II缺血性腦卒中血管內(nèi)治療圍術(shù)期護(hù)理1范圍本文件規(guī)定了急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的基本要求及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)。本文件適用于開展急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的注冊(cè)護(hù)士。2規(guī)范性引用文件所有的修改單）適用于本文件。T/CNAS04—2019住院患者身體約束護(hù)理T/GXAS342-2022缺血性腦卒中血管內(nèi)介入手術(shù)護(hù)理規(guī)范T/CNAS28─2023成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理T/CRHA101-2024經(jīng)股動(dòng)脈介入治療穿刺部位護(hù)理規(guī)范T/GXAS830—2024經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入診療患者術(shù)肢管理規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1缺血性腦卒中ischemicstroke由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)或存在經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的新發(fā)腦梗死灶。3.2血管內(nèi)治療endovasculartherapy是一種介入性治療方法，可通過導(dǎo)管插入患者的血管內(nèi)直接作用于腦血管病變部位進(jìn)行治療，可快速恢復(fù)血流通暢，減輕或消除腦缺血癥狀，包括機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等。4縮略語下列縮略語適用于本文件。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale）DPT：入院到穿刺的時(shí)間（DoortoPunctureTime）CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描（ComputedTomography）5基本要求5.1應(yīng)將急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療DPT控制在90min以內(nèi)。5.2接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者術(shù)后應(yīng)監(jiān)測心電、呼吸、血氧飽和度、血壓、意識(shí)、瞳孔、肌力至少24h，與醫(yī)生共同關(guān)注NIHSS評(píng)分的變化。6血管內(nèi)治療圍術(shù)期護(hù)理6.1術(shù)前護(hù)理6.1.1應(yīng)監(jiān)測血壓，控制血壓在180/105mmHg以下。應(yīng)監(jiān)測血糖，患者術(shù)前血糖不應(yīng)<2.7mmol/L，且不應(yīng)>22.2mmol/L。6.1.2應(yīng)建立≥2條外周靜脈通路，以便快速輸注液體或血液制品，和/或?qū)ｉT用于輸注血管活性藥物。6.1.3應(yīng)優(yōu)先快速完成血液常規(guī)、生化、凝血功能等檢查，避免延誤治療。6.1.4根據(jù)意識(shí)狀態(tài)、肌力、管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估約束指征，約束方法及護(hù)理參照T/CNAS04—2019的規(guī)定。6.1.5經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療、股動(dòng)脈介入治療的患者穿刺前的評(píng)估準(zhǔn)備參照T/GXAS830—2024、T/CRHA101-2024的規(guī)定執(zhí)行。6.1.6根據(jù)麻醉方式做好麻醉前的評(píng)估與準(zhǔn)備。應(yīng)迅速評(píng)估患者能否平躺且保持氣道開放，以及在輕度鎮(zhèn)靜操作過程中能否遵循指令。評(píng)估患者潛在頸椎損傷，應(yīng)考慮預(yù)防性的頸椎保護(hù)措施，特別是老年病人和意識(shí)改變的患者。6.2術(shù)中護(hù)理6.2.1應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)(即心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、體溫)。6.2.2收縮壓應(yīng)維持在140～180mmHg，如使用無創(chuàng)血壓袖帶測量，每3-5分鐘監(jiān)測1次。6.2.3應(yīng)調(diào)整吸入氧濃度(FiO2)以保持血氧飽和度(SpO2)>92%、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>60mmHg。全身麻醉應(yīng)調(diào)整每分鐘通氣量以保持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）在35～45mmHg之間。6.2.4在血管內(nèi)治療期間每45～60分鐘測量1次血糖或采用持續(xù)血糖監(jiān)測，當(dāng)血糖＜3.3mmol/L時(shí)應(yīng)立即處理；宜維持血糖7.8～10mmol/L。6.2.5在血管內(nèi)治療中應(yīng)監(jiān)測患者的體溫，目標(biāo)是維持正常體溫。6.2.6局部麻醉的患者，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的選擇及需求因人而異，目標(biāo)是中度鎮(zhèn)靜。在局部麻醉中應(yīng)反復(fù)評(píng)估鎮(zhèn)靜水平，以避免過度鎮(zhèn)靜或造成全身麻醉。6.2.7術(shù)中常見并發(fā)癥及處理參照T/GXAS342-2022的規(guī)定執(zhí)行。6.3術(shù)后護(hù)理6.3.1應(yīng)盡快協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行全麻患者術(shù)后拔管前的評(píng)估如意識(shí)、咳嗽反射等。6.3.2轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)，包括心率、脈搏、血壓、呼吸及血氧飽和度。根據(jù)病情備好急救藥品、簡易呼吸器等。6.3.3術(shù)后患者宜轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元。6.3.4經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療、股動(dòng)脈介入治療的患者穿刺部位的術(shù)后護(hù)理參照T/GXAS830—2024、T/CRHA101-2024的規(guī)定執(zhí)行。6.3.5應(yīng)密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、血壓驟升、惡心、嘔吐，或意識(shí)水平、言語、肌力等神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，做好頭顱CT檢查的準(zhǔn)備。6.3.6血管恢復(fù)再灌注后，收縮壓控制應(yīng)在140～180mmHg，避免強(qiáng)化降壓至120mmHg以下。術(shù)后24h內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測頻率：2h內(nèi)每15min監(jiān)測1次，2～6h每30min監(jiān)測1次，7～24h每小時(shí)監(jiān)測1次。6.3.7應(yīng)維持血氧飽和度(SPO2)94%以上；對(duì)氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸ADDINADDINKYMRREF{93EBA3E8-6F3A-4856-9B16-47EAA13064B5}3229。6.3.8當(dāng)體溫>38℃時(shí)應(yīng)積極采取降溫措施，首選物理降溫。6.3.9首次經(jīng)口進(jìn)食、水、藥前，應(yīng)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，可采用洼田飲水試驗(yàn)或EAT-10等方法進(jìn)行篩查，吞咽功能正?；颊?，可以經(jīng)口進(jìn)食。對(duì)于伴有吞咽障礙的患者應(yīng)在發(fā)病后24~48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療或營養(yǎng)治療不達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)在7~10d內(nèi)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)治療，同時(shí)應(yīng)避免高血糖或低血糖的發(fā)生。6.3.10應(yīng)進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理，參照T/CNAS28─2023的規(guī)定執(zhí)行。6.3.11應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪并做好記錄，對(duì)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及1年的患者，應(yīng)使用改良的Rankin量表評(píng)估患者預(yù)后。

附錄A（資料性）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）見表A.1。表A.1美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）步驟評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1.意識(shí)

1a意識(shí)水平：

先觀察，若患者處于非覺醒狀態(tài)，再依次呼叫患者、輕拍肩膀、按壓壓眶神經(jīng)出口處（眶上切跡），判斷意識(shí)水平0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒患者完成指令、回答問題或有反應(yīng)2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)3=僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒反應(yīng)、軟癱、無反應(yīng)，對(duì)有害刺激無反應(yīng)□0□1□2□31b意識(shí)水平提問：詢問患者月份、年齡。回答必須正確，不能大致正常0=都正確1=正確回答一個(gè)（非失語所致，如氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能說話者，記1分）2=兩個(gè)都不正確或不能說（失語和昏迷者不能理解問題，記2分）□0□1□21c意識(shí)水平指令:要求患者睜眼、閉眼;非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個(gè)指令(伸舌)。僅對(duì)最初的反應(yīng)得分有明確努力但未完成也給評(píng)分;若對(duì)指令無反應(yīng)，用動(dòng)作示意，然后記錄評(píng)分;對(duì)創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)給予一個(gè)適宜的指令0=都正確1=正確完成一個(gè)2=都不正確□0□1□22.凝視只測試水平眼球運(yùn)動(dòng)。對(duì)隨意或反射性眼球運(yùn)動(dòng)記分。對(duì)眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有其他視力、視野障礙者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動(dòng)來測試，建立與眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)0=正常1=部分凝視麻痹(單眼或雙眼凝視異常，但無被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹)；眼球偏斜能被隨意或反射性活動(dòng)糾正，記1分；獨(dú)立性外周神經(jīng)麻痹(I、I、V)，記1分。2=被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹(不能被眼頭動(dòng)作克服)□0□1□23.視野用對(duì)診法檢查視野(上下象限)，可用辨認(rèn)手指數(shù)或適度的視覺驚嚇法(視威脅)檢測，如果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼0=無視野缺失(能看到側(cè)面手指，記0分)1=部分偏盲。明確的非對(duì)稱育(包括象限育)，記1分；瀕臨死亡記1分2=完全偏盲3=雙側(cè)偏育(全盲，包括皮質(zhì)育)任何原因的全盲記3分，應(yīng)刺激雙眼□0□1□2□34.面癱通過言語指令或動(dòng)作示意，要求患者示齒、揚(yáng)眉和閉眼0=正常1=最小（鼻唇溝變平、微笑時(shí)不對(duì)稱）2=部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱）3=完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏互動(dòng)，周圍性癱）□0□1□2□35.上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)定患側(cè)上肢:在坐位90°、臥位45°時(shí)囑患者伸展上肢，堅(jiān)持10s。評(píng)定者可抬起患者的上肢到要求的位置，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持。對(duì)失語患者用語言或動(dòng)作鼓勵(lì)0=上肢于要求位置堅(jiān)持10s，無下落1=上肢能抬起，但不能維持10s，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物2=能對(duì)抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位90°或臥位45°，較快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=無重力9=截肢或關(guān)節(jié)融合5a左上肢□0□1□2□3□4□95b右上肢□0□1□2□3□4□96.下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)定患側(cè)下肢:臥位抬高30°，堅(jiān)持5s:評(píng)定者可抬起患者的下肢到要求的位置，鼓勵(lì)其堅(jiān)持。對(duì)失語患者用語言或動(dòng)作鼓勵(lì)0=于要求位置堅(jiān)持5s，不下落1=在5s末下落，不撞擊床2=5s內(nèi)較快下落到床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4=無運(yùn)動(dòng)5=截肢或關(guān)節(jié)融合6a左下肢□0□1□2□3□4□96b右下肢□0□1□2□3□4□97.共濟(jì)失調(diào)確保測評(píng)在無缺損視野內(nèi)進(jìn)行。囑患者睜開雙眼，行雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)。對(duì)盲人患者采用伸展的上肢摸鼻。截肢或關(guān)節(jié)融合時(shí)直接記9分，并記錄原因0=沒有共濟(jì)失調(diào)1=一個(gè)肢體有2=兩個(gè)及兩個(gè)以上肢體有9=截肢或關(guān)節(jié)融和，解釋：____□0□1□2□98.感覺只對(duì)與卒中有關(guān)的感覺缺失進(jìn)行評(píng)分。用帶針叩診錘或大頭針尖刺激和撤除刺激，觀察昏迷或失語病人的感覺和表情。偏身感覺喪失者應(yīng)測試身體多處部位，包括上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部0=正常，無感覺缺失1=輕到中度，患側(cè)針刺感不明顯或?yàn)殁g性或僅有觸覺2=嚴(yán)重到完全感覺缺失，面、上肢、下肢無觸覺注：無反應(yīng)且四肢癱瘓者、昏迷患者、雙側(cè)失去感覺的腦干卒中患者記2分□0□1□29.語言囑患者叫出圖片中物體的名稱患者閱讀下列句子：知道；下樓梯；回家做飯；在學(xué)校復(fù)習(xí)；發(fā)表精彩演講。從患者的反應(yīng)及一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查中對(duì)指令的反應(yīng)反應(yīng)判斷理解能力。若患者存在視覺缺損，可讓患者識(shí)別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者可手寫回答0=正常，無失語1=輕到中度，流利程度和理解能力有一些缺損，但表達(dá)無明顯受限2=嚴(yán)重失語，交流是通過患者破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難3=啞或完全失語，不能講或不能理解，或完全不能執(zhí)行命令的人注：昏迷患者記3分□0□1□2□310.構(gòu)音障礙囑患者讀或重復(fù)單詞（媽媽、大地、飛機(jī)、絲綢、按時(shí)開工）。若患者有嚴(yán)重失語，評(píng)估自發(fā)語言時(shí)發(fā)音的清晰度0=正常1=輕到中度，至少有一些發(fā)聲不清，雖有困難，但能被理解2=言語不清，不能被理解9=氣管插管或其他物理障礙（注明原因）□0□1□2□911.忽視癥通過檢驗(yàn)患者對(duì)左右側(cè)同時(shí)發(fā)生的皮膚感覺和視覺刺激的識(shí)別能力來判斷是否有忽視。把圖顯示給患者，要求患者描述讓患者仔細(xì)看圖，識(shí)別圖中左右側(cè)的特征。然后再請(qǐng)患者閉眼，分別測上或下肢針刺覺來檢查雙側(cè)皮膚感覺。若患者有一側(cè)感覺忽略則為異常。如果患者不能識(shí)別一側(cè)圖的部分內(nèi)容，則定位異常0=無忽視癥1=視、觸、聽、空間覺或自身的注意力下降,或雙側(cè)同時(shí)刺激時(shí)有任一種感覺的消失2=對(duì)超過一種以上的感覺測試有嚴(yán)重的半側(cè)注意力喪失，不認(rèn)識(shí)自己的手或身體，僅能對(duì)一邊的空間有定向力□0□1□2

附錄B（資料性）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)全身麻醉和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛分級(jí)定義美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)全身麻醉和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛分級(jí)定義見表B.1。表B.1美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)全身麻醉和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛分級(jí)定義刺激反應(yīng)氣道情況自主通氣心血管功能輕度鎮(zhèn)靜/抗焦慮對(duì)言語刺激有正常反應(yīng)不受影響不受影響不受影響中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛對(duì)言語或觸覺刺激有目的性反應(yīng)*無需干預(yù)呼吸充足通常保持正常深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛僅對(duì)重復(fù)或疼痛刺激有目的性反應(yīng)*可能需要干預(yù)可能不足通常保持正常全身麻醉即使有疼痛刺激也無法喚醒需要干預(yù)通常不足可能受損注釋：*目的性反應(yīng)，疼痛反射不屬于目的性反應(yīng)。

附錄C（資料性）改良Rankin量表改良Rankin量表見表C.1。表C.1改良Rankin量表患者狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)完全無癥狀0盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活1輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照料自己的日常事務(wù)2中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走3中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助4重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人5死亡6參考文獻(xiàn)ADDINKYMRDOC[1] 王春娟,霍曉川,冀瑞俊,等.急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)專家建議[J].中國卒中雜志,2021,16(07):705-715.[2] 中國卒中學(xué)會(huì)重癥腦血管病分會(huì)專家撰寫組.急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護(hù)與管理中國專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2017.97(3):162-172.[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組.中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022.中華神經(jīng)科雜志.2022.55(6):5