醫(yī)院院感控制考核標準操作手冊前言醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，亦是衡量醫(yī)院管理水平的重要標志。為進一步規(guī)范我院各級各類人員的院感控制行為，明確崗位職責，提升感控措施的執(zhí)行力與有效性，特制定本《醫(yī)院院感控制考核標準操作手冊》（以下簡稱《手冊》）。本《手冊》依據(jù)國家相關法律法規(guī)、標準規(guī)范及行業(yè)指南，結(jié)合我院實際情況編制而成。其旨在通過系統(tǒng)化、常態(tài)化、標準化的考核評估機制，發(fā)現(xiàn)院感管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進工作質(zhì)量，降低院感發(fā)生風險，切實保障醫(yī)患雙方的健康權益。全院各科室、各部門及全體醫(yī)務人員均應認真學習、嚴格遵守，并將本《手冊》要求內(nèi)化于心、外化于行，共同構筑堅實的院感防控防線。一、考核原則1.依法依規(guī)，標準統(tǒng)一：嚴格遵循國家及地方衛(wèi)生健康行政部門發(fā)布的院感防控法律法規(guī)、標準和規(guī)范，確?？己艘罁?jù)的權威性和考核尺度的統(tǒng)一性。2.客觀公正，實事求是：以事實為依據(jù)，以數(shù)據(jù)為準繩，客觀評價各科室及相關人員的院感控制工作落實情況，避免主觀臆斷。3.全面覆蓋，突出重點：考核范圍應涵蓋院感管理的各個層面與環(huán)節(jié)，同時針對高風險部門、重點人群和關鍵操作實施重點考核。4.注重過程，持續(xù)改進：考核不僅關注結(jié)果，更重視防控措施的落實過程。通過考核發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定并實施整改措施，形成“考核-反饋-改進-再考核”的良性循環(huán)。5.激勵引導，務求實效：考核結(jié)果應與科室及個人的績效評價、評優(yōu)評先等掛鉤，充分調(diào)動全員參與院感控制工作的積極性與主動性，確保各項防控措施落地見效。二、考核對象1.臨床科室：包括各內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、手術室、麻醉科、檢驗科、影像科、藥劑科等所有直接或間接接觸患者、參與診療活動的科室。2.醫(yī)技科室：如病理科、輸血科、消毒供應中心、內(nèi)鏡中心、超聲科、心電圖室等。3.行政職能部門：包括醫(yī)院感染管理科（以下簡稱“院感科”）、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、后勤保障部、設備科等，考核其在院感控制工作中的組織、協(xié)調(diào)、督導、保障等職責履行情況。4.全體醫(yī)務人員：包括醫(yī)生、護士、技師、藥師、實習進修人員、規(guī)培人員以及工勤保潔人員等，考核其個人防護、手衛(wèi)生、無菌操作等院感知識掌握程度及執(zhí)行情況。三、考核內(nèi)容（一）組織管理與制度建設1.科室院感管理小組履職情況：是否定期召開工作會議，是否有效開展本科室院感監(jiān)測、培訓、自查與整改工作。2.制度執(zhí)行與流程落實：科室是否及時傳達、學習并嚴格執(zhí)行醫(yī)院院感相關制度與操作流程；是否結(jié)合本科室特點制定相應的院感控制細則。3.培訓與考核：科室是否定期組織院感知識與技能培訓，培訓內(nèi)容是否實用，記錄是否完整；醫(yī)務人員對院感知識的掌握程度及技能操作的規(guī)范性。（二）重點部門與環(huán)節(jié)管理1.手術室：手術器械的清洗、消毒、滅菌與追溯；手術人員的無菌技術操作；手術間的環(huán)境清潔與空氣凈化；患者術前皮膚準備等。2.重癥監(jiān)護病房（ICU）/新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）：多重耐藥菌感染防控措施落實；呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點部位感染的預防與控制；手衛(wèi)生依從性等。3.消毒供應中心（CSSD）：回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。4.內(nèi)鏡中心：內(nèi)鏡的清洗、消毒/滅菌流程與效果監(jiān)測；診療環(huán)境的清潔消毒。5.產(chǎn)房與母嬰同室：母嬰清潔衛(wèi)生；新生兒監(jiān)護與喂養(yǎng)衛(wèi)生；產(chǎn)褥期感染預防。6.普通病房：床單位終末消毒；醫(yī)療廢物分類與管理；探視人員管理；環(huán)境衛(wèi)生學等。（三）手衛(wèi)生與個人防護1.手衛(wèi)生設施：洗手池、速干手消毒劑、干手設施等配備是否齊全、便捷、有效。2.手衛(wèi)生依從性：醫(yī)務人員在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后等五個關鍵時刻的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3.手衛(wèi)生正確性：六步洗手法或衛(wèi)生手消毒方法的掌握與正確執(zhí)行。4.個人防護用品（PPE）：口罩、帽子、防護服、護目鏡/防護面屏、手套等的正確選擇、佩戴與規(guī)范使用。（四）消毒滅菌與監(jiān)測1.清潔與消毒：環(huán)境物體表面、地面的清潔與消毒頻次及方法；清潔劑、消毒劑的選擇、配制、使用與管理。2.滅菌效果監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌設備的工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測的執(zhí)行與記錄。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒滅菌物品等的定期監(jiān)測與結(jié)果報告。（五）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物是否嚴格按照感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性廢物進行分類收集，容器是否符合要求，標識是否清晰。2.轉(zhuǎn)運與暫存：轉(zhuǎn)運流程是否規(guī)范，暫存設施是否符合標準，是否有流失、泄漏、混放等情況。3.登記與追溯：醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運、處置等環(huán)節(jié)的登記是否完整、規(guī)范，是否可追溯。（六）抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物使用率與使用強度：是否控制在合理范圍內(nèi)。2.圍手術期抗菌藥物預防性使用：是否符合適應癥、給藥時機、療程等要求。3.多重耐藥菌（MDROs）管理：MDROs的監(jiān)測、報告、隔離預防措施落實；抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果的應用。（七）職業(yè)暴露與感染暴發(fā)處置1.職業(yè)暴露預防與處置：銳器傷等職業(yè)暴露的預防措施；發(fā)生職業(yè)暴露后的應急處理流程、報告與隨訪。2.院感暴發(fā)報告與處置：院感暴發(fā)的識別、及時上報；暴發(fā)流行的調(diào)查、控制措施的啟動與落實。（八）醫(yī)院感染監(jiān)測與報告1.病例監(jiān)測：住院患者醫(yī)院感染病例的主動監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)與網(wǎng)絡直報。2.目標性監(jiān)測：針對特定部位、特定人群或特定操作的感染監(jiān)測。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析：定期對院感監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，為質(zhì)量改進提供依據(jù)。四、考核方法與流程（一）考核周期1.日常巡查：院感科專職人員及科室院感監(jiān)控小組應每日對本科室院感控制工作進行巡查與督導。2.定期考核：院感科聯(lián)合相關職能部門每季度至少組織一次全院性或重點部門的院感控制專項考核。3.不定期抽查：根據(jù)工作需要及風險評估結(jié)果，開展不定期、突擊式的抽查，以真實反映日常工作狀態(tài)。4.年度綜合考核：結(jié)合日常、定期及不定期考核結(jié)果，進行年度綜合評價。（二）考核方式1.現(xiàn)場查看：深入臨床一線，觀察實際操作流程，檢查設施設備配備與使用情況。2.查閱資料：檢查各項制度、流程、監(jiān)測記錄、培訓記錄、整改報告等文件資料的完整性與規(guī)范性。3.提問與訪談：隨機抽查醫(yī)務人員對院感知識的掌握程度和對相關制度的理解。4.模擬操作：對關鍵技能如手衛(wèi)生、穿脫防護服等進行現(xiàn)場演示考核。5.數(shù)據(jù)分析：對醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、院感監(jiān)測系統(tǒng)等數(shù)據(jù)進行匯總分析。（三）考核評分1.根據(jù)考核內(nèi)容設定具體的考核指標及相應分值，形成量化評分表。2.評分標準應明確、具體、可操作，避免模糊不清或主觀判斷。3.考核人員依據(jù)評分表客觀打分，匯總計算考核總分。（四）結(jié)果反饋與申訴1.考核結(jié)束后，院感科應及時整理考核結(jié)果，形成書面報告。2.向被考核科室或個人反饋考核結(jié)果，肯定成績，指出存在問題，并下達書面整改通知書，明確整改要求和時限。3.被考核科室或個人對考核結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時限內(nèi)向院感科提出書面申訴，院感科應組織復核并予以答復。五、考核結(jié)果應用與持續(xù)改進1.納入績效考核：考核結(jié)果作為科室和個人績效考核、評優(yōu)評先、職稱晉升等工作的重要依據(jù)之一。2.通報與公示：定期對全院各科室的院感控制考核結(jié)果進行通報，對表現(xiàn)突出的科室和個人予以表揚，對存在嚴重問題或整改不力的予以通報批評。3.問題整改與追蹤：被考核科室應針對存在的問題制定切實可行的整改措施，明確責任人，并在規(guī)定時限內(nèi)完成整改。院感科負責對整改情況進行跟蹤、督查和效果評價，確保問題得到有效解決。4.經(jīng)驗推廣與培訓：及時總結(jié)和推廣院感控制工作中的先進經(jīng)驗和有效做法。針對考核中發(fā)現(xiàn)的共性問題，組織開展專項培訓和技術指導，不斷提升全院整體院感控制水平。5.手冊修訂與完善：根據(jù)國家政策法規(guī)的更新、行業(yè)標準的變化以及醫(yī)院發(fā)展的實際情況，定期對本《手冊》進行修訂和完善，確保其科學性、適用性和時效