腹痛診療規(guī)范（腸易激綜合征）1概念及主要發(fā)病機(jī)制

1.1定義腸易激綜合征是指一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變和（或）大便性狀異常的功能性腸病，該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。屬于中醫(yī)“泄瀉”“便秘”“腹痛”范疇。

1.2流行病學(xué)腸易激綜合征發(fā)病率很高，是一種最常見的功能性胃腸病。各地研究的報道顯示IBS是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)病，我國城市的患病率約為5%左右，在歐美國家則為10%～20%。本病可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年為多，多數(shù)研究顯示女性發(fā)病率高于男性。腸易激綜合征是繼感冒之后的第二大常見疾病，僅美國每年治療IBS的相關(guān)費(fèi)用就達(dá)300億美元。在我國，IBS患者在消化?？崎T診中就診的比例達(dá)20%～50%。

1.3.發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為IBS是一種多因素引起的疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸動力和內(nèi)臟感知異常，而造成這些變化的機(jī)制尚未完全闡明。已知心理社會因素與IBS發(fā)病有密切關(guān)系。目前對其病因和發(fā)病機(jī)制的研究也從多方面開展，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要包括以下幾個方面：腸道動力和腸道平滑肌功能障礙、內(nèi)臟感覺異常、腦－腸軸機(jī)制、精神心理因素、消化道激素及全腸道感染、小腸細(xì)菌過度生長或小腸細(xì)菌移位等。

1.4.病因病機(jī)本病的發(fā)生多由素體脾胃虛弱或久病傷脾；飲食不節(jié)，損傷脾胃；情志不遂，肝氣郁結(jié)，久則橫逆犯脾；水濕不行，痰濕內(nèi)阻；日久失治，損傷脾腎等所致。諸多原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)，運(yùn)化失司，形成水濕、痰瘀、食積等病理產(chǎn)物，阻滯中焦氣機(jī)，導(dǎo)致腸道功能紊亂；肝失疏泄，橫逆犯脾，脾氣不升則腹脹、腹瀉；若腑氣通降不利則腹痛；腸腑傳導(dǎo)失司則便秘。因此，本病病位在腸，涉及肝、脾、腎三臟，脾胃虛弱和肝氣疏泄障礙存在于腸易激綜合征發(fā)病的整個過程，肝郁脾虛是導(dǎo)致腸易激綜合征發(fā)生的重要因素。

2診斷

2.1臨床表現(xiàn)腸易激綜合征主要臨床表現(xiàn)是腹部不適或腹痛，與排便相關(guān)。根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)腸易激綜合征的主要癥狀包括腹痛頻率、腹痛伴排便異常、排便后腹痛緩解及黏液便等有詳細(xì)的描述。詢問病史時需了解：①腹痛部位及其程度和頻度；②癥狀的發(fā)生與排便的關(guān)系，有無夜間出現(xiàn)癥狀以及癥狀與體位的關(guān)系；③與進(jìn)餐有無關(guān)系，有無體質(zhì)下降以及營養(yǎng)狀況變化；④患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)以及是否影響生活質(zhì)量；⑤有無重疊癥狀，如胃灼熱、反酸、焦慮、抑郁等；⑥引起腹瀉或便秘的可能病因，注意有無報警征象。報警征象包括：發(fā)熱、消瘦、貧血、腹部包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡>40歲的初發(fā)病者、有腫瘤（結(jié)腸癌）家族史等。對有報警征象者建議及時進(jìn)行相關(guān)檢查。對有精神心理障礙者，也建議及時進(jìn)行心理評估，明確排除器質(zhì)性疾病對解釋病情更為有利。

2.2相關(guān)檢查對初診的腸易激綜合征患者應(yīng)在詳細(xì)采集病史和進(jìn)行體格檢查的基礎(chǔ)上有針對性地選擇輔助檢查。一般情況良好、具有典型IBS癥狀者，糞便常規(guī)（紅、白細(xì)胞、隱血試驗(yàn)、寄生蟲）為必要的檢查，可視情況選擇相關(guān)檢查，也可先予治療，視治療反應(yīng)，有必要時再選擇進(jìn)一步檢查。建議將結(jié)腸鏡檢查作為除外器質(zhì)性疾病的重要手段。其他輔助檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、糞便潛血及鏡檢、糞便培養(yǎng)、肝、腎功能、紅細(xì)胞沉降率等生化檢查、腹部超聲檢查和消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測，必要時行腹部CT掃描，鋇劑灌腸檢查酌情使用。對診斷可疑和癥狀頑固、治療無效者，應(yīng)有選擇地做進(jìn)一步的檢查：血鈣、甲狀腺功能檢查、乳糖氫呼氣試驗(yàn)、72h糞便脂肪定量、胃腸通過時間測定、肛門直腸壓力測定等對其動力和感知功能進(jìn)行評估，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，最近3個月內(nèi)每個月至少有3天出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條：①排便后癥狀改善；②發(fā)作時伴有排便頻率改變；③發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。IBS診斷多依賴于臨床癥狀，“報警癥狀”不歸咎于IBS，但可伴隨發(fā)生，如果無報警癥狀，不須過多檢查，即可做出診斷。患者臨床表現(xiàn)個體差異性大，根據(jù)IBS患者的主要癥狀特點(diǎn)以及病理生理基礎(chǔ)將IBS分為4個亞型，對臨床治療將有一定幫助。在IBS的診斷中還需注意與功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）等胃腸功能性疾病的重疊。

4中醫(yī)病名以腹痛、腹部不適為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“腹痛”范疇，可命名為“腹痛”；以大便糞質(zhì)清稀為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“泄瀉”的范疇，可命名為“泄瀉”；以排便困難、糞便干結(jié)為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“便秘”范疇，可命名為“便秘”。

5.證候分類標(biāo)準(zhǔn)

5.1脾虛濕阻證主癥：①大便時溏時瀉；②腹痛隱隱。次癥：①勞累或受涼后發(fā)作或加重；②神疲納呆，四肢倦?。虎凵嗟?，邊有齒痕，苔白膩；④脈虛弱。證候確定：主癥必備，加次癥兩項(xiàng)以上即可診斷。

5.2肝郁脾虛證主癥：①腹痛即瀉，瀉后痛減，發(fā)作常和情緒有關(guān)；②急躁易怒，善嘆息。次癥：①兩脅脹滿；②納少泛惡；③脈弦細(xì)；舌淡胖，也有齒痕。

5.3脾腎陽虛證主癥：①晨起腹痛即瀉；②腹部冷痛，得溫痛減；③形寒肢冷。次癥：①腰膝酸軟；②不思飲食；③舌淡胖，苔白滑；④脈沉細(xì)。

5.4脾胃濕熱證主癥：①腹痛泄瀉；②瀉下急迫或不爽；③肛門灼熱。次癥：①胸悶不舒，煩渴引飲；②口干口苦；③舌紅，苔黃膩；④脈滑數(shù)。

5.5肝郁氣滯證主癥：①大便干結(jié)；②腹痛腹脹；③每于情志不暢時便秘加重。次癥：①胸悶不舒，喜善太息；②噯氣頻作，心情不暢；③脈弦。

5.6腸道燥熱證主癥：①大便硬結(jié)難下；②舌紅，苔黃燥少津。次癥：①少腹疼痛，按之脹痛；②口干口臭；③脈數(shù)。上述證候確定：主癥必備，加次癥兩項(xiàng)以上即可診斷。

6治療

6.1.辨證治療

脾虛濕阻證治法：健脾益氣，化濕消滯。主方：參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減。藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、桔梗、山藥、砂仁、薏苡仁、蓮肉。

肝郁脾虛證治法：抑肝扶脾。主方：痛瀉要方（《丹溪心法》）加味。藥物：黨參、白術(shù)、炒白芍、防風(fēng)、陳皮、郁金、佛手、茯苓。

脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)脾腎。主方：附子理中湯（《太平惠民合劑局方》）和四神丸（《內(nèi)科摘要》）加減。藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、五味子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸。

脾胃濕熱證治法：清熱利濕。主方：葛根芩連湯（《傷寒論》）加減。藥物：葛根、黃芩、黃連、甘草、苦參、陳皮、炒萊菔子、生薏苡仁。

肝郁氣滯證治法：疏肝理氣，行氣導(dǎo)滯。主方：六磨湯（《證治準(zhǔn)繩》）加減。藥物：木香、烏藥、沉香、枳實(shí)、檳榔、大黃、龍膽草、郁金。

腸道燥熱證治法：瀉熱通便，潤腸通便。主方：麻子仁丸（《傷寒論》）加減。藥物：火麻仁、杏仁、白芍、大黃、厚樸、枳實(shí)。

隨癥加減腹痛明顯者，可加醋元胡、炒白芍；納食減少者，可加雞內(nèi)金、神曲；腹脹明顯者加檳榔片、枳實(shí)、大腹皮；滑脫不禁加訶子、補(bǔ)骨脂；憂郁寡歡加合歡花、玫瑰花。

6.2中成藥治療

參苓白術(shù)丸（顆粒）每次6～9g，每日2次；補(bǔ)脾益腸丸：每次6g，每日3次；人參健脾丸：每次6g，每日2次。適用于脾虛濕阻導(dǎo)致的泄瀉。

固本益腸片每次8片，每日3次；四神丸：9g，每日1～2次。適于脾腎陽虛導(dǎo)致的泄瀉。

葛根芩連微丸每次6g，每日2次；香連丸：每次6g，每日2次；適用于脾胃濕熱導(dǎo)致的泄瀉。

麻仁丸每次6～9g，每日2次；麻仁潤腸丸：每次6g，每日3次；適用于腸道燥熱導(dǎo)致的便秘。

四磨湯口服液每次10mL，每日3次，適用于肝郁氣滯導(dǎo)致的便秘。

6.3.其他療法針灸治療腸易激綜合征具有經(jīng)濟(jì)、副作用少的優(yōu)點(diǎn)，泄瀉取足三里、天樞、三陰交，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法。脾虛濕阻加脾俞、章門；脾腎陽虛加腎俞、命門、關(guān)元，也可用灸法；脘痞納呆加公孫；肝郁加肝俞、行間；便秘取背俞穴和腹部募穴及下合穴為主，一般取大腸俞、天樞、支溝、豐隆，實(shí)證宜瀉，虛證宜補(bǔ)，寒證加灸；腸道燥熱加合谷、曲池；氣滯加中脘、行間；用瀉法。另外，中醫(yī)按摩、藥浴等外治法對緩解癥狀也有一定的療效，采用綜合的治療方法可以提高臨床療效。

7療效評定

7.1.癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)

主要癥狀單項(xiàng)的記錄與評價癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛和腹脹程度評分：無癥狀為0分；經(jīng)提示后方覺有癥狀為1分，輕度；不經(jīng)提示即有癥狀為2分，中度；患者主訴為主要癥狀為3分，重度。②腹瀉的頻率評分：無癥狀為0分；〈每日3次為1分，輕度；每日3～5次為2分，中度；每日6次為3分，重度。③便秘的頻率評分：排便正常為0分；排便≥3次/周為1分，輕度；排便1～2次/周為2分，中度；排便<1次/周為3分，重度。

單一癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：癥狀消失；②有效：癥狀減輕，積分下降2分以上（含2分）；③進(jìn)步：癥狀減輕，1分〈積分值下降<2分；④無效：癥狀無改善。改善包括顯效、有效和進(jìn)步，計(jì)算各主要癥狀的總改善率進(jìn)行癥狀評價。

主要癥狀綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn)按改善百分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%，計(jì)算癥狀改善百分率。癥狀消失為痊愈，癥狀改善百分率≥80%為顯效，50%≤癥狀改善百分率<80%為進(jìn)步，癥狀改善百分率<50%為無效，癥狀改善百分率負(fù)值時為惡化。痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。

7.2證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。①臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。②顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%。③有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%。④無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。

7.3腸動力學(xué)療效評定標(biāo)準(zhǔn)IBS患者腸道動力異常是重要的病理生理基礎(chǔ)。腸道動力學(xué)的評價主要包括了核素法、鋇條法結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)，乳果糖氫氣呼氣實(shí)驗(yàn)。乳果糖氫氣呼氣實(shí)驗(yàn)，在臨床及科研中逐漸得到重視，但是腸道動力學(xué)較常見的評價為核素法、鋇條法的結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)。核素法結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)，通常是使用帶有放射性的標(biāo)記物試餐，應(yīng)用γ－照相機(jī)在一定的時間點(diǎn)計(jì)數(shù)，直到80%的食物進(jìn)入結(jié)腸。核素法對設(shè)備要求較高，很難得到普及。鋇條法服用不透X線標(biāo)志物的試餐后，在X線下可監(jiān)測到不同時間全胃腸內(nèi)存留的標(biāo)志物數(shù)目，從而獲得腸道動力異常情況。

7.4.腸容納功能和感知功能評價電子恒壓器（Barostat）檢測技術(shù)，最早用來評價空腔臟器的張力變化。近些年，被廣泛用于評價IBS內(nèi)臟敏感性的實(shí)驗(yàn)研究，但因IBS存在全胃腸道的敏感性異常，且患者依從性、耐受性差，因而限制了該技術(shù)的普及，目前主要用于科研方面。近年來，直腸氣囊擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)（waterloadtest，tWLT）逐漸被用于評價腸易激綜合征的內(nèi)臟敏感性，該技術(shù)還尚處于探索階段，該試驗(yàn)的具體操作方法和量化標(biāo)準(zhǔn)尚無定論。

8生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)通過中醫(yī)藥治療可以改善患者的生存質(zhì)量，目前評價IBS生活質(zhì)量的量表種類繁多，大致可以分為普適性量表和特殊量表。其中普適性量表，國內(nèi)多采用漢化版SF-36健康調(diào)查量表進(jìn)行評價；IBS-QOL量表為特殊性量表中的典范，已經(jīng)逐漸被用于IBS臨床試驗(yàn)和流行病學(xué)研究中。患者報告結(jié)局量表（patientreportedoutcomes，PRO）是近些年來國外在健康相關(guān)的生存質(zhì)量之上發(fā)展起來的評價指標(biāo)。PRO量表，以突出患者的主觀感受為主要特點(diǎn)。通過PRO量表來評價功能性疾病，已經(jīng)逐步得到重視。借鑒量表的制作原則和方法，研制具有中醫(yī)特色的脾胃系疾病PRO量表，對腸易激綜合征的療效評價有借鑒意義。

其他約50%以上IBS患者存在焦慮、抑郁心理問題，IBS的發(fā)病、癥狀加重與抑郁、焦慮和恐懼等有關(guān)，尤其是焦慮在IBS的疾