肝衰竭臨床診治指南重點(diǎn)解讀肝衰竭作為臨床常見的急危重癥，病情兇險，進(jìn)展迅速，病死率高，一直是消化內(nèi)科、感染科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。近年來，隨著對肝衰竭病理生理機(jī)制認(rèn)識的不斷深入以及診療技術(shù)的進(jìn)步，相關(guān)臨床指南也在持續(xù)更新與完善。本文旨在結(jié)合最新指南精神，對肝衰竭的臨床診治要點(diǎn)進(jìn)行梳理與解讀，以期為臨床實(shí)踐提供更為清晰的思路與實(shí)用的指導(dǎo)。一、肝衰竭的定義、分類與分期：精準(zhǔn)界定是前提準(zhǔn)確理解肝衰竭的定義與分類是進(jìn)行規(guī)范化診療的第一步。指南中明確，肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。分類方面，目前國際及國內(nèi)指南普遍傾向于根據(jù)病程和基礎(chǔ)疾病進(jìn)行劃分。急性肝衰竭起病急驟，無基礎(chǔ)肝病，病程通常在兩周內(nèi)；亞急性肝衰竭則病程相對較長，多在兩周至半年之間。而在我國，慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生的慢加急性（亞急性）肝衰竭最為常見，這部分患者的診治難度和復(fù)雜性更高，需要特別關(guān)注其基礎(chǔ)肝病的管理。慢性肝衰竭則多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，以肝功能進(jìn)行性減退和失代償為主要特征。這種分類方式有助于判斷預(yù)后，并指導(dǎo)治療策略的選擇。分期診斷對于評估病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后及制定個體化治療方案至關(guān)重要。目前指南多采用基于臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的分期系統(tǒng)，如早期、中期和晚期。早期識別是改善預(yù)后的關(guān)鍵，通常表現(xiàn)為嚴(yán)重乏力、明顯消化道癥狀、黃疸進(jìn)行性加深，但尚未出現(xiàn)明顯的肝性腦病或腹水，凝血功能雖有下降但尚未達(dá)到極重度。中期和晚期則會出現(xiàn)不同程度的肝性腦病、腹水、感染、出血等并發(fā)癥，凝血功能進(jìn)一步惡化。準(zhǔn)確的分期有助于我們在不同階段采取針對性的干預(yù)措施。二、肝衰竭的病因?qū)W診斷：追根溯源是關(guān)鍵肝衰竭的病因復(fù)雜多樣，不同地區(qū)、不同人群的病因構(gòu)成存在差異。在我國，病毒性肝炎仍是肝衰竭的首要病因，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）感染，這一點(diǎn)在臨床工作中需時刻警惕。對于疑似病例，應(yīng)盡早完善病毒學(xué)標(biāo)志物檢測，包括HBVDNA定量，這不僅有助于明確診斷，更為后續(xù)的抗病毒治療提供依據(jù)。除病毒性肝炎外，藥物及肝毒性物質(zhì)所致肝衰竭的比例近年來有逐漸上升趨勢。臨床醫(yī)師需仔細(xì)詢問患者用藥史，包括處方藥、非處方藥、保健品及傳統(tǒng)草藥等，對于有明確用藥史且符合藥物性肝損傷（DILI）臨床特征的患者，應(yīng)高度懷疑藥物性肝衰竭的可能。一旦確診或高度懷疑，立即停用可疑肝損傷藥物是首要且關(guān)鍵的措施。此外，自身免疫性肝病、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病、缺血缺氧性肝損傷等也是肝衰竭的重要病因。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)力求通過詳細(xì)的病史采集、體格檢查及必要的輔助檢查，明確肝衰竭的具體病因，因?yàn)獒槍Σ煌∫虻闹委煵呗酝嬖陲@著差異，病因治療是肝衰竭綜合治療的重要組成部分。三、臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)：早期識別是核心肝衰竭的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且病情進(jìn)展迅速。其核心表現(xiàn)包括極度乏力、嚴(yán)重的消化道癥狀（如食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹等）、進(jìn)行性加深的黃疸（皮膚鞏膜黃染、尿色加深）以及凝血功能障礙（皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血等）。這些癥狀和體征是臨床醫(yī)師識別肝衰竭的重要線索。肝性腦病是肝衰竭的標(biāo)志性并發(fā)癥之一，也是判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)。其臨床表現(xiàn)從輕微的性格改變、行為異常，到意識模糊、嗜睡，直至昏迷。臨床醫(yī)師需密切觀察患者的精神狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，對于出現(xiàn)肝性腦病的患者，提示病情已進(jìn)入中晚期階段。腹水的出現(xiàn)也提示肝功能失代償，其形成與門靜脈高壓、低蛋白血癥等多種因素有關(guān)。對于肝衰竭患者，腹水不僅增加了感染（如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）的風(fēng)險，也進(jìn)一步加重了患者的不適和病情負(fù)擔(dān)。診斷方面，除上述臨床表現(xiàn)外，實(shí)驗(yàn)室檢查是確診肝衰竭的關(guān)鍵。血清膽紅素水平進(jìn)行性升高是肝功能嚴(yán)重受損的直接體現(xiàn)；凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原活動度（PTA）等，是評估肝臟合成功能、判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要依據(jù)，其中PTA≤40%（或INR≥1.5）是目前國內(nèi)指南診斷肝衰竭的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。此外，肝功能生化指標(biāo)（ALT、AST、ALP、GGT等）、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血氨、乳酸等指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，對于全面評估病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均具有重要價值。四、治療原則與策略：綜合救治是核心肝衰竭的治療強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，采取綜合性、個體化的治療策略，以支持治療為基礎(chǔ)，積極防治并發(fā)癥，并適時進(jìn)行人工肝支持治療或肝移植。一般支持治療與監(jiān)護(hù)是基礎(chǔ)。患者應(yīng)絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；給予高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食，保證足夠的能量供應(yīng)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。同時，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、黃疸變化、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、乳酸等指標(biāo)，動態(tài)評估病情變化。病因治療是關(guān)鍵。對于HBV相關(guān)肝衰竭，無論其HBVDNA水平高低，指南均推薦盡早應(yīng)用核苷（酸）類似物（NAs）進(jìn)行抗病毒治療，選擇強(qiáng)效、低耐藥的藥物，如恩替卡韋、替諾福韋酯等，并需長期維持治療，避免停藥導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重。對于藥物性肝衰竭，除立即停用可疑藥物外，必要時可考慮應(yīng)用解毒劑（如N-乙酰半胱氨酸對乙酰氨基酚中毒）。對于自身免疫性肝衰竭，在無禁忌證的情況下，可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制治療，但需權(quán)衡利弊。并發(fā)癥的防治是改善肝衰竭患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。肝性腦病的治療包括去除誘因（如感染、出血、便秘等）、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（如限制蛋白質(zhì)攝入、清潔腸道、應(yīng)用乳果糖或乳梨醇等）、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除（如門冬氨酸鳥氨酸等）。感染是肝衰竭患者常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的重要原因之一，應(yīng)加強(qiáng)感染的預(yù)防，一旦懷疑感染，需盡早經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整用藥。對于凝血功能障礙所致的出血，應(yīng)積極補(bǔ)充凝血因子（如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等），糾正血小板減少。肝腎綜合征的治療則以改善循環(huán)、維持有效血容量、應(yīng)用血管活性藥物（如特利加壓素聯(lián)合白蛋白）等為主。人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）是治療肝衰竭的重要支持手段，其主要作用是清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，或?yàn)楦我浦矤幦r間。目前常用的ALSS包括血漿置換、血液灌流、血漿吸附等。臨床醫(yī)師應(yīng)掌握其適應(yīng)證和禁忌證，把握治療時機(jī)，選擇合適的治療模式。對于經(jīng)過積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療效果不佳、病情仍持續(xù)進(jìn)展的患者，肝移植是目前唯一有效的根治性治療手段，應(yīng)盡早進(jìn)行評估，把握手術(shù)時機(jī)。五、病情監(jiān)測與預(yù)后評估：動態(tài)評估是保障肝衰竭患者病情復(fù)雜多變，因此，對其進(jìn)行密切動態(tài)的病情監(jiān)測至關(guān)重要。監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、生命體征、肝功能、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、血氨、乳酸、血常規(guī)、感染相關(guān)指標(biāo)等。通過定期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)后評估對于指導(dǎo)治療決策、判斷臨床轉(zhuǎn)歸具有重要意義。目前已有多種預(yù)后評估模型應(yīng)用于臨床，如終末期肝病模型（MELD）、Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分等。這些評分系統(tǒng)雖然各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均能在一定程度上預(yù)測肝衰竭患者的短期和長期預(yù)后。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，選擇合適的評分系統(tǒng)，并動態(tài)評估，對于評分提示預(yù)后不良的患者，應(yīng)盡早考慮人工肝支持治療或肝移植的可能性?？偨Y(jié)與展望肝衰竭的診治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科團(tuán)隊的緊密協(xié)作，包括消化內(nèi)科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、肝病外科（肝移植科）、影像科、檢驗(yàn)科等。臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握肝衰竭的定義、分類、病因、臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)早期識別、早期診斷、早期治療的重要性。治療上應(yīng)采取綜合性、個體化的策略，以支持治療為基礎(chǔ)，突出病因治療，積極防治并發(fā)癥，適時應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)，把握肝移植時機(jī)。盡管目前肝衰竭的診療水平已有顯著提