《深靜脈血栓形成預(yù)防與治療指南》一、引言深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種常見血管疾病。DVT主要發(fā)生于下肢深靜脈，也可累及上肢、盆腔和腹腔靜脈等部位。DVT不僅會引起患肢腫脹、疼痛、功能障礙等局部癥狀，更重要的是，血栓脫落可隨血流進(jìn)入肺動脈，導(dǎo)致肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism，PTE），嚴(yán)重時可危及生命。PTE是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一。此外，DVT若未得到及時有效治療，還可能發(fā)展為血栓形成后綜合征（Post-ThromboticSyndrome，PTS），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，DVT的預(yù)防與治療至關(guān)重要。本指南基于國內(nèi)外最新研究證據(jù)和權(quán)威指南（如美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）、國際血栓與止血學(xué)會（ISTH）及我國相關(guān)指南），結(jié)合臨床實(shí)踐，對DVT的預(yù)防與治療策略進(jìn)行全面闡述，旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)，降低DVT的發(fā)生率和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。二、DVT的流行病學(xué)與危險因素（一）流行病學(xué)DVT是一種常見的血管疾病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢。在西方國家，DVT的年發(fā)病率約為1‰-2‰，在我國，隨著人口老齡化、生活方式改變以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，DVT的發(fā)病率也在逐漸增加。DVT可發(fā)生于任何年齡，但以中老年人居多，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病或處于特定危險因素狀態(tài)下的人群。（二）危險因素DVT的發(fā)生是多種危險因素共同作用的結(jié)果，主要危險因素包括：

1.原發(fā)性因素（遺傳性因素）：如抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血因子VLeiden突變、凝血酶原G20210A突變等，這些遺傳性因素可導(dǎo)致機(jī)體凝血和抗凝系統(tǒng)失衡，增加DVT的易感性。2.繼發(fā)性因素（獲得性因素）靜脈血流緩慢：如長期臥床、久坐（如長途旅行、辦公室工作）、癱瘓、下肢骨折或手術(shù)后制動等，可使下肢靜脈血流速度減慢，血液淤滯，容易形成血栓。靜脈壁損傷：如手術(shù)（特別是骨科手術(shù)、盆腔手術(shù)、腹部大手術(shù)等）、創(chuàng)傷（如骨折、軟組織損傷）、靜脈穿刺、靜脈置管、化學(xué)性損傷（如靜脈內(nèi)化療）等，可直接損傷靜脈壁，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。血液高凝狀態(tài)：如惡性腫瘤、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、激素替代治療、感染、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、高脂血癥、糖尿病等，可使血液中的凝血因子增多、抗凝物質(zhì)減少，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，增加DVT的發(fā)生風(fēng)險。其他因素：如肥胖、吸煙、高齡、家族史等也與DVT的發(fā)生密切相關(guān)。三、DVT的預(yù)防（一）基本預(yù)防措施1.健康宣教：向患者及家屬宣傳DVT的相關(guān)知識，包括DVT的危害、危險因素、預(yù)防方法等，提高患者對DVT的認(rèn)識和自我防范意識。2.活動與鍛煉：鼓勵患者盡早活動，尤其是下肢活動。對于長期臥床或術(shù)后患者，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行主動或被動運(yùn)動，如踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動，股四頭肌等長收縮運(yùn)動等，以促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液淤滯。病情允許時，應(yīng)鼓勵患者盡早下床活動。3.物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）：通過從腳踝到大腿逐漸遞減的壓力，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕下肢靜脈淤血，降低DVT的發(fā)生風(fēng)險。適用于有DVT危險因素但存在抗凝治療禁忌證或不耐受抗凝治療的患者，以及作為抗凝治療的輔助手段。使用時應(yīng)根據(jù)患者的腿圍選擇合適尺寸的彈力襪，并正確穿戴，確保壓力均勻。間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過周期性充氣和放氣，對下肢進(jìn)行加壓，模擬肌肉收縮，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減少血液淤滯。IPC可單獨(dú)使用，也可與GCS聯(lián)合使用，適用于多種DVT高危人群，尤其是術(shù)后患者和長期臥床患者。足底靜脈泵（VFP）：通過脈沖式的氣流沖擊足底，使足底靜脈叢擴(kuò)張，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，起到預(yù)防DVT的作用。VFP適用于不能使用GCS或IPC的患者，如皮膚破損、過敏等。（二）藥物預(yù)防1.適應(yīng)證：對于存在高DVT風(fēng)險（如大型手術(shù)、惡性腫瘤、長期臥床等）且無抗凝治療禁忌證的患者，應(yīng)考慮藥物預(yù)防。具體風(fēng)險評估可參考Caprini評分、Wells評分等工具，根據(jù)評分結(jié)果判斷患者的DVT風(fēng)險等級，確定是否需要藥物預(yù)防。2.常用藥物低分子肝素（LMWH）：是預(yù)防DVT的首選藥物之一，具有抗凝作用強(qiáng)、出血風(fēng)險低、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)。常用的低分子肝素包括依諾肝素、達(dá)肝素、那屈肝素等，一般根據(jù)患者的體重調(diào)整劑量，皮下注射給藥。普通肝素（UFH）：通過靜脈注射或皮下注射給藥，起效快，但需要密切監(jiān)測凝血指標(biāo)（如活化部分凝血活酶時間APTT），以調(diào)整劑量，出血風(fēng)險相對較高。一般用于需要快速抗凝治療或存在低分子肝素使用禁忌證的患者。維生素K拮抗劑（VKA）：如華法林，通過抑制維生素K依賴的凝血因子的合成發(fā)揮抗凝作用。華法林的療效個體差異較大，需要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），將INR控制在2.0-3.0之間，以達(dá)到有效的抗凝效果并降低出血風(fēng)險。華法林起效較慢，一般需要與肝素或低分子肝素重疊使用4-5天，待INR達(dá)標(biāo)后停用肝素或低分子肝素。直接口服抗凝藥（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯等，具有口服方便、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、藥物相互作用相對較少等優(yōu)點(diǎn)。DOACs可作為低分子肝素或華法林的替代藥物，用于DVT的預(yù)防，但價格相對較高。使用DOACs時，應(yīng)根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整劑量。（三）預(yù)防策略的選擇1.低危患者：主要采用基本預(yù)防措施，如健康宣教、活動與鍛煉等。2.中?；颊撸涸诨绢A(yù)防措施的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合物理預(yù)防（如使用梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置）。3.高?；颊撸簩τ诖嬖诟逥VT風(fēng)險且無抗凝治療禁忌證的患者，應(yīng)采用藥物預(yù)防（如低分子肝素、普通肝素、DOACs等），必要時可聯(lián)合物理預(yù)防；對于存在抗凝治療禁忌證的患者，可采用物理預(yù)防（如梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置等）。四、DVT的治療（一）一般治療1.臥床休息：急性期患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，高于心臟平面20-30cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢腫脹和疼痛。避免按摩、擠壓患肢，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。2.抗凝治療：是DVT治療的基礎(chǔ)，可抑制血栓的進(jìn)一步擴(kuò)展，促進(jìn)血栓溶解，降低PTE的發(fā)生風(fēng)險。一旦確診DVT，應(yīng)盡早開始抗凝治療。3.消腫治療：可使用利尿劑（如呋塞米）減輕下肢水腫，也可使用醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕腫脹。（二）抗凝治療1.藥物選擇低分子肝素：是DVT急性期抗凝治療的首選藥物之一，具有起效快、抗凝作用強(qiáng)、出血風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)。一般根據(jù)患者體重調(diào)整劑量，皮下注射給藥，治療時間為5-10天。普通肝素：通過靜脈注射或皮下注射給藥，起效快，但需要密切監(jiān)測APTT，以調(diào)整劑量。一般用于病情較重或需要快速抗凝治療的患者，治療過程中需根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量，使APTT維持在正常對照值的1.5-2.5倍。維生素K拮抗劑（VKA）：如華法林，是傳統(tǒng)的口服抗凝藥物。在開始使用華法林時，需與肝素或低分子肝素重疊使用4-5天，待INR達(dá)標(biāo)（2.0-3.0）后停用肝素或低分子肝素，繼續(xù)口服華法林，治療時間一般為3-6個月，對于有明確易栓因素的患者，可能需要長期抗凝治療。直接口服抗凝藥（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯等，具有口服方便、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、藥物相互作用相對較少等優(yōu)點(diǎn)。DOACs可作為低分子肝素或華法林的替代藥物，用于DVT的抗凝治療。一般根據(jù)患者的具體情況選擇合適的DOACs及劑量，治療時間與傳統(tǒng)的抗凝治療方案相似。

2.抗凝療程：DVT的抗凝療程應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個體化確定。對于繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險因素的DVT，抗凝治療一般為3個月；對于無明確誘因的DVT（特發(fā)性DVT）或有明確易栓因素（如惡性腫瘤、遺傳性易栓癥等）的患者，抗凝治療時間可能需要延長至6個月以上，甚至長期抗凝治療。（三）溶栓治療1.適應(yīng)證：溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)靜脈血流，但出血風(fēng)險較高，一般僅適用于急性期（發(fā)病時間＜14天）、癥狀嚴(yán)重（如下肢腫脹明顯、疼痛劇烈、有股青腫表現(xiàn)）、有肢體壞疽風(fēng)險或存在抗凝治療禁忌證的患者。2.常用藥物：常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等。尿激酶是我國臨床上常用的溶栓藥物，具有價格便宜、療效確切等優(yōu)點(diǎn)；rt-PA溶栓作用強(qiáng)，但價格昂貴，出血風(fēng)險相對較高。3.給藥途徑：溶栓治療可通過外周靜脈給藥或?qū)Ч芙佑|性溶栓（將溶栓導(dǎo)管置入血栓內(nèi)直接給藥）兩種途徑。導(dǎo)管接觸性溶栓可使溶栓藥物直接作用于血栓，提高溶栓效果，減少出血風(fēng)險，但屬于有創(chuàng)操作，需要一定的技術(shù)和設(shè)備條件。（四）介入治療和手術(shù)治療1.介入治療：對于急性DVT且存在溶栓治療禁忌證或溶栓治療無效的患者，可考慮介入治療，如經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）、經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置入術(shù)等。介入治療可迅速清除血栓，恢復(fù)靜脈血流，緩解癥狀，但技術(shù)要求較高，費(fèi)用相對昂貴。2.手術(shù)治療：手術(shù)治療一般僅適用于少數(shù)特殊情況，如股青腫、有肢體壞疽風(fēng)險且其他治療方法無效的患者，可通過手術(shù)取栓恢復(fù)靜脈血流。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，出血風(fēng)險高，目前已較少應(yīng)用。（五）下腔靜脈濾器置入術(shù)1.適應(yīng)證：下腔靜脈濾器置入術(shù)主要用于預(yù)防PTE，適用于存在抗凝治療絕對禁忌證（如近期有活動性出血、嚴(yán)重凝血功能障礙等）的DVT患者，或有抗凝治療相對禁忌證（如高出血風(fēng)險）且DVT病情嚴(yán)重（如髂股靜脈或下腔靜脈血栓形成）的患者。2.濾器類型：下腔靜脈濾器分為臨時性濾器、永久性濾器和可回收濾器。臨時性濾器一般在一定時間后取出；永久性濾器置入后長期留在體內(nèi)；可回收濾器在規(guī)定的時間內(nèi)（一般為數(shù)周）可取出，若超過規(guī)定時間未取出，則成為永久性濾器。目前臨床上多優(yōu)先選擇可回收濾器，在患者度過危險期后，盡可能將濾器取出，以減少濾器相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。五、DVT的隨訪與監(jiān)測（一）隨訪時間DVT患者治療后應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，隨訪時間一般為治療后1個月、3個月、6個月、12個月，以后每年隨訪1次。（二）隨訪內(nèi)容1.癥狀和體征評估：詢問患者是否有下肢腫脹、疼痛、乏力等癥狀，檢查患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色、淺靜脈曲張等情況，評估DVT的復(fù)發(fā)情況和PTS的發(fā)生發(fā)展。2.影像學(xué)檢查：定期進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，了解血栓的溶解情況和靜脈通暢情況；對于有PTE風(fēng)險的患者，可進(jìn)行胸部CT肺動脈造影（CTPA）等檢查，評估是否有PTE發(fā)生。3.抗凝治療監(jiān)測：對于使用華法林抗凝治療的患者，需定期監(jiān)測INR，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林劑量，使INR維持在2.0-3.0之間；對于使用低分子肝素、普通肝素或DOACs抗凝治療的患者，根據(jù)藥物特點(diǎn)和治療方案，必要時進(jìn)行相關(guān)凝血指標(biāo)監(jiān)測。4.并發(fā)癥監(jiān)測：監(jiān)測患者是否有出血等并發(fā)癥發(fā)生，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，若出現(xiàn)出血癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，調(diào)整抗凝治療方案。六、總結(jié)深靜脈血栓形成是一種常見且嚴(yán)重的血管疾病，其預(yù)防與治療是臨床工作的重要內(nèi)容。通過采取基本預(yù)防措施、物理預(yù)防和藥物預(yù)防等綜合預(yù)防策略，可有效降低DVT的發(fā)生風(fēng)險；對于已發(fā)生DVT的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行抗凝治療，