一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后患者生活質(zhì)量改善問(wèn)題課件01前言前言站在骨科病房的走廊里，我常常望著窗外的梧桐樹(shù)發(fā)呆。風(fēng)過(guò)時(shí)，葉子沙沙作響，像極了患者們術(shù)后康復(fù)時(shí)細(xì)碎的腳步聲——輕緩、遲疑，卻帶著對(duì)正常生活的渴望。作為從業(yè)12年的骨科護(hù)士長(zhǎng)，我太清楚骨折合并術(shù)后患者的痛：手術(shù)解決了骨骼的連續(xù)性問(wèn)題，可生活質(zhì)量的“連續(xù)性”往往被忽視。他們可能因疼痛不敢翻身，因活動(dòng)受限依賴他人如廁，因焦慮整夜失眠，更因糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病疊加，讓康復(fù)之路充滿波折。2025年的今天，醫(yī)療模式早已從“治病”轉(zhuǎn)向“治人”?！吨袊?guó)骨科術(shù)后康復(fù)指南（2023修訂版）》明確提出：“術(shù)后3個(gè)月內(nèi)生活質(zhì)量的改善程度，直接影響患者遠(yuǎn)期功能恢復(fù)與心理狀態(tài)?！边@不是一串冰冷的評(píng)分，而是具體到“能否自己端起一碗熱粥”“能否獨(dú)立完成如廁”的生活細(xì)節(jié)。今天，我想以我們科最近收治的一位典型病例為切入點(diǎn)，和大家聊聊“如何通過(guò)系統(tǒng)護(hù)理，讓骨折術(shù)后患者真正‘活’起來(lái)”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我手頭的“老熟人”李阿姨。68歲，退休教師，性格要強(qiáng)，術(shù)前總說(shuō)“我能行”，術(shù)后卻躲在被子里抹眼淚。她是3周前入院的——晨起遛彎時(shí)被電動(dòng)車(chē)撞倒，右股骨頸骨折（GardenⅢ型），合并2型糖尿病（病程8年，平素口服二甲雙胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L）。入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌，于入院第5天在腰硬聯(lián)合麻醉下行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中出血約200ml，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房?，F(xiàn)在是術(shù)后第7天，我去查房時(shí)，她正盯著床頭柜上的全家福出神。照片里的她穿著紅毛衣，站在黃山山頂，笑容燦爛?？纱丝?，她的右下肢外展中立位固定，床單因頻繁調(diào)整體位皺成一團(tuán)，床頭卡上寫(xiě)著：疼痛NRS評(píng)分4分（靜息時(shí)2分，活動(dòng)時(shí)4分）；空腹血糖6.8mmol/L（較術(shù)前改善）；ADL（日常生活活動(dòng)能力）評(píng)分55分（中度依賴）；焦慮自評(píng)量表（SAS）52分（輕度焦慮）。病例介紹她老伴兒悄悄拉我到走廊：“護(hù)士，她昨天說(shuō)‘活著真累贅’，我們?cè)撜k？”這句話像根針，扎得我心口發(fā)疼——手術(shù)成功了，可她的“生活”還卡在病床上。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要改善李阿姨的生活質(zhì)量，得先“拆開(kāi)”她的需求。我們團(tuán)隊(duì)從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度做了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估——疼痛與功能的“雙重枷鎖”疼痛：術(shù)后7天，靜息痛2分（可耐受），但翻身、坐起時(shí)增至4分（影響睡眠）。疼痛日記顯示，夜間12點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)疼痛最明顯，與體位固定過(guò)久、肌肉僵硬有關(guān)。肢體功能：右下肢肌力3級(jí)（可抬離床面但不能對(duì)抗阻力），髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈30（正常120），外展15（正常45）。足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，無(wú)明顯腫脹，但踝泵運(yùn)動(dòng)完成度僅50%（因怕疼）?；A(chǔ)疾病：糖尿病控制尚可（空腹6.8mmol/L），但餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L（目標(biāo)應(yīng)＜8.0mmol/L），存在感染風(fēng)險(xiǎn)（高血糖影響傷口愈合）。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：D-二聚體1.2μg/ml（輕度升高），下肢靜脈超聲未見(jiàn)血栓，但術(shù)后臥床+糖尿病是DVT高危因素；骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，30分鐘不消退）。心理評(píng)估——“病恥感”與“失控感”的交織李阿姨是教師，一輩子講究體面。術(shù)后需他人協(xié)助如廁、擦浴，她總說(shuō)“麻煩你們了”，語(yǔ)氣里帶著自卑。SAS評(píng)分52分提示輕度焦慮，訪談中她反復(fù)問(wèn)：“我還能自己做飯嗎？”“會(huì)不會(huì)拖累孩子？”——她怕的不是疼痛，是“成為負(fù)擔(dān)”。社會(huì)支持——“有力”但“無(wú)序”的家庭照護(hù)兒子在外地工作，女兒每天陪床，但缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)：給李阿姨翻身時(shí)總拖腿，導(dǎo)致她喊“疼”；喂飯時(shí)總說(shuō)“多吃點(diǎn)補(bǔ)身體”，卻忽略糖尿病飲食禁忌（昨天帶了糖醋排骨）。老伴兒想幫忙，卻因腰不好不敢用力，只能干著急。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評(píng)估，我們列出了5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：B急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、肌肉痙攣、體位固定有關(guān)）——直接影響活動(dòng)意愿與睡眠質(zhì)量。C軀體活動(dòng)障礙（與骨折術(shù)后限制、疼痛、肌力下降有關(guān)）——導(dǎo)致ADL評(píng)分低，依賴他人。D焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、生活自理能力下降、家庭照護(hù)壓力有關(guān)）——負(fù)性情緒會(huì)延緩康復(fù)。E有感染的風(fēng)險(xiǎn)（與糖尿病致免疫力下降、手術(shù)切口存在有關(guān)）——高血糖+臥床是感染溫床。F知識(shí)缺乏（特定的）（缺乏術(shù)后康復(fù)、糖尿病飲食、并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)）——照護(hù)誤區(qū)可能加重問(wèn)題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)很明確：術(shù)后2周內(nèi)，李阿姨的NRS評(píng)分≤3分（活動(dòng)時(shí)），ADL評(píng)分≥75分（輕度依賴），SAS評(píng)分≤50分（無(wú)焦慮），空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤8.0mmol/L，且無(wú)DVT、壓瘡、感染等并發(fā)癥。圍繞目標(biāo)，我們制定了“三維度干預(yù)方案”：生理層面：從“止痛”到“賦能”疼痛管理：改變“按需給藥”的被動(dòng)模式，采用“定時(shí)評(píng)估+多模式鎮(zhèn)痛”。術(shù)后前3天，每4小時(shí)評(píng)估疼痛（NRS），靜息痛＞3分或活動(dòng)痛＞4分時(shí)，予塞來(lái)昔布200mg口服（餐后）；同時(shí)配合物理鎮(zhèn)痛：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)傷口冰敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），緩解腫脹；夜間加用經(jīng)皮電刺激（TENS），針對(duì)臀大肌、股四頭肌放松，李阿姨說(shuō)“像有人輕輕捶腿，能睡踏實(shí)了”。功能訓(xùn)練：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”，分階段推進(jìn)。術(shù)后第1天（李阿姨術(shù)后7天已進(jìn)入此階段）：①踝泵運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)+被動(dòng)）：護(hù)士手把手教女兒，握住李阿姨腳掌，緩慢背伸-跖屈，每次10組，每日6次（女兒學(xué)會(huì)后可協(xié)助）；②股四頭肌等長(zhǎng)收縮：“用力繃直右腿，堅(jiān)持5秒，放松”，每日3組，每組20次；③術(shù)后第10天（預(yù)計(jì)）：床邊坐起訓(xùn)練（搖高床頭30，雙腿下垂，護(hù)士站在右側(cè)保護(hù)），逐步過(guò)渡到站立（助行器輔助）。訓(xùn)練前30分鐘予口服止痛藥，降低疼痛閾值，李阿姨說(shuō)：“原來(lái)不是不能動(dòng)，是我太怕疼了。”心理層面：從“安慰”到“重建”情緒疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時(shí)留10分鐘“閑聊時(shí)間”。我問(wèn)她：“您教過(guò)的學(xué)生里，有沒(méi)有特別調(diào)皮的？”她眼睛亮了：“有個(gè)男孩總爬樹(shù)，摔斷過(guò)胳膊，現(xiàn)在成了消防員！”——用她的“故事”喚醒對(duì)康復(fù)的信心。同時(shí)，讓她看本科室康復(fù)患者的視頻（比如65歲王奶奶術(shù)后3個(gè)月能跳廣場(chǎng)舞），她說(shuō)：“人家行，我也能行！”尊嚴(yán)維護(hù)：協(xié)助擦浴時(shí)拉嚴(yán)隔簾，如廁時(shí)用移動(dòng)坐便器（高于普通馬桶，減少髖關(guān)節(jié)屈曲角度），并教會(huì)她：“想上廁所就按鈴，別憋著，我們不覺(jué)得麻煩?！爆F(xiàn)在她會(huì)主動(dòng)說(shuō)：“小周護(hù)士，我想解手?！闭Z(yǔ)氣里多了底氣。社會(huì)支持層面：從“替代”到“共學(xué)”家屬培訓(xùn)：開(kāi)了2次“家庭照護(hù)小課堂”。第一次教翻身技巧：“手從阿姨腰下伸進(jìn)去，我托頭，你托腿，一起數(shù)1-2-3，慢慢翻?！迸畠涸嚵藥状?，李阿姨說(shuō)：“這次沒(méi)拽得我腿疼！”第二次講糖尿病飲食：用食物模型演示“一拳主食、一掌瘦肉、兩手蔬菜”，把糖醋排骨換成清蒸魚(yú)，李阿姨餐后血糖降到了8.5mmol/L（進(jìn)步明顯）。資源鏈接：聯(lián)系社區(qū)康復(fù)師，預(yù)約術(shù)后1個(gè)月上門(mén)指導(dǎo)；幫兒子申請(qǐng)了“遠(yuǎn)程照護(hù)賬號(hào)”，通過(guò)病房攝像頭實(shí)時(shí)查看母親狀態(tài)，兒子說(shuō)：“看到她能自己喝水，我放心多了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理對(duì)李阿姨這類“高風(fēng)險(xiǎn)”患者，并發(fā)癥預(yù)防是“底線”。我們重點(diǎn)盯緊3個(gè)“雷區(qū)”：深靜脈血栓（DVT）觀察：每天測(cè)量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑（右下肢較左下肢粗＜2cm為正常）；觸摸皮膚溫度（雙側(cè)對(duì)稱）；詢問(wèn)有無(wú)小腿脹痛（Homans征：被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛）。預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始?xì)鈮褐委煟咳?次，每次30分鐘）；指導(dǎo)穿梯度壓力襪；皮下注射低分子肝素4000IU（每日1次）；李阿姨說(shuō)：“腿像被按摩，挺舒服。”手術(shù)切口感染觀察：每日常規(guī)換藥，查看切口有無(wú)紅腫、滲液（李阿姨切口愈合Ⅱ/甲，無(wú)異常）；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次，均＜37.5℃）；復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞6.8×10?/L，正常）。關(guān)鍵：嚴(yán)格控制血糖（餐后2小時(shí)從9.2mmol/L降至8.0mmol/L）；換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套，酒精-碘伏-酒精消毒三遍）。壓瘡觀察：重點(diǎn)看骶尾部、足跟（李阿姨骶尾部發(fā)紅已消退）；使用Braden量表（評(píng)分16分，中度風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理：每2小時(shí)翻身（用軟枕墊于雙腿間，保持外展中立位）；床尾搖高不超過(guò)30（減少骶尾部壓力）；骶尾部涂抹賽膚潤(rùn)（每日2次），形成保護(hù)膜。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，是“自我管理”的起點(diǎn)。我們給李阿姨做了“個(gè)性化教育包”：飲食指導(dǎo)（針對(duì)糖尿病+骨折）“三多三少”：多蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、多纖維（燕麥、綠葉菜）、多鈣（豆腐、芝麻）；少糖（不吃甜點(diǎn)）、少鹽（每日＜5g）、少脂（避免油炸）。具體例子：早餐=1個(gè)雞蛋+1杯無(wú)糖豆?jié){+1片全麥面包；午餐=1兩米飯+2兩清蒸魚(yú)+1拳炒青菜；加餐=1小把杏仁（約10顆）?；顒?dòng)指導(dǎo)（避免髖關(guān)節(jié)脫位）“三不”：不蹺二郎腿、不坐矮凳（＞45cm）、不內(nèi)收內(nèi)旋（比如彎腰撿地上的東西，要先轉(zhuǎn)身蹲下）。“三做”：每天做踝泵運(yùn)動(dòng)（100次）、股四頭肌收縮（50次）、散步（術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始，每次10分鐘，每日2次）。監(jiān)測(cè)與復(fù)診每日測(cè)空腹+餐后2小時(shí)血糖（記錄在本子上，出院后帶來(lái)復(fù)診）；01術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線（看假體位置）；03最后，我給了李阿姨一張“聯(lián)系卡”：“有問(wèn)題隨時(shí)打我手機(jī)，白天黑夜都接。”她捏著卡片笑：“你們比我閨女還貼心。”05每周稱體重（保持BMI20-24）；02出現(xiàn)這些情況立即就診：切口紅腫滲液、下肢突然腫脹疼痛、發(fā)熱＞38℃。0408總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這篇課件時(shí)，我剛?cè)タ戳死畎⒁獭裉焓切g(shù)后第14天，她坐在床邊，自己端著碗喝小米粥，女兒在旁邊舉著鏡子：“媽，您看，能自己吃飯多好！”她笑得眼角有了皺紋：“護(hù)士，我昨天試著自己穿襪子，雖然慢，但穿上了！”這就是我們追求的“生活質(zhì)量改善”——不是簡(jiǎn)單的“能走”，而是“能體面地活”。從疼痛管理到功能訓(xùn)練，從心理重建到家庭