勞動能力評定申請書標準范文好的，作為一名資深文章作者，我為您準備了一份勞動能力評定申請書的標準范文。這份范文力求專業(yè)嚴謹，同時注重實用性和清晰的層級結構，希望能為您提供切實的幫助。勞動能力評定申請書尊敬的[勞動能力鑒定委員會名稱，例如：XX市勞動能力鑒定委員會]：申請人信息：姓名：[申請人姓名]性別：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]民族：[申請人民族]住址：[申請人詳細住址]聯(lián)系電話：[申請人聯(lián)系電話]用人單位信息（如適用）：單位名稱：[用人單位全稱]單位地址：[用人單位注冊地址或實際經(jīng)營地址]單位聯(lián)系人：[用人單位聯(lián)系人姓名，如知曉]單位聯(lián)系電話：[用人單位聯(lián)系電話，如知曉]申請事項：本人因[簡述受傷原因或患職業(yè)病情況，例如：于XXXX年XX月XX日在工作中不慎受傷/因長期工作原因患XX職業(yè)病]，現(xiàn)向貴委員會申請勞動能力等級鑒定。事實與理由：本人于[受傷/發(fā)病日期，XXXX年XX月XX日]在[受傷/發(fā)病地點]因[詳細描述受傷經(jīng)過或職業(yè)病形成原因，應簡明扼要，突出關鍵事實]導致[具體受傷部位或患何種職業(yè)病，例如：左手指骨骨折/塵肺病]。事故發(fā)生后，本人即被送往[醫(yī)療機構名稱，例如：XX市第一人民醫(yī)院]進行救治，經(jīng)診斷為[診斷結果，應與病歷記載一致]。其后，在[醫(yī)療機構名稱]接受了[簡述主要治療過程，例如：手術治療及康復治療]，目前治療已終結/醫(yī)療期已滿（視具體情況選擇）。經(jīng)治療，本人目前的身體狀況為：[詳細描述當前的身體狀況、存在的功能障礙、日常生活及工作受到的影響等。例如：左手指關節(jié)活動受限，無法完成精細操作；腰部疼痛，不能久坐久站等。應盡可能具體，以便鑒定專家評估]。[如涉及工傷認定，請在此處說明：本人已于XXXX年XX月XX日取得[作出認定的機構名稱]出具的《工傷認定決定書》，編號為：[工傷認定決定書編號]。]鑒于上述傷情已對本人的正常工作和生活造成了顯著影響，為明確傷殘程度，確定相應的工傷待遇（如適用），并為后續(xù)的工作安排或生活保障提供依據(jù)，特依據(jù)《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，向貴委員會提出本次勞動能力鑒定申請，懇請貴委員會予以受理并依法進行鑒定。此致敬禮！申請人（簽名）：[手寫簽名]XXXX年XX月XX日附件清單：1.申請人身份證明復印件；2.[如系工傷]《工傷認定決定書》復印件；3.醫(yī)療機構出具的初診病歷、診斷證明書、出院小結、手術記錄、相關檢查報告（如X光片、CT片、MRI報告等）及其他必要的醫(yī)療資料復印件；4.申請人近期一寸免冠照片[張數(shù)]張；5.貴委員會要求提供的其他材料。---填寫說明及注意事項：1.【】中的內(nèi)容：均為提示性內(nèi)容或需要申請人根據(jù)自身實際情況填寫的部分，請在填寫時將【】及其中的提示文字替換為具體信息。2.實事求是：填寫內(nèi)容必須真實、準確，不得虛構或隱瞞重要事實。3.語言簡練：在“事實與理由”部分，應圍繞核心事實進行闡述，力求清晰、有條理，避免冗余和無關細節(jié)。4.材料齊全：確保提交的附件材料完整、清晰，并與申請書內(nèi)容相符。所有復印件最好注明“與原件核對無異”并簽名。5.書寫規(guī)范：建議使用黑色水筆或鋼筆填寫，字跡工整清晰。如為打印，申請人簽名處需手寫。6.提交方式：了解清楚當?shù)貏趧幽芰﹁b定委員會的具體受理方式（現(xiàn)場提交、郵寄等）和辦公地址、聯(lián)系電話。7.留存副本：提交前，建議自行復印一份申請書及所有附件材