毒蘑菇中毒的診治演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),中國(guó)急診專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇和災(zāi)難醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì),北京急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).中國(guó)蘑菇中毒診治臨床專(zhuān)家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(8):935-943毒蘑菇中毒概述01一、基本概念毒蘑菇：又稱(chēng)毒菌或毒蕈，屬大型真菌類(lèi)，誤采、誤食可引發(fā)急性中毒。危害程度：是我國(guó)食源性疾病中病死率最高的急癥，部分品種（如含肝毒性的鵝膏菌屬）中毒病死率高達(dá)80%。二、流行病學(xué)特征地區(qū)高發(fā)季節(jié)主要中毒原因我國(guó)已知有毒蘑菇種類(lèi)全球每年死亡情況云南、貴州、四川、湖北、湖南、廣西、廣東等6-9月誤將毒蘑菇當(dāng)作食用蘑菇435種約5-10/10萬(wàn)人因蘑菇中毒死亡，主要集中在歐洲、美國(guó)、日本、中國(guó)、伊朗等國(guó)三、現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)認(rèn)知局限：科學(xué)界對(duì)毒蘑菇種類(lèi)及毒素認(rèn)知不完全，缺乏快速區(qū)分有毒與可食用蘑菇的有效辦法，毒素檢測(cè)方法也存在問(wèn)題。診療困境：此前無(wú)蘑菇中毒診治相關(guān)共識(shí)或指南，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)診治缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和規(guī)范。臨床分型與特點(diǎn)02一、蘑菇中毒臨床分型詳情臨床分型涉及種類(lèi)臨床特點(diǎn)預(yù)后急性肝損型鵝膏菌屬、盔孢菌屬、環(huán)柄菇屬等潛伏期通常＞6h（一般10-14h），初期有胃腸道癥狀，隨后進(jìn)入假愈期，36-48h后出現(xiàn)黃疸、出血、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、膽酶分離、急性肝衰竭、多臟器功能衰竭，甚至死亡高致死急性腎衰竭型鵝膏菌屬、絲膜菌屬等潛伏期通常＞6h，表現(xiàn)為少尿，血肌酐、尿素氮升高，急性腎功能衰竭可致死溶血型樁菇屬、紅角肉棒菌等潛伏期0.5-3h，表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、血紅蛋白尿、貧血、急性腎功能衰竭、休克、彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重時(shí)死亡可致死橫紋肌溶解型亞稀褶紅菇、油黃口蘑等潛伏期10min至2h，表現(xiàn)為乏力、四肢酸痛、惡心嘔吐、色深尿、胸悶等，后期可致急性腎功能衰竭，因呼吸循環(huán)衰竭死亡高致死胃腸炎型青褶傘屬、乳菇屬、紅菇屬、牛肝菌科等潛伏期絕大多數(shù)＜2h，表現(xiàn)為胃腸道癥狀，重度可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、休克良好神經(jīng)精神型鵝膏菌屬、絲蓋傘屬、小菇屬、裸蓋菇屬、裸傘屬等潛伏期＜2h，表現(xiàn)為出汗、流涎、流淚、譫妄、幻覺(jué)、共濟(jì)失調(diào)、癲癇、妄想等良好光過(guò)敏性皮炎型污膠鼓菌、葉狀耳盤(pán)菌等潛伏期最短3h（通常1-2d），表現(xiàn)為日曬后顏面、四肢出現(xiàn)突發(fā)皮疹，自覺(jué)瘙癢良好特殊說(shuō)明二、特殊說(shuō)明蘑菇所含毒素復(fù)雜，幾乎可對(duì)所有組織器官造成傷害，器官損傷常交叉存在，上述七種臨床型為臨床觀察病例較多、能形成共識(shí)的分類(lèi)，有待進(jìn)一步總結(jié)與補(bǔ)充。舉例：平菇、毒溝褶菌等有報(bào)道具心臟毒性可致猝死（毒性待證實(shí)）部分馬勃菌可致過(guò)敏性肺炎杯傘菌中毒可引起紅斑性肢痛。診斷與病情評(píng)估03一、診斷依據(jù)病史：明確的蘑菇食用史，最好能提供蘑菇實(shí)物或照片等直接證據(jù)；同食者出現(xiàn)相似癥狀。臨床表現(xiàn)：潛伏期從數(shù)分鐘到十余天，初始可表現(xiàn)為消化道癥狀、精神癥狀，以及肝、腎、凝血等器官功能損害表現(xiàn)。輔助檢查：提示肝、腎、凝血等器官功能損害血、尿、嘔吐物、體液標(biāo)本中檢測(cè)到蘑菇毒素可確診。二、鑒別診斷需與急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、霍亂等鑒別出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀需與有機(jī)磷中毒鑒別。意識(shí)障礙需與腦血管疾病、低血糖、糖尿病高滲性昏迷、肝性腦病、肺性腦病、一氧化碳中毒、酒精中毒等鑒別。以肝損為突出表現(xiàn)的，應(yīng)與病毒性肝炎、藥物性肝炎、熱射病等引起急性肝功能衰竭的病因鑒別以腎損害為突出表現(xiàn)的，需排查腎前、腎后性等病因。三、病情評(píng)估（HOPE6評(píng)分與TALK評(píng)分）HOPE6評(píng)分（初次評(píng)估，1-2h內(nèi)完成）項(xiàng)目描述得分病史（H）明確有蘑菇食用史1器官功能損害（O）生命體征不穩(wěn)定或出現(xiàn)肝、腎、凝血等器官功能損害中的一項(xiàng)或多項(xiàng)1識(shí)圖及形態(tài)辨別（P）實(shí)物或圖片對(duì)比、鑒定為致死性蘑菇種類(lèi)1癥狀出現(xiàn)時(shí)間（E6）進(jìn)食蘑菇后發(fā)病潛伏期超過(guò)6h1三、病情評(píng)估（HOPE6評(píng)分與TALK評(píng)分）TALK評(píng)分（再評(píng)估，12-24h內(nèi)完成）項(xiàng)目描述得分毒物檢測(cè)（T）毒物檢測(cè)明確為致死性毒素類(lèi)型，如鵝膏毒肽1出凝血障礙（A）出凝血障礙，尤其APTT、PT、TT延長(zhǎng)1肝功能損害（L）肝功能損害，AST、ALT升高，PTA下降1腎功能損害（K）血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高1四、病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)致死性蘑菇中毒：HOPE6評(píng)分≥2分；HOPE6評(píng)分＜2分但TALK評(píng)分≥1分蘑菇樣本鑒定為致死性種類(lèi)或檢測(cè)到致死性毒素。非致死性蘑菇中毒：HOPE6評(píng)分＜2分且TALK評(píng)分持續(xù)＜1分。治療方案04一、阻止毒物吸收（早期關(guān)鍵措施）洗胃：暴露后6h內(nèi)常規(guī)洗胃，超過(guò)6h酌情考慮，盡早、徹底洗胃可減少毒物吸收?；钚蕴浚旱谝粋€(gè)24h內(nèi)以20-50g灌胃，可根據(jù)病情重復(fù)應(yīng)用，吸附胃腸道內(nèi)鵝膏毒肽。導(dǎo)瀉：腹瀉不明顯者予硫酸鎂、甘露醇等藥物導(dǎo)瀉，促進(jìn)毒素排出。膽汁引流：基于鵝膏毒肽代謝腸肝循環(huán)理論提出，包括膽囊穿刺引流等，臨床療效待確認(rèn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示口服染毒后鵝膏毒肽經(jīng)膽汁排泄約占20%，引流可減少腸道吸收。二、致死性蘑菇中毒治療（轉(zhuǎn)入EICU，集束化治療）血液凈化治療常用技術(shù)：傳統(tǒng)血液凈化技術(shù)（血漿置換、血液灌流、血液透析）、人工肝技術(shù)（MARS、普羅米修斯人工肝）。推薦方案：盡早進(jìn)行，首選血漿置換不具備條件者選血液灌流合并肝腎功能損害或多臟器功能不全者，盡早聯(lián)合多種血液凈化方式，實(shí)施個(gè)體化治療。二、致死性蘑菇中毒治療（轉(zhuǎn)入EICU，集束化治療）解毒藥物應(yīng)用（急性鵝膏毒肽相關(guān)中毒）藥物推薦劑量青霉素G30-100萬(wàn)U/(kg?d)，連續(xù)應(yīng)用2-3d水飛薊素20-50mg/(kg?d)，連續(xù)應(yīng)用2-4dN-乙酰半胱氨酸（NAC）靜脈制劑：先150mg/kg加入5%葡萄糖200ml靜脈滴注（＞15min），隨后50mg/kg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注（＞4h），再100mg/kg加入5%葡萄糖1000ml靜脈滴注（＞16h）；口服制劑：2g/次，每8h一次，直至癥狀消失靈芝煎劑（GGD）200g靈芝加水煎至600ml，200ml/次，3次/d，連續(xù)7-14d巰基類(lèi)藥物二巰丙磺鈉注射液：0.125-0.25g肌內(nèi)注射，每6h一次，癥狀緩解后改為每12h一次，5-7d為一療程；二巰丁二鈉注射液：0.125-0.25g肌內(nèi)注射，3-4次/d，連續(xù)5-7d二、致死性蘑菇中毒治療（轉(zhuǎn)入EICU，集束化治療）臟器功能支持治療積極補(bǔ)液，維持循環(huán)穩(wěn)定呼吸支持、護(hù)胃、保肝、護(hù)腎防治腦水腫及DIC預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)和酸堿平衡避免使用肝腎毒性藥物。三、非致死性蘑菇中毒治療以支持對(duì)癥治療為主，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)器官功能。胃腸炎癥狀者：補(bǔ)液對(duì)癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。膽堿能亢進(jìn)表現(xiàn)中毒者：應(yīng)用阿托品。神經(jīng)精神癥狀者：應(yīng)用東莨菪堿，適當(dāng)鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理。預(yù)后與預(yù)防05一、預(yù)后判斷因素不利因素：明確為致死性蘑菇中毒（如鵝膏菌屬部分種類(lèi)）或檢測(cè)到致死性毒素胃腸道癥狀潛伏期長(zhǎng)（＞6h）早期出現(xiàn)肝腎功能不全（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，凝血功能異常）合并多個(gè)臟器功能不全。二、預(yù)防措施核心原則：不采摘食用野生蘑菇，因毒蘑菇外貌難以與食用菌鑒別。識(shí)別要點(diǎn)：普及毒蘑菇典型圖譜，有毒野生蘑菇常具“頭上戴帽，腰間系裙，腳上穿鞋”特點(diǎn)（菌蓋呈扁半球形到扁平，菌柄近端附白色菌環(huán)，根部有球形菌托）。總結(jié)05總結(jié)毒蘑菇中毒危害大、病死率高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，需重視早期識(shí)別