一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并急性腎損傷查房管理課件01前言前言清晨的骨科病房總是帶著幾分緊張——急診綠色通道剛推進來一位車禍患者，雙下肢腫脹畸形，血壓85/50mmHg，家屬攥著CT報告直發(fā)抖：“醫(yī)生，他腿斷了，會不會……腎也保不住？”這樣的場景，我在骨科工作的第12年里見過太多次。高能量創(chuàng)傷（如車禍、高處墜落）導(dǎo)致的骨折患者中，約15%-20%會合并急性腎損傷（AKI），而這類患者的死亡率是單純骨折患者的3倍以上。為什么骨折會“傷”到腎？道理并不復(fù)雜：嚴重創(chuàng)傷引發(fā)的失血性休克、擠壓綜合征釋放的肌紅蛋白、手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的腎灌注不足，甚至某些鎮(zhèn)痛藥物的腎毒性，都可能成為AKI的導(dǎo)火索。但臨床中，我們常因關(guān)注骨折復(fù)位、止血而忽視了腎臟的“求救信號”——比如尿量減少、血肌酐緩慢升高。等發(fā)現(xiàn)時，患者可能已進入少尿期，治療難度倍增。前言今天的查房，我們就圍繞一例“右股骨粉碎性骨折合并AKI”的病例展開。從病例到評估，從診斷到干預(yù)，我希望通過這場討論傳遞一個核心觀點：骨折患者的護理，不能只盯著“骨頭”，更要“看見”腎臟；早期識別、多維度干預(yù)，才能真正改善患者預(yù)后。02病例介紹病例介紹先說說我們科正在管理的一位患者——42歲的王先生，是位貨車司機。10月15日晚9點，他在高速上追尾，右側(cè)大腿被方向盤擠壓，120送達時已休克（血壓78/45mmHg，心率128次/分）。急診查：右股骨中下段粉碎性骨折（開放性，GustiloⅢA型），血紅蛋白82g/L，血肌酐（Scr）112μmol/L（基線值未知，既往無腎病史），尿量約0.3ml/kg/h（按體重70kg算，每小時僅21ml）。入院后，我們立即啟動創(chuàng)傷急救：擴容（林格液1500ml+紅細胞2U）、右下肢臨時外固定、頭孢呋辛預(yù)防感染。但術(shù)后第1天（10月16日），問題出現(xiàn)了：患者尿量持續(xù)低于0.5ml/kg/h（24小時總尿量280ml），Scr升至225μmol/L（較基礎(chǔ)值升高2倍），血鉀5.3mmol/L。結(jié)合KDIGO標(biāo)準（尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，或Scr升高≥1.5倍），明確診斷“急性腎損傷（2期）”。病例介紹現(xiàn)在是10月18日，患者術(shù)后第3天：體溫37.8℃（切口稍紅腫），血壓110/70mmHg（去甲腎上腺素已停用），尿量仍波動在30-40ml/h，Scr256μmol/L，血鉀5.1mmol/L。他總皺著眉說“腿脹得像要炸開”，妻子守在床旁，反復(fù)問：“這腎還能恢復(fù)嗎？什么時候能走路？”03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“多線作戰(zhàn)”——既要關(guān)注骨折的局部情況，又要動態(tài)監(jiān)測腎臟功能，還要評估全身狀態(tài)和心理需求。一般狀態(tài)評估生命體征：T37.8℃（低熱，需警惕感染），P98次/分（較前下降，提示容量改善），R20次/分（平穩(wěn)），BP110/70mmHg（依賴小劑量去甲腎上腺素）。意識與主訴：神志清楚，主訴右大腿“持續(xù)脹痛（NRS評分7分）”，惡心（未嘔吐），“嘴里有股金屬味”（可能與尿毒癥毒素蓄積有關(guān)）。骨折專科評估右下肢外固定在位，切口敷料少量滲血（色淡紅，無膿性分泌物），局部皮溫高，腫脹明顯（周徑較健側(cè)粗5cm），足背動脈搏動弱（1+），趾端毛細血管充盈時間3秒（正常<2秒）。感覺運動：右足背屈無力（肌力3級），小腿外側(cè)麻木（腓總神經(jīng)受壓可能）。AKI相關(guān)評估尿量：每小時尿量30-40ml（24小時總尿量約800ml，仍未達標(biāo)），尿色深褐（提示肌紅蛋白尿可能），尿比重1.010（低比重尿，腎小管濃縮功能受損）。實驗室指標(biāo)：Scr256μmol/L（較基線升高2.3倍），血尿素氮（BUN）18.7mmol/L（正常2.9-7.5），血鉀5.1mmol/L（臨界高值），血pH7.32（代謝性酸中毒）。容量狀態(tài)：皮膚彈性差（前胸部捏起后3秒復(fù)原），頸靜脈充盈度低（平臥位時鎖骨上緣下2cm），CVP5cmH?O（提示仍有容量不足）。并發(fā)癥風(fēng)險評估深靜脈血栓（DVT）：Caprini評分6分（高危），右下肢腫脹、制動是主要風(fēng)險。壓瘡：Braden評分12分（中危），消瘦（BMI19.5）、自主活動受限是誘因。心理社會評估患者反復(fù)詢問“腎會不會透析”“以后還能開車嗎”，夜間入睡困難（每日睡眠<4小時）；妻子無業(yè)，兒子在讀高中，經(jīng)濟壓力大，常背過身抹眼淚。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出6項核心護理診斷，環(huán)環(huán)相扣：1體液平衡紊亂（容量不足與潴留并存）：與創(chuàng)傷性失血、AKI少尿期腎小球濾過率下降有關(guān)。2急性疼痛：與右股骨粉碎性骨折、局部腫脹壓迫神經(jīng)有關(guān)（NRS評分7分）。3有感染的危險：與開放性骨折、手術(shù)切口暴露、導(dǎo)尿（已留置72小時）有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：高鉀血癥/急性左心衰/DVT：與AKI少尿期鉀排泄減少、容量負荷過重、制動相關(guān)。5焦慮：與病情危重、預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力有關(guān)（SAS評分58分，中度焦慮）。6知識缺乏：缺乏骨折康復(fù)、AKI飲食及用藥注意事項的相關(guān)知識。705護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護理目標(biāo)，核心是“穩(wěn)循環(huán)、控感染、緩疼痛、防并發(fā)癥、強心理”。1.體液平衡紊亂：目標(biāo)——24小時尿量≥0.5ml/kg/h（35ml/h），Scr不再升高精準記錄出入量：每小時記錄尿量（使用帶刻度的集尿袋），同時統(tǒng)計輸液量、引流液（右下肢負壓引流24小時約80ml）、嘔吐/腹瀉量（目前無）。動態(tài)評估容量：每4小時測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），觀察頸靜脈充盈度、皮膚彈性；若CVP<8且尿量少，遵醫(yī)囑緩慢補液（晶體為主，避免高滲）；若CVP>12且尿量少，提示容量過負荷，需限制入量（入量=前1日尿量+500ml）。護理目標(biāo)與措施監(jiān)測電解質(zhì)：每日查血氣、電解質(zhì)，重點關(guān)注血鉀（>5.5mmol/L需緊急處理）。王先生目前血鉀5.1mmol/L，已限制香蕉、橙子、蘑菇等高鉀食物，口服降鉀樹脂15gbid。2.急性疼痛：目標(biāo)——3日內(nèi)NRS評分≤4分，疼痛不影響睡眠階梯鎮(zhèn)痛：術(shù)后已予地佐辛5mgq8h（非阿片類，腎毒性較低），若評分>5分，加用帕瑞昔布（需評估腎功能，Scr>250μmol/L慎用）。非藥物干預(yù)：抬高右下肢（高于心臟20cm），冰袋冷敷（避開切口）減輕腫脹；指導(dǎo)患者聽輕音樂、深呼吸緩解疼痛。禁忌提醒：明確告知患者及家屬“禁止自行使用布洛芬等NSAIDs類藥物”（腎毒性強，可能加重AKI）。護理目標(biāo)與措施3.有感染的危險：目標(biāo)——體溫≤38℃，切口無紅腫滲膿，尿培養(yǎng)陰性切口護理：每日2次用0.5%碘伏消毒，觀察滲液顏色、量（若出現(xiàn)膿性滲液，立即留取標(biāo)本送檢）；保持敷料干燥（滲血多時及時更換）。導(dǎo)尿管管理：夾閉尿管定時開放（每2小時放尿1次），每日用生理鹽水200ml膀胱沖洗（避免逆行感染）；術(shù)后第5天評估拔管（減少感染源）。體溫監(jiān)測：每4小時測體溫，若>38.5℃，立即抽血培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（王先生目前用頭孢呋辛，需關(guān)注腎毒性，必要時換用腎毒性低的哌拉西林/他唑巴坦）。4.潛在并發(fā)癥預(yù)防：目標(biāo)——住院期間無高鉀血癥（血鉀≤5.0mmol/L）、無護理目標(biāo)與措施左心衰（無呼吸困難、肺底濕啰音）、無DVT（雙下肢周徑差≤2cm）高鉀血癥：除飲食控制外，每日觀察心電圖（T波高尖是早期信號），備好葡萄糖酸鈣（拮抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。急性左心衰：控制輸液速度（≤60滴/分），避免短時間大量補液；若患者出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，立即取半臥位、高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑靜推呋塞米（需評估腎功能是否對利尿劑敏感）。DVT預(yù)防：術(shù)后24小時開始被動活動右下肢（踝泵運動q2h），使用間歇氣壓治療（bid，每次30分鐘）；若Scr<300μmol/L，可予低分子肝素4000IUqd（需監(jiān)測APTT）。護理目標(biāo)與措施5.焦慮管理：目標(biāo)——SAS評分≤50分，患者能配合治療主動溝通：每日晨間護理時花5分鐘聽患者傾訴（他總說“連累家人”），用“我理解您的擔(dān)心，我們科有很多類似患者，腎功都恢復(fù)了”等共情語言回應(yīng)。家屬支持：單獨與王太太溝通，解釋“目前尿量沒完全恢復(fù)是正常的，AKI多在2-4周內(nèi)好轉(zhuǎn)”，教她給患者按摩肩頸緩解緊張。可視化鼓勵：把每日尿量、Scr變化畫成圖表貼在床頭，讓患者看到“今天尿量比昨天多了5ml，肌酐降了2μmol/L”，增強信心。護理目標(biāo)與措施6.知識教育（貫穿全程）：目標(biāo)——患者及家屬能復(fù)述飲食、用藥、活動注意事項飲食：少尿期（尿量<400ml/d）：低鉀（<2g/d）、低磷（避免動物內(nèi)臟、堅果）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6g/kg/d，以雞蛋、牛奶為主）；多尿期（尿量>400ml/d）：逐步增加蛋白，注意補鈉（避免低鈉）。用藥：強調(diào)“任何新藥需經(jīng)醫(yī)生評估，避免中藥（如馬兜鈴酸類）、氨基糖苷類抗生素”?；顒樱航^對臥床期（術(shù)后1周）：雙上肢主動活動，右下肢被動活動；術(shù)后2周：在支具保護下坐起；術(shù)后4周：逐步扶拐站立（需復(fù)查X線看骨痂生長情況）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在骨科病房，“并發(fā)癥”就像躲在暗處的“敵人”，稍有疏忽就可能反撲。針對王先生的情況，我們重點關(guān)注以下3類：1.AKI相關(guān)并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒高鉀血癥：最危險的信號是“心電圖T波高尖”（曾有患者夜間突發(fā)室顫，幸虧護士巡視時發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護異常）。護理中需每日觀察患者有無口唇麻木、四肢無力（早期表現(xiàn)），發(fā)現(xiàn)異常立即抽血急查血鉀，同時備好葡萄糖酸鈣（10%葡萄糖酸鈣10ml靜推，10分鐘內(nèi)完成）。代謝性酸中毒：患者常表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸）、嗜睡。若血pH<7.2，需遵醫(yī)囑靜滴5%碳酸氫鈉（注意速度，避免容量過負荷）。骨折相關(guān)并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、DVT骨筋膜室綜合征：王先生右下肢腫脹明顯，必須每2小時評估“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。若疼痛進行性加重（用止痛藥無效）、足背動脈消失，立即報告醫(yī)生（可能需切開減壓）。DVT：每日測量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑（王先生目前右下肢較左粗5cm，需警惕）。若出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹、皮溫高、Homan征陽性（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛），立即制動、抬高，禁止按摩（防血栓脫落），急查下肢血管超聲。多器官功能障礙（MODS）AKI是MODS的“預(yù)警器”，若患者出現(xiàn)意識改變（嗜睡→昏迷）、氧合下降（SpO?<90%）、凝血異常（皮膚瘀斑、消化道出血），提示病情惡化，需立即轉(zhuǎn)入ICU。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是從入院到出院的“接力賽”。我們分三階段推進：急性期（住院1-7天）重點：配合治療的重要性。比如“絕對臥床是為了保護骨折部位，避免二次損傷；限制飲水是為了減輕腎臟負擔(dān)”。技巧：用“小卡片”寫清“今日允許飲水量=前1日尿量+500ml”，讓患者家屬參與計算（王太太現(xiàn)在能熟練核對輸液單和尿量）。2.恢復(fù)期（住院8-14天，若尿量>400ml/d）重點：飲食與活動。比如“現(xiàn)在尿量多了，可以吃少量瘦肉，但香蕉、橘子暫時不能吃”；“今天開始做直腿抬高訓(xùn)練，每天3組，每組10次，慢慢來”。工具：發(fā)放《骨折合并AKI康復(fù)手冊》（含食物鉀含量表、鍛煉示意圖），用手機拍視頻教家屬如何協(xié)助翻身。急性期（住院1-7天）3.出院前（預(yù)計術(shù)后2-3周，Scr降至133μmol/L以下）重點：隨訪與自我監(jiān)測。復(fù)查計劃：出院后1周查腎功能、電解質(zhì)；1個月查骨折X線、下肢血管超聲。自我觀察：記錄每日尿量（用帶刻度的杯子），若尿量突然減少（<400ml/d）或出現(xiàn)下肢腫脹、呼吸困難，立即就診。生活方式：戒煙（吸煙影響骨折愈合），避免重體力勞動3個月，開車需等骨折完全愈合（約3-6個月）。08總結(jié)總結(jié)站在王先生床旁，看他今天尿量終于達到了45ml/h（24小時1080ml），Scr降到了210μmol/L，我想起剛?cè)朐簳r他攥著我手說：“護士，我是不是廢了？”現(xiàn)在，他能笑著和妻子討論“等出院了，先吃碗清湯面”——這就是護理的意義。骨折合并AKI的管理，從來不是“頭