部感染觀察要點：咳嗽性質(zhì)（從“干咳”變?yōu)椤坝刑怠笨赡芴崾靖腥炯又兀惶狄侯伾S色、綠色提示細(xì)菌感染）；聽診肺部濕啰音（尤其是背部肺底）。護(hù)理關(guān)鍵：指導(dǎo)“三步排痰法”（深呼吸→咳嗽→咳痰），無力咳痰時予吸痰（動作輕柔，每次不超過15秒）；保持病室濕度50-60%（使用加濕器），避免氣道干燥。壓瘡觀察要點：骨隆突處皮膚（骶尾部、髖部、足跟）是否發(fā)紅（指壓不褪色）、出現(xiàn)水皰；患者主訴“局部疼痛”（即使意識模糊，也可能通過皺眉、呻吟表達(dá)）。護(hù)理關(guān)鍵：使用“軟枕階梯墊”（骶尾部墊30斜面枕，足跟懸空）；大小便后及時清潔（用溫水+pH中性清潔劑），避免糞便刺激；營養(yǎng)支持是根本（本例通過腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后5天白蛋白升至34g/L，皮膚彈性改善）。每一次巡視病房，我都會多停留3分鐘——拉一拉患者的手（感受溫度），看一眼床單是否平整（有無褶皺），聽一聽咳嗽是否有力（判斷排痰能力）。這些“額外”的觀察，往往能捕捉到早期預(yù)警信號。07健康教育健康教育老年患者的健康教育不能“照本宣科”，必須“量身定制”——用簡單的語言、重復(fù)的頻率、家屬的參與，確保知識“入腦入心”。我們分兩個階段開展：住院期教育（重點：配合治療）飲食指導(dǎo)：用食物模型演示“哪些能吃”（如雞蛋羹、魚肉泥），“哪些少吃”（如油炸食品、肥肉）；教會患者看營養(yǎng)標(biāo)簽（“選蛋白質(zhì)含量≥3.2g/100ml的牛奶”）。用藥指導(dǎo)：制作“服藥卡片”（標(biāo)注藥名、劑量、時間），用大字打??；示范“測血糖步驟”（酒精消毒→采血→滴入試紙），讓患者自己操作1次（糾正“擠血過多”的錯誤）?？祻?fù)訓(xùn)練：錄制“踝泵運動”視頻（家屬手機(jī)保存），每日早晚各練習(xí)10分鐘；教老伴“輔助翻身技巧”（一手托肩，一手托臀，同步用力）。出院前教育（重點：居家安全）環(huán)境改造