《感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療規(guī)范》一、引言感染性休克（septicshock）是膿毒癥（sepsis）發(fā)展到嚴(yán)重階段，伴有循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常的危及生命的綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者死亡的主要原因之一。早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EarlyGoal-DirectedTherapy,EGDT）是感染性休克治療的關(guān)鍵策略，通過(guò)早期識(shí)別、快速?gòu)?fù)蘇和精準(zhǔn)干預(yù)，改善組織灌注，糾正休克狀態(tài)，降低患者死亡率。本規(guī)范基于國(guó)內(nèi)外最新臨床研究和指南（如SurvivingSepsisCampaign2021指南），結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的流程、目標(biāo)及具體措施進(jìn)行系統(tǒng)闡述。二、感染性休克的定義與診斷（一）定義感染性休克是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（感染+SOFA評(píng)分≥2分），同時(shí)伴有持續(xù)性低血壓，需血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平>2mmol/L。三、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的核心目標(biāo)與時(shí)間窗（一）核心目標(biāo)在感染性休克發(fā)生后的早期（通常是6小時(shí)內(nèi)），通過(guò)積極的液體復(fù)蘇和器官功能支持，達(dá)到以下關(guān)鍵目標(biāo)，以改善組織灌注和氧供，糾正休克狀態(tài)：

1.中心靜脈壓（CVP）：8-12cmH?O（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12-15cmH?O）。2.平均動(dòng)脈壓（MAP）：≥65mmHg。3.尿量：≥0.5mL/（kg·h）。4.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）：≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%。5.血乳酸水平：逐漸下降至正常范圍（<2mmol/L）。（二）時(shí)間窗強(qiáng)調(diào)在感染性休克發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)集束化治療（包括早期識(shí)別、抗生素使用、液體復(fù)蘇等），并在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到上述關(guān)鍵目標(biāo)，以顯著改善患者預(yù)后。四、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的具體流程與措施（一）早期識(shí)別與評(píng)估1.快速評(píng)估：對(duì)疑似感染患者，應(yīng)迅速進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，包括生命體征（體溫、心率、呼吸頻率、血壓）、意識(shí)狀態(tài)、尿量等，判斷是否存在休克表現(xiàn)（如低血壓、少尿、意識(shí)改變）。2.感染源判斷：通過(guò)詳細(xì)的病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)等），盡快明確感染部位和可能的病原體。3.SOFA評(píng)分與qSOFA評(píng)分：計(jì)算序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分或快速SOFA（qSOFA）評(píng)分，qSOFA評(píng)分≥2分提示膿毒癥可能性大，需進(jìn)一步評(píng)估和治療。（二）初始復(fù)蘇（黃金1小時(shí)）1.液體復(fù)蘇液體選擇：首選晶體液（如生理鹽水、乳酸林格氏液），在最初30分鐘內(nèi)快速輸注晶體液1000-2000mL（或30mL/kg），以迅速增加血容量，改善組織灌注。對(duì)于存在低蛋白血癥的患者，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液（如白蛋白），但膠體液的使用需謹(jǐn)慎，避免增加腎臟負(fù)擔(dān)和其他不良反應(yīng)。液體復(fù)蘇目標(biāo)：在最初的液體復(fù)蘇過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)CVP、MAP、尿量和血乳酸水平等指標(biāo)，以達(dá)到CVP8-12cmH?O、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5mL/（kg·h）和血乳酸水平逐漸下降的目標(biāo)。如果CVP已達(dá)到目標(biāo)，但MAP仍低于65mmHg，可考慮使用血管活性藥物。

2.血管活性藥物使用時(shí)機(jī)：當(dāng)液體復(fù)蘇后MAP仍低于65mmHg時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用血管活性藥物。首選去甲腎上腺素，維持MAP≥65mmHg。去甲腎上腺素可增加外周血管阻力，升高血壓，同時(shí)保證重要臟器的血液灌注。劑量調(diào)整：去甲腎上腺素通常從0.05-0.1μg/（kg·min）開(kāi)始靜脈泵入，根據(jù)血壓反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量一般不超過(guò)3μg/（kg·min）。如果去甲腎上腺素劑量較大仍不能維持血壓，可考慮聯(lián)合使用血管加壓素（如特利加壓素）等其他血管活性藥物。

3.抗生素治療使用時(shí)機(jī)：在感染性休克診斷后1小時(shí)內(nèi)盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。早期、足量、廣譜的抗生素使用對(duì)于控制感染源、降低死亡率至關(guān)重要?？股剡x擇：根據(jù)患者的感染部位、可能的病原體、當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況等因素，選擇合適的抗生素。對(duì)于社區(qū)獲得性感染性休克，常見(jiàn)的病原體包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等，可選用第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑等；對(duì)于醫(yī)院獲得性感染性休克，病原體可能更為復(fù)雜，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥革蘭陰性桿菌等，可能需要選用萬(wàn)古霉素、碳青霉烯類(lèi)抗生素等。在使用抗生素前，應(yīng)盡可能留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等標(biāo)本，以明確病原體，指導(dǎo)后續(xù)的抗生素調(diào)整。

4.血乳酸監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)意義：血乳酸水平是反映組織缺氧和灌注狀態(tài)的重要指標(biāo)。感染性休克患者常伴有血乳酸升高，血乳酸水平越高，提示組織缺氧越嚴(yán)重，預(yù)后越差。監(jiān)測(cè)頻率：在初始復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，觀(guān)察血乳酸水平的變化趨勢(shì)。如果血乳酸水平持續(xù)升高或居高不下，提示組織灌注未得到有效改善，需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案。（三）持續(xù)監(jiān)測(cè)與目標(biāo)調(diào)整1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、體溫、意識(shí)狀態(tài)等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：通過(guò)中心靜脈置管和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP、MAP、ScvO?或SvO?等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，評(píng)估循環(huán)功能和組織灌注狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化（包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等）、凝血功能、血乳酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，了解患者的整體狀況和器官功能。尿量監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)尿量，以評(píng)估腎臟灌注和功能。尿量是反映組織灌注的重要指標(biāo)之一，尿量減少提示腎臟灌注不足，需要進(jìn)一步調(diào)整液體復(fù)蘇和血管活性藥物的使用。

2.目標(biāo)調(diào)整根據(jù)患者的具體情況和監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療目標(biāo)。如果CVP已達(dá)到目標(biāo)，但ScvO?仍低于70%，可考慮增加液體輸注或使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）以增加心輸出量和組織灌注；如果血乳酸水平持續(xù)升高，提示組織缺氧未得到改善，需要進(jìn)一步尋找原因（如感染未控制、液體復(fù)蘇不足、血管活性藥物使用不當(dāng)?shù)龋?，并采取相?yīng)的措施進(jìn)行調(diào)整。（四）器官功能支持1.呼吸功能支持氧療：對(duì)于感染性休克患者，應(yīng)給予高流量吸氧，以維持SpO?≥94%。如果患者存在低氧血癥，可考慮使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV）或有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭（如PaO?/FiO?≤300mmHg、呼吸頻率>30次/分、意識(shí)改變等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，以維持合適的通氣量和氧合，同時(shí)避免氣壓傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。

2.腎臟功能支持液體管理：維持適當(dāng)?shù)难萘亢湍I臟灌注，避免腎臟缺血和腎前性腎功能衰竭。如果患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估原因，并調(diào)整液體復(fù)蘇和血管活性藥物的使用。腎臟替代治療（RRT）：對(duì)于嚴(yán)重的急性腎損傷（AKI），如血肌酐進(jìn)行性升高、高鉀血癥、代謝性酸中毒等，可考慮進(jìn)行RRT治療。RRT治療的時(shí)機(jī)和方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。

3.其他器官功能支持肝臟功能支持：對(duì)于出現(xiàn)肝功能異常的患者，應(yīng)給予保肝藥物治療，同時(shí)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。胃腸道功能支持：對(duì)于存在胃腸道功能障礙的患者，應(yīng)給予胃腸動(dòng)力藥物、益生菌等治療，同時(shí)注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血。五、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量控制（一）團(tuán)隊(duì)協(xié)作感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作，包括急診科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)科醫(yī)生、藥劑師等。各學(xué)科人員應(yīng)明確各自的職責(zé)和分工，密切配合，共同完成患者的評(píng)估、診斷、治療和監(jiān)測(cè)工作。（二）質(zhì)量控制1.培訓(xùn)與教育：定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染性休克的認(rèn)識(shí)和診治水平，確保治療規(guī)范的有效實(shí)施。2.治療流程的標(biāo)準(zhǔn)化：制定標(biāo)準(zhǔn)化的感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療流程，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的操作規(guī)范和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保治療的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。3.監(jiān)測(cè)與評(píng)估：建立完善的治療監(jiān)測(cè)和評(píng)估體系，定