電子病歷系統(tǒng)醫(yī)生端操作手冊引言電子病歷系統(tǒng)（EMR）已成為現(xiàn)代醫(yī)療工作中不可或缺的工具，它不僅規(guī)范了醫(yī)療文書的書寫，提升了工作效率，更在信息共享、醫(yī)療質(zhì)量控制及科研教學方面發(fā)揮著重要作用。本手冊旨在為臨床醫(yī)師提供一份清晰、實用的EMR系統(tǒng)醫(yī)生端操作指引，幫助您快速掌握系統(tǒng)核心功能，順利開展日常診療工作。請在使用前仔細閱讀本手冊，并建議結(jié)合實際操作進行練習，以期達到最佳使用效果。一、系統(tǒng)登錄與界面概覽1.1系統(tǒng)登錄啟動EMR系統(tǒng)客戶端或通過指定瀏覽器訪問系統(tǒng)登錄頁面。在登錄界面，您需要準確輸入分配的用戶名及密碼。為保障信息安全，密碼請定期更換，并避免告知他人或設置過于簡單的組合。部分系統(tǒng)可能還會啟用動態(tài)口令或指紋等二次驗證方式，請根據(jù)提示完成。登錄成功后，系統(tǒng)將自動跳轉(zhuǎn)至醫(yī)生工作站主界面。1.2主界面布局成功登錄后，您將看到系統(tǒng)的主操作界面。通常，界面布局會包含以下幾個核心區(qū)域：*頂部導航欄：一般包含系統(tǒng)logo、當前登錄用戶信息、消息通知、系統(tǒng)設置入口及退出按鈕。部分快捷功能，如幫助中心或切換院區(qū)（若適用）也可能在此區(qū)域。*左側(cè)菜單欄：這是主要的功能入口區(qū)，通常包括患者管理、病歷書寫、醫(yī)囑處理、檢查檢驗、報告查閱、統(tǒng)計分析等核心模塊。點擊相應菜單項即可進入對應功能界面。*中央工作區(qū)：這是您進行主要操作的區(qū)域，內(nèi)容會根據(jù)您當前選擇的功能模塊動態(tài)變化，例如顯示患者列表、病歷編輯界面、醫(yī)囑錄入界面等。*右側(cè)信息欄（可選）：部分系統(tǒng)會在此處顯示當前患者的基本信息、就診概要、提醒事項或快速操作按鈕等，方便您隨時查閱關(guān)鍵信息。二、患者信息管理2.1患者查找與選擇在開始診療前，您需要先定位到目標患者。系統(tǒng)提供多種患者查找方式：*通過就診卡號/ID查找：在指定的搜索框中輸入患者的就診卡號或系統(tǒng)內(nèi)ID，點擊搜索即可快速定位。*通過姓名查找：輸入患者姓名（通常支持模糊查詢），系統(tǒng)會列出匹配的患者列表，您可根據(jù)出生日期、性別等信息進一步甄別選擇。*通過科室/病區(qū)患者列表：若您在住院或門診特定科室工作，可直接在科室患者列表中選擇當前負責的患者。列表通常按入院時間、床號或就診順序排列。*最近訪問患者：系統(tǒng)一般會記錄您最近查看或操作過的患者，方便您快速返回。選定患者后，系統(tǒng)會加載該患者的相關(guān)信息，進入其專屬的診療界面。2.2患者基本信息瀏覽進入患者診療界面后，您可以在指定區(qū)域（通常在頂部或右側(cè)信息欄）查看患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、出生日期、聯(lián)系方式、過敏史、既往重大病史、當前診斷（如有）、醫(yī)保類型等關(guān)鍵信息。請務必在開始診療前核對患者信息，確保無誤。三、病歷書寫與編輯病歷書寫是EMR系統(tǒng)的核心功能，也是醫(yī)療文書的重要組成部分。3.1新建病歷在患者診療界面下，找到“新建病歷”或“書寫病歷”按鈕，點擊后選擇相應的病歷類型，如“首次病程記錄”、“日常病程記錄”、“出院記錄”、“會診記錄”、“手術(shù)記錄”等。根據(jù)所選病歷類型，系統(tǒng)會自動調(diào)出對應的病歷模板。3.2病歷模板的使用與編輯EMR系統(tǒng)通常提供豐富的病歷模板，以提高書寫效率。*選擇模板：新建病歷時，系統(tǒng)可能會提示您選擇科室模板、個人模板或公共模板。選擇一個最接近當前病情的模板作為基礎。*填充與修改：模板中通常會有提示性文字（如用方括號標出）或預設的結(jié)構(gòu)化條目。您需要根據(jù)患者的實際情況，替換提示內(nèi)容，補充具體信息，并刪除與當前患者無關(guān)的內(nèi)容。*結(jié)構(gòu)化錄入：部分系統(tǒng)支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入，例如體格檢查中的各項體征，您可以通過勾選、下拉選擇或直接輸入數(shù)值的方式完成，系統(tǒng)會自動將其整理為規(guī)范的文本描述。*自由文本錄入：對于需要詳細描述的內(nèi)容，如主訴、現(xiàn)病史、診療計劃等，您可以在對應的文本編輯區(qū)域進行自由錄入。文本編輯器通常具備格式化、插入符號、拼寫檢查等功能。重要提示：模板僅為輔助工具，嚴禁不加修改地直接套用模板內(nèi)容。所有病歷記錄必須真實、準確、完整地反映患者的個體情況和診療過程。3.3病歷內(nèi)容組成（以常見病程記錄為例）*主訴：簡明扼要地記錄患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。*現(xiàn)病史：詳細記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程，包括起病時間、誘因、主要癥狀特點、伴隨癥狀、診治經(jīng)過（外院及本院前期檢查和治療情況）、目前情況等。*既往史：包括一般健康狀況、疾病史、外傷史、手術(shù)史、輸血史、過敏史、預防接種史等。*個人史、婚育史、家族史：根據(jù)患者情況和疾病特點選擇性詳細記錄。*體格檢查：記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）及各系統(tǒng)檢查所見。*輔助檢查：記錄患者本次就診已完成的各項實驗室檢查、影像學檢查、心電圖等結(jié)果。系統(tǒng)通常支持從檢查系統(tǒng)直接調(diào)取結(jié)果，避免手動錄入錯誤。*診斷：包括初步診斷、入院診斷、修正診斷、出院診斷等，需寫明診斷名稱及ICD編碼（部分系統(tǒng)支持自動編碼或輔助編碼）。*診療計劃/處理意見：根據(jù)患者病情制定的具體檢查、治療、用藥方案及護理建議等。3.4病歷的保存、提交與質(zhì)控*保存：在病歷書寫過程中，請養(yǎng)成隨時“保存”的習慣，以防意外情況導致信息丟失。系統(tǒng)通常有自動保存功能，但手動保存更為可靠。*暫存/草稿：若病歷尚未完成，可選擇“暫存為草稿”，之后可再次打開繼續(xù)編輯。*提交：病歷完成并確認無誤后，點擊“提交”按鈕。提交后的病歷通常進入質(zhì)控流程，部分系統(tǒng)在提交后不允許直接修改或需要特定權(quán)限才能修改。*修改與作廢：已提交的病歷如需修改，需通過“病歷修改”或“申請修改”功能，并注明修改原因，修改痕跡會被系統(tǒng)記錄。確需作廢的病歷，需按系統(tǒng)規(guī)定流程操作。*簽名：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，完成的病歷需要醫(yī)師簽名。系統(tǒng)中通常通過點擊“簽名”按鈕，并輸入密碼或使用Ukey等方式完成電子簽名。四、醫(yī)囑管理醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要，為其制定的檢查、治療、用藥等指令。4.1新開醫(yī)囑在患者診療界面，進入“醫(yī)囑管理”或“開具醫(yī)囑”模塊。*選擇醫(yī)囑類型：區(qū)分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。*檢索藥品/項目：在醫(yī)囑錄入框中輸入藥品名稱、規(guī)格、劑量或檢查項目名稱（支持拼音首字母、漢字等多種檢索方式），從系統(tǒng)提供的字典中選擇準確的項目。*填寫醫(yī)囑內(nèi)容：*藥品醫(yī)囑：需明確藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法（口服、肌注、靜滴等）、頻次、療程（或起止時間）、途徑、每次用量、每日用量等。*檢查/檢驗醫(yī)囑：選擇具體項目，如需特殊備注（如空腹、急診）可在備注欄填寫。*其他醫(yī)囑：如護理級別、飲食、康復指導等，根據(jù)系統(tǒng)提示選擇或填寫。*添加到醫(yī)囑單：逐項錄入完畢后，確認無誤可將其添加到臨時醫(yī)囑單或長期醫(yī)囑單中。4.2醫(yī)囑的審核與提交錄入完成后，需對醫(yī)囑進行整體核對，確保藥品名稱、劑量、用法、頻次等準確無誤，尤其注意藥物過敏史的提示。確認無誤后，點擊“提交醫(yī)囑”或“審核醫(yī)囑”按鈕。部分系統(tǒng)會有藥師審方環(huán)節(jié)。4.3醫(yī)囑的停止與作廢*停止長期醫(yī)囑：對于長期醫(yī)囑，當治療結(jié)束或病情變化需要停用該醫(yī)囑時，在醫(yī)囑列表中找到對應項，點擊“停止”按鈕，并選擇停止日期和時間。*作廢醫(yī)囑：若醫(yī)囑尚未執(zhí)行且發(fā)現(xiàn)錯誤，可在規(guī)定時限內(nèi)將其“作廢”，并注明作廢原因。已執(zhí)行的醫(yī)囑一般不允許作廢，需通過其他方式處理（如開具“取消”醫(yī)囑或記錄病程說明）。4.4醫(yī)囑執(zhí)行情況查詢系統(tǒng)會實時或定時更新醫(yī)囑的執(zhí)行狀態(tài)（如待執(zhí)行、執(zhí)行中、已執(zhí)行、已停止、作廢等），您可以在醫(yī)囑管理界面查看，以便了解患者治療進展。五、輔助檢查與報告查閱5.1檢查申請單的開具（若在EMR系統(tǒng)內(nèi)集成）部分EMR系統(tǒng)與檢查科室系統(tǒng)無縫對接，可直接在EMR中開具檢查申請單。操作類似開具醫(yī)囑，選擇檢查項目，填寫申請目的、臨床病史摘要、特殊要求等，提交后自動流轉(zhuǎn)至相應檢查科室。5.2檢查報告的瀏覽患者完成檢查后，其檢查報告（如檢驗報告單、放射科報告、超聲報告、病理報告等）通常會自動回傳至EMR系統(tǒng)。您可以在“檢查報告”或“輔助檢查”模塊中，按檢查類型、日期等條件篩選查看患者的各類報告結(jié)果。部分系統(tǒng)支持圖像查看（如CT、MRI圖像）。六、病歷質(zhì)控與歸檔6.1病歷質(zhì)量自查提交病歷前，建議您對照醫(yī)院病歷書寫規(guī)范進行自查，檢查內(nèi)容是否完整、邏輯是否清晰、術(shù)語是否規(guī)范、簽名是否齊全等。部分系統(tǒng)內(nèi)置了質(zhì)控規(guī)則，會對明顯的缺項、錯別字、邏輯錯誤等進行提示。6.2病歷歸檔患者出院或完成門診診療后，其病歷需要進行歸檔。系統(tǒng)會有相應的“病歷歸檔”流程，通常在完成出院記錄等終末病歷后觸發(fā)。歸檔后的病歷將進入醫(yī)院病案管理系統(tǒng)。七、系統(tǒng)輔助功能與注意事項7.1消息通知留意系統(tǒng)的消息通知功能，及時查看新的會診請求、檢驗危急值提醒、患者病情變化通知、系統(tǒng)公告等。7.2模板管理與個性化設置您可以根據(jù)個人習慣和?？铺攸c，創(chuàng)建、編輯和保存?zhèn)€人常用的病歷模板、醫(yī)囑組合等，以提高工作效率。部分系統(tǒng)支持界面布局、快捷鍵等個性化設置。7.3數(shù)據(jù)安全與隱私保護*嚴禁將個人賬號密碼轉(zhuǎn)借他人使用。*離開工作站時，請務必鎖定屏幕或退出系統(tǒng)。*嚴格遵守醫(yī)療保密規(guī)定，不得隨意泄露患者信息。*不得在系統(tǒng)中錄入與醫(yī)療無關(guān)的信息或進行非法操作。7.4系統(tǒng)故障與求助如遇系統(tǒng)運行異常、操作疑問或數(shù)據(jù)錯誤等情況，請及時聯(lián)系醫(yī)