健康保險(xiǎn)理賠手冊(cè)一、健康保險(xiǎn)理賠概述

健康保險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)合同中約定的疾病、意外傷害等健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人按照合同約定向保險(xiǎn)人申請(qǐng)支付保險(xiǎn)金的程序。本手冊(cè)旨在為投保人、被保險(xiǎn)人及受益人提供健康保險(xiǎn)理賠的相關(guān)指引，幫助其了解理賠流程、所需材料及注意事項(xiàng)。

（一）理賠基本原則

1.合同約定優(yōu)先：理賠范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)、理賠流程等均以保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn)。

2.如實(shí)告知義務(wù)：投保時(shí)需如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況，否則可能影響理賠。

3.及時(shí)報(bào)案：發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)在合同約定時(shí)間內(nèi)向保險(xiǎn)人報(bào)案。

4.單證齊全：理賠申請(qǐng)需提供完整、有效的醫(yī)療文書(shū)及相關(guān)證明材料。

（二）理賠適用范圍

1.疾病醫(yī)療費(fèi)用：因疾病產(chǎn)生的門(mén)診、住院、手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用。

2.特殊門(mén)診費(fèi)用：如門(mén)診手術(shù)、腎透析、放化療等合同約定的特殊治療費(fèi)用。

3.意外傷害費(fèi)用：因意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及合同約定的傷殘、身故賠償。

4.門(mén)診特定病種：合同約定的特定病種門(mén)診治療費(fèi)用。

二、理賠申請(qǐng)流程

（一）理賠申請(qǐng)步驟

1.報(bào)案：

-發(fā)生保險(xiǎn)事故后，立即通過(guò)保險(xiǎn)人提供的電話、在線平臺(tái)或APP進(jìn)行報(bào)案。

-報(bào)案時(shí)需提供被保險(xiǎn)人姓名、身份證號(hào)、事故發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)等基本信息。

2.準(zhǔn)備材料：

-醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷本、診斷證明等醫(yī)療文書(shū)。

-投保人身份證、保險(xiǎn)合同等身份證明材料。

-如涉及意外傷害，需提供事故證明、傷殘鑒定報(bào)告等。

3.提交申請(qǐng)：

-可選擇郵寄、線上提交或前往保險(xiǎn)公司柜面提交理賠申請(qǐng)。

-確保提交材料完整、清晰，并按要求進(jìn)行簽名、蓋章。

4.審核理賠：

-保險(xiǎn)人收到申請(qǐng)后，進(jìn)行資料審核、醫(yī)療費(fèi)用合理性審查等。

-審核通過(guò)后，按合同約定支付保險(xiǎn)金；如有疑問(wèn)，將聯(lián)系被保險(xiǎn)人補(bǔ)充材料。

（二）常見(jiàn)問(wèn)題解答

1.理賠時(shí)效：

-一般情況下，保險(xiǎn)人應(yīng)在收到完整申請(qǐng)材料后60日內(nèi)完成理賠。

-如情況復(fù)雜，可延長(zhǎng)30日，并提前通知被保險(xiǎn)人。

2.材料缺失處理：

-如提交材料不完整，保險(xiǎn)人將一次性列明缺失材料清單。

-被保險(xiǎn)人需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充材料，否則可能影響理賠進(jìn)度。

3.理賠糾紛處理：

-如對(duì)理賠結(jié)果有異議，可先與保險(xiǎn)人協(xié)商解決。

-協(xié)商不成的，可申請(qǐng)第三方調(diào)解或通過(guò)法律途徑解決。

三、理賠所需材料清單

（一）基礎(chǔ)材料

1.理賠申請(qǐng)書(shū)：填寫(xiě)完整的理賠申請(qǐng)表格。

2.保險(xiǎn)合同：投保人及被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)合同復(fù)印件。

3.身份證明：被保險(xiǎn)人身份證、戶口本等身份證明文件。

（二）醫(yī)療相關(guān)材料

1.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票：加蓋醫(yī)院公章的醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票。

2.病歷本：醫(yī)院出具的完整病歷本復(fù)印件。

3.診斷證明：醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)。

4.檢查/化驗(yàn)報(bào)告：所有相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單。

（三）特殊情況材料

1.意外傷害：

-事故證明：如交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、意外事故證明等。

-傷殘鑒定：如涉及傷殘，需提供司法或醫(yī)院出具的傷殘鑒定報(bào)告。

2.特殊門(mén)診：

-特定病種申請(qǐng)表：按合同約定填寫(xiě)并蓋章。

-醫(yī)生建議：主治醫(yī)師出具的特定病種治療建議書(shū)。

四、注意事項(xiàng)

1.保留醫(yī)療記錄：所有醫(yī)療文書(shū)及處方均需妥善保存，以備后續(xù)查閱。

2.核對(duì)費(fèi)用明細(xì)：提交理賠申請(qǐng)前，仔細(xì)核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及明細(xì)，確保無(wú)誤。

3.及時(shí)跟進(jìn)進(jìn)度：可通過(guò)保險(xiǎn)人提供的查詢系統(tǒng)或客服電話了解理賠進(jìn)度。

4.避免重復(fù)理賠：確保理賠申請(qǐng)符合合同約定，避免因重復(fù)理賠產(chǎn)生糾紛。

本手冊(cè)僅供參考，具體理賠事宜以保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)人解釋為準(zhǔn)。如有疑問(wèn)，建議咨詢保險(xiǎn)人或?qū)I(yè)保險(xiǎn)顧問(wèn)。

二、理賠申請(qǐng)流程

（一）理賠申請(qǐng)步驟

1.報(bào)案：

及時(shí)性原則：發(fā)生保險(xiǎn)事故（如住院、門(mén)診就診、意外傷害等）后，應(yīng)盡快向保險(xiǎn)公司報(bào)案。一般來(lái)說(shuō)，建議在事故發(fā)生后24至72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)案，以便保險(xiǎn)公司了解基本情況并啟動(dòng)初步處理程序。部分保險(xiǎn)公司可能對(duì)特定高風(fēng)險(xiǎn)事件有更短的報(bào)案時(shí)限要求，需特別留意。

報(bào)案方式：

電話報(bào)案：撥打保險(xiǎn)公司提供的官方客服熱線或?qū)倮碣r熱線。客服人員會(huì)記錄事故發(fā)生的關(guān)鍵信息，并告知后續(xù)需要辦理的手續(xù)。

線上報(bào)案：通過(guò)保險(xiǎn)公司官方APP、微信公眾號(hào)、官方網(wǎng)站或合作的第三方理賠平臺(tái)進(jìn)行在線報(bào)案。在線報(bào)案通常更便捷，可以同步上傳部分初步材料。

柜臺(tái)報(bào)案：若情況復(fù)雜或需要現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，或?qū)€上操作不熟悉，可攜帶相關(guān)初步材料前往保險(xiǎn)公司柜面進(jìn)行報(bào)案。

報(bào)案時(shí)需提供的關(guān)鍵信息：

被保險(xiǎn)人的準(zhǔn)確姓名、身份證號(hào)碼。

保險(xiǎn)合同的號(hào)碼（保單號(hào)）。

事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)。

事故性質(zhì)簡(jiǎn)述（如疾病診斷名稱、意外事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述）。

就醫(yī)醫(yī)院名稱及科室。

聯(lián)系人及聯(lián)系電話。

報(bào)案后的初步指引：報(bào)案成功后，保險(xiǎn)公司會(huì)告知是否需要立即前往醫(yī)院進(jìn)行登記備案（某些保險(xiǎn)產(chǎn)品，特別是住院醫(yī)療險(xiǎn)，可能要求在入院時(shí)通知保險(xiǎn)公司），并告知后續(xù)理賠申請(qǐng)的流程和所需材料清單。

2.準(zhǔn)備材料：

核心原則：準(zhǔn)備材料時(shí)，務(wù)必確保材料的真實(shí)性、完整性、有效性和清晰度。所有醫(yī)療文書(shū)均需加蓋醫(yī)院相關(guān)部門(mén)（如收費(fèi)處、病歷科/室）的有效公章。復(fù)印件一般需清晰可辨，關(guān)鍵信息（如日期、金額、診斷）不得模糊。

基礎(chǔ)材料準(zhǔn)備：

理賠申請(qǐng)書(shū)：按照保險(xiǎn)公司提供的模板填寫(xiě)，內(nèi)容需真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括被保險(xiǎn)人信息、事故經(jīng)過(guò)、就醫(yī)情況、費(fèi)用明細(xì)（若已知）、索賠金額等。需投保人、被保險(xiǎn)人（如需）簽名或捺印。

保險(xiǎn)合同：提供一份有效的保險(xiǎn)合同復(fù)印件，以核對(duì)保障范圍和條款。

身份證明：被保險(xiǎn)人的有效身份證件原件及復(fù)印件。如被保險(xiǎn)人為未成年人，需提供其身份證件及法定監(jiān)護(hù)人的身份證明原件及復(fù)印件，并可能需要提供監(jiān)護(hù)關(guān)系證明（如出生證明、戶口本）。

醫(yī)療相關(guān)材料準(zhǔn)備（根據(jù)就醫(yī)類型和費(fèi)用構(gòu)成）：

住院理賠：

醫(yī)院出具的入院通知書(shū)、出院小結(jié)（需完整記錄住院期間的治療過(guò)程、診斷、費(fèi)用等）。

費(fèi)用結(jié)算清單（總費(fèi)用清單）：由醫(yī)院收費(fèi)處提供，詳細(xì)列出所有收費(fèi)項(xiàng)目、數(shù)量、單價(jià)、金額。此清單是核對(duì)費(fèi)用的關(guān)鍵依據(jù)。

發(fā)票：加蓋醫(yī)院公章的住院費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件。

所有檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告（X光片、CT、MRI等）：原件及復(fù)印件，確保報(bào)告日期在住院期間，且與病歷記錄相符。

手術(shù)記錄單（如進(jìn)行手術(shù)）：原件及復(fù)印件。

病理報(bào)告（如進(jìn)行病理檢查）：原件及復(fù)印件。

病歷本：住院期間的全部病歷復(fù)印件，包括主診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病程記錄、會(huì)診記錄、特殊護(hù)理記錄等。

門(mén)診理賠：

門(mén)診病歷：就診醫(yī)院的門(mén)診病歷復(fù)印件，需包含就診日期、主訴、診斷、治療方案、醫(yī)生簽名等。

費(fèi)用結(jié)算單：由醫(yī)院收費(fèi)處提供的門(mén)診費(fèi)用清單，列明各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目及金額。需加蓋醫(yī)院公章。

發(fā)票：加蓋醫(yī)院公章的門(mén)診費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件。

檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告：就診期間產(chǎn)生的相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單原件及復(fù)印件。

特殊門(mén)診/住院特定病種理賠：

除了上述通用材料外，還需提供《特定病種申請(qǐng)表》或類似文件，按保險(xiǎn)公司要求填寫(xiě)并經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)（如醫(yī)務(wù)科、病案室）審核蓋章。

醫(yī)生針對(duì)該特定病種的治療建議書(shū)或病程記錄，證明病情符合特定病種標(biāo)準(zhǔn)且正在進(jìn)行相關(guān)治療。

意外傷害理賠（如適用）：

意外事故證明材料：根據(jù)事故性質(zhì)準(zhǔn)備，可能包括但不限于：

交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)（非責(zé)任方可能無(wú)需提供）。

公安機(jī)關(guān)或相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的事故證明、證明文件。

監(jiān)控錄像等證據(jù)。

醫(yī)療資料：與疾病醫(yī)療資料類似，但需特別留意原始傷害部位相關(guān)的診療記錄。如涉及傷殘，需在治療穩(wěn)定后，根據(jù)保險(xiǎn)公司要求，由具備資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)或醫(yī)院進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，并取得《傷殘鑒定報(bào)告》原件。

門(mén)（急）診特定病種理賠（如適用）：

嚴(yán)格按照合同約定或保險(xiǎn)公司要求準(zhǔn)備相關(guān)材料，證明所患疾病屬于合同約定的門(mén)診特定病種范圍，并正在進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。

3.提交申請(qǐng)：

提交途徑：

郵寄提交：將準(zhǔn)備齊全的紙質(zhì)材料通過(guò)EMS等可追蹤的快遞方式寄送至保險(xiǎn)公司指定的理賠地址。務(wù)必在快遞單上注明被保險(xiǎn)人姓名、保單號(hào)及“理賠申請(qǐng)”字樣，并保留好快遞底單作為憑證。

線上提交：通過(guò)保險(xiǎn)公司官方APP、微信公眾號(hào)或合作平臺(tái)的上傳功能，按照提示上傳所有電子版理賠材料。注意檢查文件格式（如PDF、JPG、PNG）和大小限制。線上提交通常效率更高。

柜面提交：攜帶所有紙質(zhì)材料原件及復(fù)印件，前往保險(xiǎn)公司柜面辦理。建議提前電話咨詢確認(rèn)所需材料及營(yíng)業(yè)時(shí)間。

提交后的確認(rèn)：無(wú)論通過(guò)何種方式提交，都應(yīng)保留好提交憑證（如快遞底單、線上提交成功截圖、柜面受理回執(zhí)）。如有條件，可在提交后與保險(xiǎn)公司客服確認(rèn)是否收到材料。

4.審核理賠：

保險(xiǎn)公司審核流程：

收件登記：保險(xiǎn)公司收到申請(qǐng)材料后，進(jìn)行登記，并向被保險(xiǎn)人發(fā)送受理通知（可能通過(guò)短信、郵件或電話）。

資料審核：審核申請(qǐng)材料是否齊全、有效。對(duì)不齊全的，會(huì)一次性告知需要補(bǔ)充的材料清單。

醫(yī)療費(fèi)用合理性審核（核保）：對(duì)提交的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行審核，確認(rèn)治療行為與診斷是否相符，費(fèi)用是否屬于合同約定的保障范圍，是否存在重復(fù)報(bào)銷等?？赡苄枰c醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)。對(duì)于住院醫(yī)療險(xiǎn)，還會(huì)審核是否履行了合同約定的如實(shí)告知義務(wù)、是否滿足等待期、免賠額等條款。

理算定損：根據(jù)保險(xiǎn)合同條款、保障范圍、費(fèi)率、免賠額、賠付比例等，計(jì)算出應(yīng)賠付的保險(xiǎn)金額。

審批支付：理賠審核部門(mén)負(fù)責(zé)人或指定人員對(duì)理算結(jié)果進(jìn)行審批。審批通過(guò)后，財(cái)務(wù)部門(mén)安排支付賠款。

審核時(shí)效：保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到完整、有效的申請(qǐng)材料后，根據(jù)合同約定或在法律法規(guī)規(guī)定的期限內(nèi)（通常為60日內(nèi)，復(fù)雜情況可延長(zhǎng)30日）作出核定，并將結(jié)果通知被保險(xiǎn)人。期間如有需要，會(huì)主動(dòng)與被保險(xiǎn)人或醫(yī)院聯(lián)系補(bǔ)充材料或核實(shí)信息。

賠款支付：

支付方式：賠款通常通過(guò)被保險(xiǎn)人預(yù)留的銀行賬戶轉(zhuǎn)賬支付。首次理賠或信息變更時(shí)，可能需要提供銀行卡復(fù)印件及開(kāi)戶行蓋章的證明。

支付通知：保險(xiǎn)公司通過(guò)短信、郵件或電話等方式通知被保險(xiǎn)人賠款支付情況，告知預(yù)計(jì)到賬時(shí)間。

收款確認(rèn)：收到賠款后，建議核對(duì)金額是否與核定金額一致，如有疑問(wèn)及時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)公司。

（二）常見(jiàn)問(wèn)題解答

1.理賠時(shí)效：

標(biāo)準(zhǔn)時(shí)效：保險(xiǎn)公司從收到完整申請(qǐng)材料之日起，標(biāo)準(zhǔn)理賠審核時(shí)效為60個(gè)工作日。對(duì)于復(fù)雜的案件（如涉及訴訟、傷殘鑒定、多醫(yī)院就診費(fèi)用合并等），經(jīng)向被保險(xiǎn)人說(shuō)明理由并取得同意，可延長(zhǎng)至90個(gè)工作日。

影響因素：實(shí)際理賠時(shí)效可能受材料準(zhǔn)備是否齊全、清晰，是否需要補(bǔ)充材料，醫(yī)療費(fèi)用核驗(yàn)的難易程度等因素影響。

主動(dòng)跟進(jìn)：被保險(xiǎn)人可在提交申請(qǐng)后，通過(guò)保險(xiǎn)公司提供的查詢渠道（如APP、官網(wǎng)、客服電話）或直接聯(lián)系理賠案件處理人員，了解案件處理進(jìn)度。保險(xiǎn)公司也應(yīng)在法定或約定期限內(nèi)主動(dòng)聯(lián)系被保險(xiǎn)人。

2.材料缺失處理：

一次性告知：當(dāng)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)材料不完整時(shí)，會(huì)通過(guò)書(shū)面通知（如短信、郵件、掛號(hào)信）或電話方式，一次性、清晰地列明所有缺失或需要補(bǔ)充的材料名稱和具體要求。

補(bǔ)充時(shí)限：被保險(xiǎn)人需在保險(xiǎn)公司規(guī)定的合理期限內(nèi)（通常會(huì)在通知中明確，或根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商）將補(bǔ)充材料提交至保險(xiǎn)公司。逾期未補(bǔ)充，可能導(dǎo)致理賠申請(qǐng)被中止或拒絕。

補(bǔ)充方式：補(bǔ)充材料同樣可以通過(guò)郵寄、線上上傳或柜面提交的方式完成。

重要提示：切勿遺漏任何保險(xiǎn)公司要求的材料，否則將直接影響理賠進(jìn)度和結(jié)果。如對(duì)所需材料有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)咨詢保險(xiǎn)公司。

3.理賠糾紛處理：

內(nèi)部協(xié)商：如對(duì)保險(xiǎn)公司的理賠決定（如拒賠、減賠、核賠金額有爭(zhēng)議）有異議，應(yīng)首先通過(guò)正式渠道（如書(shū)面復(fù)議申請(qǐng)、電話溝通、上門(mén)協(xié)商）與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，表達(dá)訴求，提供補(bǔ)充證據(jù)或理由。

調(diào)解途徑：如果與保險(xiǎn)公司協(xié)商不成，可以考慮申請(qǐng)由獨(dú)立的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解結(jié)果具有約束力，但非強(qiáng)制性。

法律途徑：若調(diào)解仍無(wú)法解決問(wèn)題，或?qū)φ{(diào)解結(jié)果不滿意，被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定，向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，維護(hù)自身合法權(quán)益。

專業(yè)咨詢：在采取法律途徑前，可咨詢專業(yè)的法律服務(wù)機(jī)構(gòu)（律師事務(wù)所），了解相關(guān)法律知識(shí)和訴訟風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估案件勝訴可能性及成本。

三、理賠所需材料清單（續(xù)）

（一）通用基礎(chǔ)材料

1.理賠申請(qǐng)書(shū)：按照保險(xiǎn)公司模板填寫(xiě)，內(nèi)容詳盡，簽名捺印完整。

2.保險(xiǎn)合同：有效的保險(xiǎn)合同復(fù)印件一份。

3.被保險(xiǎn)人身份證明：

成年人：身份證原件及復(fù)印件一份。

未成年人（不滿18周歲）：出生證明、戶口本、監(jiān)護(hù)人身份證原件及復(fù)印件各一份；如監(jiān)護(hù)人系父母以外人士，需提供監(jiān)護(hù)關(guān)系公證證明或法院判決書(shū)及相關(guān)身份證明。

4.投保人身份證明（如與被保險(xiǎn)人非同一人，或涉及投保人權(quán)益）：身份證原件及復(fù)印件一份。

（二）醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)材料（根據(jù)實(shí)際情況選擇）

1.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票：加蓋醫(yī)院收費(fèi)處有效公章的原始發(fā)票原件及復(fù)印件一份。

2.費(fèi)用結(jié)算清單/明細(xì)：由醫(yī)院收費(fèi)處提供的詳細(xì)費(fèi)用清單，列明項(xiàng)目、數(shù)量、單價(jià)、金額，需加蓋醫(yī)院公章。原件及復(fù)印件一份。

3.病歷本/門(mén)（急）診記錄：就診醫(yī)院的完整病歷復(fù)印件（或門(mén)（急）診記錄單），包含就診日期、主訴、診斷、檢查、治療、醫(yī)囑等信息。原件及復(fù)印件若干份（根據(jù)就診次數(shù)或醫(yī)院要求）。

4.診斷證明書(shū)：由就診醫(yī)院開(kāi)具的正式診斷證明，需包含疾病名稱、診斷時(shí)間、病情描述等。原件及復(fù)印件一份。

5.檢查/化驗(yàn)報(bào)告：所有在本次就診期間產(chǎn)生的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等的原件及復(fù)印件。確保報(bào)告日期在就診期間。

6.影像報(bào)告及底片/光盤(pán)（如X光、CT、MRI等）：影像報(bào)告原件及復(fù)印件一份；如保險(xiǎn)公司或醫(yī)院有要求，可能需提供原始影像底片或光盤(pán)。

7.手術(shù)記錄單（如涉及手術(shù)）：由手術(shù)醫(yī)生或手術(shù)室開(kāi)具的手術(shù)記錄復(fù)印件，包含手術(shù)名稱、方式、日期等。原件及復(fù)印件一份。

8.病理報(bào)告（如涉及）：由病理科出具的病理檢查報(bào)告復(fù)印件。原件及復(fù)印件一份。

9.住院期間重要病程記錄/會(huì)診記錄/特殊護(hù)理記錄（如保險(xiǎn)公司要求或理賠爭(zhēng)議中可能需要）：根據(jù)保險(xiǎn)公司具體要求提供相關(guān)復(fù)印件。

（三）特定情況補(bǔ)充材料

1.意外傷害理賠：

意外事故證明：如交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、工傷證明（如適用）、意外事故發(fā)生證明、公安機(jī)關(guān)證明等。根據(jù)事故情況提供相關(guān)證明文件。

傷殘鑒定報(bào)告：如構(gòu)成傷殘，需提供具有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)或醫(yī)院出具的傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告原件及復(fù)印件。

報(bào)案時(shí)拍攝的現(xiàn)場(chǎng)照片或視頻（如有幫助）。

2.門(mén)（急）診特定病種/住院特定病種理賠：

《特定病種申請(qǐng)表》：按保險(xiǎn)公司要求填寫(xiě)并加蓋醫(yī)院相關(guān)公章。

醫(yī)生針對(duì)特定病種的治療建議書(shū)或相關(guān)病程記錄。

部分疾病可能需要提供既往病史證明或相關(guān)檢查報(bào)告。

3.門(mén)診手術(shù)理賠：

門(mén)診手術(shù)記錄單或手術(shù)證明。

可能需要提供更詳細(xì)的術(shù)前檢查報(bào)告。

4.生育相關(guān)理賠（如適用且屬于保障范圍）：

醫(yī)院出具的分娩證明（出生證明通常由醫(yī)院在分娩時(shí)開(kāi)具）。

分娩相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)（產(chǎn)檢、分娩手術(shù)、產(chǎn)后護(hù)理等）。

（四）其他可能需要的材料

1.委托書(shū)及授權(quán)委托書(shū)：如由他人（如家人、代理人）代為辦理理賠手續(xù)，需提供經(jīng)公證的委托書(shū)及代辦人的身份證原件及復(fù)印件。

2.關(guān)系證明：如涉及家庭成員之間的互為被保險(xiǎn)人或受益人關(guān)系，但無(wú)戶口本佐證，可能需要提供結(jié)婚證、出生證明、戶口本等關(guān)系證明文件。

3.銀行卡信息：首次理賠或信息變更時(shí)，用于接收賠款的銀行賬戶信息（戶名、賬號(hào)、開(kāi)戶行名稱及支行）。

重要提示：以上清單為通用性指導(dǎo)，實(shí)際操作中請(qǐng)務(wù)必以保險(xiǎn)公司官方通知和要求為準(zhǔn)。建議在辦理理賠前，先致電保險(xiǎn)公司客服或查閱保險(xiǎn)合同條款，了解針對(duì)特定產(chǎn)品的詳細(xì)材料清單和注意事項(xiàng)。妥善保管所有醫(yī)療文書(shū)和理賠相關(guān)文件，以備后續(xù)查閱或需要時(shí)提供。

一、健康保險(xiǎn)理賠概述

健康保險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)合同中約定的疾病、意外傷害等健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人按照合同約定向保險(xiǎn)人申請(qǐng)支付保險(xiǎn)金的程序。本手冊(cè)旨在為投保人、被保險(xiǎn)人及受益人提供健康保險(xiǎn)理賠的相關(guān)指引，幫助其了解理賠流程、所需材料及注意事項(xiàng)。

（一）理賠基本原則

1.合同約定優(yōu)先：理賠范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)、理賠流程等均以保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn)。

2.如實(shí)告知義務(wù)：投保時(shí)需如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況，否則可能影響理賠。

3.及時(shí)報(bào)案：發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)在合同約定時(shí)間內(nèi)向保險(xiǎn)人報(bào)案。

4.單證齊全：理賠申請(qǐng)需提供完整、有效的醫(yī)療文書(shū)及相關(guān)證明材料。

（二）理賠適用范圍

1.疾病醫(yī)療費(fèi)用：因疾病產(chǎn)生的門(mén)診、住院、手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用。

2.特殊門(mén)診費(fèi)用：如門(mén)診手術(shù)、腎透析、放化療等合同約定的特殊治療費(fèi)用。

3.意外傷害費(fèi)用：因意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及合同約定的傷殘、身故賠償。

4.門(mén)診特定病種：合同約定的特定病種門(mén)診治療費(fèi)用。

二、理賠申請(qǐng)流程

（一）理賠申請(qǐng)步驟

1.報(bào)案：

-發(fā)生保險(xiǎn)事故后，立即通過(guò)保險(xiǎn)人提供的電話、在線平臺(tái)或APP進(jìn)行報(bào)案。

-報(bào)案時(shí)需提供被保險(xiǎn)人姓名、身份證號(hào)、事故發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)等基本信息。

2.準(zhǔn)備材料：

-醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷本、診斷證明等醫(yī)療文書(shū)。

-投保人身份證、保險(xiǎn)合同等身份證明材料。

-如涉及意外傷害，需提供事故證明、傷殘鑒定報(bào)告等。

3.提交申請(qǐng)：

-可選擇郵寄、線上提交或前往保險(xiǎn)公司柜面提交理賠申請(qǐng)。

-確保提交材料完整、清晰，并按要求進(jìn)行簽名、蓋章。

4.審核理賠：

-保險(xiǎn)人收到申請(qǐng)后，進(jìn)行資料審核、醫(yī)療費(fèi)用合理性審查等。

-審核通過(guò)后，按合同約定支付保險(xiǎn)金；如有疑問(wèn)，將聯(lián)系被保險(xiǎn)人補(bǔ)充材料。

（二）常見(jiàn)問(wèn)題解答

1.理賠時(shí)效：

-一般情況下，保險(xiǎn)人應(yīng)在收到完整申請(qǐng)材料后60日內(nèi)完成理賠。

-如情況復(fù)雜，可延長(zhǎng)30日，并提前通知被保險(xiǎn)人。

2.材料缺失處理：

-如提交材料不完整，保險(xiǎn)人將一次性列明缺失材料清單。

-被保險(xiǎn)人需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充材料，否則可能影響理賠進(jìn)度。

3.理賠糾紛處理：

-如對(duì)理賠結(jié)果有異議，可先與保險(xiǎn)人協(xié)商解決。

-協(xié)商不成的，可申請(qǐng)第三方調(diào)解或通過(guò)法律途徑解決。

三、理賠所需材料清單

（一）基礎(chǔ)材料

1.理賠申請(qǐng)書(shū)：填寫(xiě)完整的理賠申請(qǐng)表格。

2.保險(xiǎn)合同：投保人及被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)合同復(fù)印件。

3.身份證明：被保險(xiǎn)人身份證、戶口本等身份證明文件。

（二）醫(yī)療相關(guān)材料

1.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票：加蓋醫(yī)院公章的醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票。

2.病歷本：醫(yī)院出具的完整病歷本復(fù)印件。

3.診斷證明：醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)。

4.檢查/化驗(yàn)報(bào)告：所有相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單。

（三）特殊情況材料

1.意外傷害：

-事故證明：如交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、意外事故證明等。

-傷殘鑒定：如涉及傷殘，需提供司法或醫(yī)院出具的傷殘鑒定報(bào)告。

2.特殊門(mén)診：

-特定病種申請(qǐng)表：按合同約定填寫(xiě)并蓋章。

-醫(yī)生建議：主治醫(yī)師出具的特定病種治療建議書(shū)。

四、注意事項(xiàng)

1.保留醫(yī)療記錄：所有醫(yī)療文書(shū)及處方均需妥善保存，以備后續(xù)查閱。

2.核對(duì)費(fèi)用明細(xì)：提交理賠申請(qǐng)前，仔細(xì)核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及明細(xì)，確保無(wú)誤。

3.及時(shí)跟進(jìn)進(jìn)度：可通過(guò)保險(xiǎn)人提供的查詢系統(tǒng)或客服電話了解理賠進(jìn)度。

4.避免重復(fù)理賠：確保理賠申請(qǐng)符合合同約定，避免因重復(fù)理賠產(chǎn)生糾紛。

本手冊(cè)僅供參考，具體理賠事宜以保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)人解釋為準(zhǔn)。如有疑問(wèn)，建議咨詢保險(xiǎn)人或?qū)I(yè)保險(xiǎn)顧問(wèn)。

二、理賠申請(qǐng)流程

（一）理賠申請(qǐng)步驟

1.報(bào)案：

及時(shí)性原則：發(fā)生保險(xiǎn)事故（如住院、門(mén)診就診、意外傷害等）后，應(yīng)盡快向保險(xiǎn)公司報(bào)案。一般來(lái)說(shuō)，建議在事故發(fā)生后24至72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)案，以便保險(xiǎn)公司了解基本情況并啟動(dòng)初步處理程序。部分保險(xiǎn)公司可能對(duì)特定高風(fēng)險(xiǎn)事件有更短的報(bào)案時(shí)限要求，需特別留意。

報(bào)案方式：

電話報(bào)案：撥打保險(xiǎn)公司提供的官方客服熱線或?qū)倮碣r熱線?？头藛T會(huì)記錄事故發(fā)生的關(guān)鍵信息，并告知后續(xù)需要辦理的手續(xù)。

線上報(bào)案：通過(guò)保險(xiǎn)公司官方APP、微信公眾號(hào)、官方網(wǎng)站或合作的第三方理賠平臺(tái)進(jìn)行在線報(bào)案。在線報(bào)案通常更便捷，可以同步上傳部分初步材料。

柜臺(tái)報(bào)案：若情況復(fù)雜或需要現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，或?qū)€上操作不熟悉，可攜帶相關(guān)初步材料前往保險(xiǎn)公司柜面進(jìn)行報(bào)案。

報(bào)案時(shí)需提供的關(guān)鍵信息：

被保險(xiǎn)人的準(zhǔn)確姓名、身份證號(hào)碼。

保險(xiǎn)合同的號(hào)碼（保單號(hào)）。

事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)。

事故性質(zhì)簡(jiǎn)述（如疾病診斷名稱、意外事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述）。

就醫(yī)醫(yī)院名稱及科室。

聯(lián)系人及聯(lián)系電話。

報(bào)案后的初步指引：報(bào)案成功后，保險(xiǎn)公司會(huì)告知是否需要立即前往醫(yī)院進(jìn)行登記備案（某些保險(xiǎn)產(chǎn)品，特別是住院醫(yī)療險(xiǎn)，可能要求在入院時(shí)通知保險(xiǎn)公司），并告知后續(xù)理賠申請(qǐng)的流程和所需材料清單。

2.準(zhǔn)備材料：

核心原則：準(zhǔn)備材料時(shí)，務(wù)必確保材料的真實(shí)性、完整性、有效性和清晰度。所有醫(yī)療文書(shū)均需加蓋醫(yī)院相關(guān)部門(mén)（如收費(fèi)處、病歷科/室）的有效公章。復(fù)印件一般需清晰可辨，關(guān)鍵信息（如日期、金額、診斷）不得模糊。

基礎(chǔ)材料準(zhǔn)備：

理賠申請(qǐng)書(shū)：按照保險(xiǎn)公司提供的模板填寫(xiě)，內(nèi)容需真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括被保險(xiǎn)人信息、事故經(jīng)過(guò)、就醫(yī)情況、費(fèi)用明細(xì)（若已知）、索賠金額等。需投保人、被保險(xiǎn)人（如需）簽名或捺印。

保險(xiǎn)合同：提供一份有效的保險(xiǎn)合同復(fù)印件，以核對(duì)保障范圍和條款。

身份證明：被保險(xiǎn)人的有效身份證件原件及復(fù)印件。如被保險(xiǎn)人為未成年人，需提供其身份證件及法定監(jiān)護(hù)人的身份證明原件及復(fù)印件，并可能需要提供監(jiān)護(hù)關(guān)系證明（如出生證明、戶口本）。

醫(yī)療相關(guān)材料準(zhǔn)備（根據(jù)就醫(yī)類型和費(fèi)用構(gòu)成）：

住院理賠：

醫(yī)院出具的入院通知書(shū)、出院小結(jié)（需完整記錄住院期間的治療過(guò)程、診斷、費(fèi)用等）。

費(fèi)用結(jié)算清單（總費(fèi)用清單）：由醫(yī)院收費(fèi)處提供，詳細(xì)列出所有收費(fèi)項(xiàng)目、數(shù)量、單價(jià)、金額。此清單是核對(duì)費(fèi)用的關(guān)鍵依據(jù)。

發(fā)票：加蓋醫(yī)院公章的住院費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件。

所有檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告（X光片、CT、MRI等）：原件及復(fù)印件，確保報(bào)告日期在住院期間，且與病歷記錄相符。

手術(shù)記錄單（如進(jìn)行手術(shù)）：原件及復(fù)印件。

病理報(bào)告（如進(jìn)行病理檢查）：原件及復(fù)印件。

病歷本：住院期間的全部病歷復(fù)印件，包括主診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病程記錄、會(huì)診記錄、特殊護(hù)理記錄等。

門(mén)診理賠：

門(mén)診病歷：就診醫(yī)院的門(mén)診病歷復(fù)印件，需包含就診日期、主訴、診斷、治療方案、醫(yī)生簽名等。

費(fèi)用結(jié)算單：由醫(yī)院收費(fèi)處提供的門(mén)診費(fèi)用清單，列明各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目及金額。需加蓋醫(yī)院公章。

發(fā)票：加蓋醫(yī)院公章的門(mén)診費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件。

檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告：就診期間產(chǎn)生的相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單原件及復(fù)印件。

特殊門(mén)診/住院特定病種理賠：

除了上述通用材料外，還需提供《特定病種申請(qǐng)表》或類似文件，按保險(xiǎn)公司要求填寫(xiě)并經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)（如醫(yī)務(wù)科、病案室）審核蓋章。

醫(yī)生針對(duì)該特定病種的治療建議書(shū)或病程記錄，證明病情符合特定病種標(biāo)準(zhǔn)且正在進(jìn)行相關(guān)治療。

意外傷害理賠（如適用）：

意外事故證明材料：根據(jù)事故性質(zhì)準(zhǔn)備，可能包括但不限于：

交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)（非責(zé)任方可能無(wú)需提供）。

公安機(jī)關(guān)或相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的事故證明、證明文件。

監(jiān)控錄像等證據(jù)。

醫(yī)療資料：與疾病醫(yī)療資料類似，但需特別留意原始傷害部位相關(guān)的診療記錄。如涉及傷殘，需在治療穩(wěn)定后，根據(jù)保險(xiǎn)公司要求，由具備資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)或醫(yī)院進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，并取得《傷殘鑒定報(bào)告》原件。

門(mén)（急）診特定病種理賠（如適用）：

嚴(yán)格按照合同約定或保險(xiǎn)公司要求準(zhǔn)備相關(guān)材料，證明所患疾病屬于合同約定的門(mén)診特定病種范圍，并正在進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。

3.提交申請(qǐng)：

提交途徑：

郵寄提交：將準(zhǔn)備齊全的紙質(zhì)材料通過(guò)EMS等可追蹤的快遞方式寄送至保險(xiǎn)公司指定的理賠地址。務(wù)必在快遞單上注明被保險(xiǎn)人姓名、保單號(hào)及“理賠申請(qǐng)”字樣，并保留好快遞底單作為憑證。

線上提交：通過(guò)保險(xiǎn)公司官方APP、微信公眾號(hào)或合作平臺(tái)的上傳功能，按照提示上傳所有電子版理賠材料。注意檢查文件格式（如PDF、JPG、PNG）和大小限制。線上提交通常效率更高。

柜面提交：攜帶所有紙質(zhì)材料原件及復(fù)印件，前往保險(xiǎn)公司柜面辦理。建議提前電話咨詢確認(rèn)所需材料及營(yíng)業(yè)時(shí)間。

提交后的確認(rèn)：無(wú)論通過(guò)何種方式提交，都應(yīng)保留好提交憑證（如快遞底單、線上提交成功截圖、柜面受理回執(zhí)）。如有條件，可在提交后與保險(xiǎn)公司客服確認(rèn)是否收到材料。

4.審核理賠：

保險(xiǎn)公司審核流程：

收件登記：保險(xiǎn)公司收到申請(qǐng)材料后，進(jìn)行登記，并向被保險(xiǎn)人發(fā)送受理通知（可能通過(guò)短信、郵件或電話）。

資料審核：審核申請(qǐng)材料是否齊全、有效。對(duì)不齊全的，會(huì)一次性告知需要補(bǔ)充的材料清單。

醫(yī)療費(fèi)用合理性審核（核保）：對(duì)提交的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行審核，確認(rèn)治療行為與診斷是否相符，費(fèi)用是否屬于合同約定的保障范圍，是否存在重復(fù)報(bào)銷等?？赡苄枰c醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)。對(duì)于住院醫(yī)療險(xiǎn)，還會(huì)審核是否履行了合同約定的如實(shí)告知義務(wù)、是否滿足等待期、免賠額等條款。

理算定損：根據(jù)保險(xiǎn)合同條款、保障范圍、費(fèi)率、免賠額、賠付比例等，計(jì)算出應(yīng)賠付的保險(xiǎn)金額。

審批支付：理賠審核部門(mén)負(fù)責(zé)人或指定人員對(duì)理算結(jié)果進(jìn)行審批。審批通過(guò)后，財(cái)務(wù)部門(mén)安排支付賠款。

審核時(shí)效：保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到完整、有效的申請(qǐng)材料后，根據(jù)合同約定或在法律法規(guī)規(guī)定的期限內(nèi)（通常為60日內(nèi)，復(fù)雜情況可延長(zhǎng)30日）作出核定，并將結(jié)果通知被保險(xiǎn)人。期間如有需要，會(huì)主動(dòng)與被保險(xiǎn)人或醫(yī)院聯(lián)系補(bǔ)充材料或核實(shí)信息。

賠款支付：

支付方式：賠款通常通過(guò)被保險(xiǎn)人預(yù)留的銀行賬戶轉(zhuǎn)賬支付。首次理賠或信息變更時(shí)，可能需要提供銀行卡復(fù)印件及開(kāi)戶行蓋章的證明。

支付通知：保險(xiǎn)公司通過(guò)短信、郵件或電話等方式通知被保險(xiǎn)人賠款支付情況，告知預(yù)計(jì)到賬時(shí)間。

收款確認(rèn)：收到賠款后，建議核對(duì)金額是否與核定金額一致，如有疑問(wèn)及時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)公司。

（二）常見(jiàn)問(wèn)題解答

1.理賠時(shí)效：

標(biāo)準(zhǔn)時(shí)效：保險(xiǎn)公司從收到完整申請(qǐng)材料之日起，標(biāo)準(zhǔn)理賠審核時(shí)效為60個(gè)工作日。對(duì)于復(fù)雜的案件（如涉及訴訟、傷殘鑒定、多醫(yī)院就診費(fèi)用合并等），經(jīng)向被保險(xiǎn)人說(shuō)明理由并取得同意，可延長(zhǎng)至90個(gè)工作日。

影響因素：實(shí)際理賠時(shí)效可能受材料準(zhǔn)備是否齊全、清晰，是否需要補(bǔ)充材料，醫(yī)療費(fèi)用核驗(yàn)的難易程度等因素影響。

主動(dòng)跟進(jìn)：被保險(xiǎn)人可在提交申請(qǐng)后，通過(guò)保險(xiǎn)公司提供的查詢渠道（如APP、官網(wǎng)、客服電話）或直接聯(lián)系理賠案件處理人員，了解案件處理進(jìn)度。保險(xiǎn)公司也應(yīng)在法定或約定期限內(nèi)主動(dòng)聯(lián)系被保險(xiǎn)人。

2.材料缺失處理：

一次性告知：當(dāng)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)材料不完整時(shí)，會(huì)通過(guò)書(shū)面通知（如短信、郵件、掛號(hào)信）或電話方式，一次性、清晰地列明所有缺失或需要補(bǔ)充的材料名稱和具體要求。

補(bǔ)充時(shí)限：被保險(xiǎn)人需在保險(xiǎn)公司規(guī)定的合理期限內(nèi)（通常會(huì)在通知中明確，或根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商）將補(bǔ)充材料提交至保險(xiǎn)公司。逾期未補(bǔ)充，可能導(dǎo)致理賠申請(qǐng)被中止或拒絕。

補(bǔ)充方式：補(bǔ)充材料同樣可以通過(guò)郵寄、線上上傳或柜面提交的方式完成。

重要提示：切勿遺漏任何保險(xiǎn)公司要求的材料，否則將直接影響理賠進(jìn)度和結(jié)果。如對(duì)所需材料有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)咨詢保險(xiǎn)公司。

3.理賠糾紛處理：

內(nèi)部協(xié)商：如對(duì)保險(xiǎn)公司的理賠決定（如拒賠、減賠、核賠金額有爭(zhēng)議）有異議，應(yīng)首先通過(guò)正式渠道（如書(shū)面復(fù)議申請(qǐng)、電話溝通、上門(mén)協(xié)商）與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，表達(dá)訴求，提供補(bǔ)充證據(jù)或理由。

調(diào)解途徑：如果與保險(xiǎn)公司協(xié)商不成，可以考慮申請(qǐng)由獨(dú)立的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解結(jié)果具有約束力，但非強(qiáng)制性。

法律途徑：若調(diào)解仍無(wú)法解決問(wèn)題，或?qū)φ{(diào)解結(jié)果不滿意，被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定，向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，維護(hù)自身合法權(quán)益。

專業(yè)咨詢：在采取法律途徑前，可咨詢專業(yè)的法律服務(wù)機(jī)構(gòu)（律師事務(wù)所），了解相關(guān)法律知識(shí)和訴訟風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估案件勝訴可能性及成本。

三、理賠所需材料清單（續(xù)）

（一）通用基礎(chǔ)材料

1.理賠申請(qǐng)書(shū)：按照保險(xiǎn)公司模板填寫(xiě)，內(nèi)容詳盡，簽名捺印完整。

2.保險(xiǎn)合同：有效的保險(xiǎn)合同復(fù)印件一份。

3.被保險(xiǎn)人身份證明：

成年人：身份證原件及復(fù)印件一份。

未成年人（不滿18周歲）：出生證明、戶口本、監(jiān)護(hù)人身份證原件及復(fù)印件各一份；如監(jiān)護(hù)人系父母以外人士，需提供監(jiān)護(hù)關(guān)系公證證明或法院判決書(shū)及相關(guān)身份證