缺血性中風(fēng)急性期辨證論治一、中風(fēng)病的概述二、中風(fēng)的西醫(yī)診治

（一）指南版本的修訂

（二）新舊指南的比較

（三）2014版指南的主要內(nèi)容三、中風(fēng)的中醫(yī)診治

（一）歷史進(jìn)展

（二）病因病機(jī)

（三）辨證分型及存在問(wèn)題

（四）辨證治療一、中風(fēng)病概述中風(fēng)病是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，遇有氣候驟變、勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味、煙酒等誘因，進(jìn)而引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，形成腦脈痹阻或血溢腦脈之外；臨床上以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀或失語(yǔ)、偏身麻木為主癥；并且具有起病急、變化快，如風(fēng)邪善行數(shù)變的特點(diǎn)；好發(fā)于中老年的一種常見(jiàn)病。按病性分為出血中風(fēng)和缺血中風(fēng)?！爸酗L(fēng)是以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，語(yǔ)言不利，半身不遂，或不經(jīng)昏仆而喎僻不遂等為主要的病癥，因發(fā)病急驟，變化迅速，與自然界里風(fēng)性善行而數(shù)變相似，古人類(lèi)比風(fēng)邪如矢石之中人，故曰中風(fēng)?！?/p>

——《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)》中風(fēng)古代稱之“偏枯”、“卒中”、“半身不遂”相當(dāng)于西醫(yī)急性腦血管病，又稱腦卒中，是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病。中風(fēng)范圍：出血性中風(fēng)：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性中風(fēng)：短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞

二、西醫(yī)診治201420102007（一）指南的修訂1.第一版：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年開(kāi)始組織編寫(xiě)，2005年全國(guó)推廣，2007年正式出版了中國(guó)腦血管病防治指南第一版2.第二版：2012年3.第三版：2015年發(fā)表《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》（二）2014版與2010版指南的比較1.14版指南增加了早期康復(fù)：表明早期康復(fù)在促進(jìn)卒中病人生活質(zhì)量中的重要作用2.14版指南增加盡快二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容：表明對(duì)于初發(fā)卒中患者再發(fā)的重視3.14版的指南在處理并發(fā)癥章節(jié)中推薦腦水腫患者頭部抬高40度的建議，以此減輕癥狀；4.

14版的指南推薦腦出血轉(zhuǎn)化患者在病情穩(wěn)定，大概一周之后開(kāi)始抗血小板治療。5.14版指南對(duì)早期靜脈溶栓的4條適應(yīng)癥和14條禁忌癥、10條相對(duì)禁忌癥做出詳細(xì)的闡述。新指南對(duì)于血管內(nèi)治療也提出了推薦意見(jiàn)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.pdf中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014.doc（三）2014版指南的主要內(nèi)容1.院前處理：盡量減少時(shí)間延誤2.急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準(zhǔn)備3.卒中單元4.急性期診斷與治療（住院期間）1.院前處理（FAST）（1）一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。2.急診室處理按診斷步驟（是否為卒中→是缺血性還是出血性卒中→是否適合溶栓治療），對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和診斷至關(guān)重要。3.腦卒中單元（strokeunit）

腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見(jiàn)：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。4.急性期的診斷與治療321645并發(fā)癥處理一般處理推薦意見(jiàn)病因分型

診斷流程關(guān)鍵詞特異性治療三.缺血性中風(fēng)的中醫(yī)診治（一）歷史進(jìn)展

（二）病因病機(jī)

（三）辨證分型

（四）辨證治療歷史發(fā)展唐宋以前：外風(fēng)，內(nèi)虛邪中。《內(nèi)經(jīng)》無(wú)中風(fēng)病名，但記述的病證類(lèi)似

漢張仲景《金匱要略》正式命名中風(fēng)，設(shè)專(zhuān)篇論述漢《華佗中藏經(jīng)》

隋巢元方《諸病源候論·中風(fēng)候》

王燾《外臺(tái)秘要·卒中風(fēng)方》孫思邈《千金要方·論雜風(fēng)狀》

嚴(yán)用和《濟(jì)生方·中風(fēng)論治》

對(duì)中風(fēng)的發(fā)病，多以正虛外邪入中立論，治療多采用疏風(fēng)祛邪、補(bǔ)益正氣，代表方如侯氏黑散、小續(xù)命湯

歷史發(fā)展唐宋以后：內(nèi)風(fēng)——病因的重大分水嶺。唐宋以后，醫(yī)家們對(duì)中風(fēng)的病因和治法進(jìn)行了新的探討，尤其是金元時(shí)代的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴是中風(fēng)病因?qū)W的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，充實(shí)了中風(fēng)的病因?qū)W說(shuō)和治療方法，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，但對(duì)于引起中風(fēng)的原因，則各持一端，看法不同。劉河間（主火）：腎水不足，心火暴盛。李東垣（主氣）：形盛氣衰，本氣自病。年齡體質(zhì)因素有關(guān)。朱丹溪（主痰）：濕痰化熱生風(fēng)。地理氣候有關(guān)。元代·王履：“真中”、“類(lèi)中”。明·張景岳：“非風(fēng)”，“內(nèi)傷積損”。明·李中梓《醫(yī)宗必讀》：閉證、脫證。清·葉天士：肝陽(yáng)化風(fēng)。喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》：預(yù)后——難治重證。清·王清任：氣虛血瘀立論——補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)后遺癥。晚晴近代·張山雷、張伯龍、張錫純：陰陽(yáng)失調(diào)，氣血并逆，直沖犯腦?！獫摻垫?zhèn)攝。

病因病機(jī)病變多為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂而其基本病機(jī)為氣血逆亂，上犯于腦

急性期病機(jī)演變迅速，復(fù)雜，痰、氣、火交織起病24小時(shí)內(nèi)—痰證有關(guān)

至發(fā)病48小時(shí)—痰證和氣虛相關(guān)

發(fā)病72小時(shí)后—痰證、氣虛和火證相關(guān)病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)辨證分型“辨證施治”中醫(yī)之精華。

歷代醫(yī)家不斷探索、實(shí)踐、完善、發(fā)展辨證施治內(nèi)容，從各院校教科書(shū)，到全國(guó)通編教材遵循以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的原則，并吸取先進(jìn)的科研成果，以辨證分型為依據(jù)，以證立法，以法處方用藥，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷完善和發(fā)展。

國(guó)家、行業(yè)為使中醫(yī)更規(guī)范發(fā)展和國(guó)際接軌，先后制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)原則，指南等將中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)辨證論治的精髓固定下來(lái)，作為指導(dǎo)中醫(yī)內(nèi)科各級(jí)醫(yī)師診斷治療行為的醫(yī)療文件，在不同階段發(fā)揮了重要指導(dǎo)作用。辨證分型全國(guó)統(tǒng)編教材

從60年代全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材編寫(xiě)至今已10余個(gè)版本。教材內(nèi)容辨證施治部分，每個(gè)版本比較有同有異，但原則、目的基本一致。以2014年版《中醫(yī)內(nèi)科》為例。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》2014年中經(jīng)絡(luò)：風(fēng)痰入絡(luò)證；風(fēng)陽(yáng)上亢證；陰虛風(fēng)動(dòng)證中臟腑：閉證—痰熱腑實(shí)證；痰火瘀閉證；痰濁瘀閉證脫證（陰竭陽(yáng)亡）恢復(fù)期：風(fēng)痰瘀阻證；氣虛絡(luò)瘀證；肝腎虧虛證

辨證分型指導(dǎo)原則《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》是促進(jìn)中藥新藥臨床研究的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，提高中藥研制水平，是中藥新藥臨床研究和中藥新藥審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)已上市中成藥進(jìn)行臨床再評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。

中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則，第一輯。是衛(wèi)生部87年發(fā)布（20個(gè)病證的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）），88年發(fā)布29個(gè)病證和增寫(xiě)的31個(gè)病證內(nèi)容編輯成第一輯，于1993年3月發(fā)布，共收載內(nèi)、外、婦、兒科76個(gè)病證，其中中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)5個(gè)病證（肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證；風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證；痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證，氣虛血瘀證；陰虛風(fēng)動(dòng)證)。中臟腑4個(gè)病證（肝火上擾清空證，痰濕蒙塞心神證；痰熱內(nèi)閉心竅證；元?dú)鈹∶?，心神散亂證）。其后衛(wèi)生部又組織編寫(xiě)第二輯。發(fā)布于1995年。收載內(nèi)科57個(gè)病證。第三輯。發(fā)布于1997年。收載婦、兒、外、皮、骨、五官、眼科等88個(gè)病證。辨證分型指導(dǎo)原則

《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》鄭筱萸，2002年5月是由國(guó)家藥品監(jiān)督管理局組織全國(guó)有關(guān)專(zhuān)家依據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的有關(guān)藥品注冊(cè)規(guī)章及GCP等要求，對(duì)原《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）全面修訂，編輯而成，是新時(shí)期提高中藥新藥臨床研究的科學(xué)性、規(guī)范性及標(biāo)準(zhǔn)化具有較指導(dǎo)意義和一定權(quán)威性的書(shū)。其中中風(fēng)證候診斷（風(fēng)痰火亢證，風(fēng)火上擾證，痰熱腑實(shí)證，風(fēng)痰瘀阻證，痰濕蒙神證，氣虛血瘀證，陰虛風(fēng)動(dòng)證）修訂后，刪去中臟腑，中經(jīng)絡(luò)病類(lèi)診斷，證候診斷7個(gè)證型，少2個(gè)證型。辨證分型行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)1、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》是中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1994.6.28發(fā)布，1995.1.1實(shí)施。其中中風(fēng)病的證候診斷：中經(jīng)絡(luò)：肝陽(yáng)暴亢；風(fēng)痰阻絡(luò)；痰熱腑實(shí)；氣虛血瘀；陰虛風(fēng)動(dòng)中臟腑：風(fēng)火閉竅；痰火閉竅；痰濕蒙竅；元?dú)馑”孀C分型行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

2、中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008年7月印刷指南是在“中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)用的基礎(chǔ)上，依據(jù)一線醫(yī)生反饋意見(jiàn)，從現(xiàn)實(shí)臨床和教學(xué)需求出發(fā)重新修訂?！爸改稀笔菄?guó)家中醫(yī)管理局立項(xiàng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織，并由內(nèi)科分會(huì)實(shí)施編寫(xiě)的一部指導(dǎo)中醫(yī)內(nèi)科各級(jí)醫(yī)師診斷治療行為的醫(yī)療文件，目前為止還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)更新的指南。辨證分型行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)修訂后“指南”與“標(biāo)準(zhǔn)”不同處：“標(biāo)準(zhǔn)”：診斷依據(jù)，證候診斷，療效評(píng)定。“指南”：修訂后內(nèi)容增加：一、診斷與鑒別診斷

診斷要點(diǎn)：疾病診斷：概念、發(fā)病、誘因

病類(lèi)診斷：中經(jīng)絡(luò)、中臟腑病期診斷：急性期：2周內(nèi)——4周內(nèi)

恢復(fù)期：2周——6個(gè)月

后遺癥期：6個(gè)月以后

證候特征（要素）：風(fēng)、火、痰、瘀、虛（氣、陰）；

臨床特征：風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽(yáng)亢證

鑒別診斷：癰證、厥證、口癖、瘺病診斷辨證分型行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、辨證論治：（病機(jī)、治法、方藥、處方用藥量、加減）1、急性期治療中經(jīng)絡(luò)：風(fēng)痰阻絡(luò)證，風(fēng)火上擾證，痰熱腑實(shí)證；“標(biāo)準(zhǔn)”：（肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)痰阻絡(luò)，痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀，陰虛風(fēng)動(dòng)）。中臟腑：痰熱內(nèi)閉證：痰蒙清竅證、元?dú)鈹∶撟C?！皹?biāo)準(zhǔn)”：（風(fēng)火蒙竅，痰火蔽竅，痰濕蒙竅，元?dú)鈹∶摚?。常?jiàn)變證：呃逆、嘔血。2、恢復(fù)期治療氣虛血瘀證；陰虛風(fēng)動(dòng)證。3、后遺癥期治療音語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)。肢體痙攣。吞咽障礙。癡呆（智能障礙，血管性癡呆）。辨證分型行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)三、其它治療：針灸（體針、頭針）推拿中藥熏洗康復(fù)訓(xùn)練四、調(diào)攝與預(yù)防辨證分型臨床診療方案

22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種診療方案。國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政科2010年發(fā)布。十一五、十二五國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目，目標(biāo)是發(fā)展專(zhuān)科。對(duì)22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種制定臨床診療方案，打破固有模式，把行之有效的治療特色不但總結(jié)出來(lái)，并要規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)建設(shè)單位幾次易稿，專(zhuān)家?guī)状卧u(píng)審，最后達(dá)成共識(shí)，下發(fā)每個(gè)建設(shè)單位臨床實(shí)踐后匯總，診斷、療效評(píng)判，再形成共識(shí)后制定臨床路徑、推廣應(yīng)用。中風(fēng)病證候診斷：急性期：中臟腑：痰蒙清竅證；痰熱內(nèi)閉證；元?dú)鈹∶摪Y中經(jīng)絡(luò)：風(fēng)火上擾證；風(fēng)痰阻絡(luò)證；痰熱腑實(shí)證；陰虛風(fēng)動(dòng)證；氣虛血瘀證恢復(fù)期：風(fēng)火上擾證；痰瘀阻絡(luò)證；痰熱腑實(shí)證；陰虛風(fēng)動(dòng)證；氣虛血瘀證辨證分型科研成果與著作《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南（中醫(yī)內(nèi)科）》WHO西太區(qū)資助項(xiàng)目

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院組織編寫(xiě)：中國(guó)中醫(yī)藥出版社2011年1月出版是一部通過(guò)國(guó)際合作，基于證據(jù)的指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐的專(zhuān)著。指南的特色引進(jìn)國(guó)際通行的臨床實(shí)踐，制定融合了西太區(qū)各國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)精華和最新成就，整合和吸引國(guó)際中醫(yī)藥臨床研究成果和成功經(jīng)驗(yàn)，借鑒臨床流行病學(xué)的研究方法，多學(xué)科交叉，形成具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治疾病的臨床實(shí)踐指南。中風(fēng)病證候診斷：中臟腑：痰熱內(nèi)閉證（陽(yáng)閉）；痰蒙清竅證（陰閉）；元?dú)鈹∶撟C（脫證）

中經(jīng)絡(luò)：風(fēng)痰阻絡(luò)證；痰熱腑實(shí)證；氣虛血瘀；陰虛風(fēng)動(dòng)證綜上：辨證分型有同有異，治療亦有同有異。如虛證（氣、陰），指南在恢復(fù)期、循證指南在急性期中經(jīng)絡(luò)。說(shuō)明對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)有異同?？蒲邪礃?biāo)準(zhǔn)、指南執(zhí)行，臨床要熟知標(biāo)準(zhǔn)、指南，臨證結(jié)合實(shí)際辨證施治。總體把握辨證以綱統(tǒng)目。辨證以綱綱虛實(shí)為綱統(tǒng)目目虛—?dú)馓?、陰?/p>

實(shí)—風(fēng)、火、痰、瘀、腑實(shí)治療急性期—急則治其標(biāo)，以祛邪為先恢復(fù)期、后遺癥期—緩則治其本，以扶正為要代表方藥急性期—天麻鉤藤飲，滌痰湯，大柴胡湯

恢復(fù)期—補(bǔ)陽(yáng)還五湯，增液承氣湯，芪丹化瘀膠囊，首烏益智膠囊缺血性中風(fēng)辨證治療1.急性期以祛邪為先：

急性期病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，以風(fēng)火上擾和痰熱腑實(shí)兩型最常見(jiàn)

（1）風(fēng)火上擾證---清熱平肝、熄風(fēng)活血—天麻鉤藤飲加減

（2）痰熱腑實(shí)證---清熱化痰、通腑熄風(fēng)—滌痰湯、大柴胡湯加減天麻鉤藤飲《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，是50年代中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的方劑?！揪帯刻炻?、鉤藤：平肝熄風(fēng)【臣藥】梔子、黃芩：苦寒清熱瀉火，清肝經(jīng)熱，不致偏亢

石決明：平肝潛陽(yáng)，除熱明目【佐使】杜仲、寄生：補(bǔ)益肝腎以治本益母草：活血利水川牛膝：引血下行，平降肝陽(yáng)夜交藤、朱茯神：寧心安神定智諸藥同用，平肝熄風(fēng)，清熱活血，為補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽(yáng)之劑

大柴胡湯《金匱要略》【君藥】柴胡：專(zhuān)入少陽(yáng)，疏邪透表

【臣藥】大黃、枳實(shí)：瀉熱通腑，行氣破結(jié)，內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)；

黃芩：清泄少陽(yáng)郁熱，與柴胡相伍，和解清熱，以解少陽(yáng)之邪?！咀羲帯可炙帲褐窈?、黃芩以清肝膽

半夏：和胃降濁，以治嘔逆不止【使藥】生姜、大棗：既助半夏和胃止嘔；

又可緩和枳實(shí)、大黃瀉下傷胃之弊；

并能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而和諸藥。滌痰湯《證治準(zhǔn)繩·類(lèi)方·中風(fēng)》半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹：理氣化痰，和胃降逆制南星：祛膠結(jié)之頑痰人參、茯苓：健脾益氣菖蒲：開(kāi)竅化濁甘草、生姜：補(bǔ)中和胃臨證加桃仁（10-15g）當(dāng)歸（15-20g）丹參（20-30g）

大黃（6g）

2.昏迷者開(kāi)竅通腑并舉：

凡神志不清，中臟腑者給予中西醫(yī)結(jié)合治療

西醫(yī)控顱壓、降血壓，中醫(yī)以通腑、開(kāi)竅醒神為主

通腑：大便不干者也需應(yīng)用，保持1-2次/天

可蕩滌腸胃熾熱，直折暴逆之肝氣，暢通氣血，急下存陰

開(kāi)竅：涼開(kāi)（常用）：安宮牛黃丸（《溫病條辨》）、大黃粉1-2g，繼用羚角鉤藤湯（《重訂通俗傷寒論》）

溫開(kāi)：蘇合香丸（《蘇沈良方》引《廣濟(jì)方》）

注：冰片0.03-0.1g（沖），雖性寒涼開(kāi)竅，但開(kāi)竅力弱；

麝香0.03-0.1g（沖），開(kāi)竅力大。但性味辛溫，有耗陰傷津之弊

牛黃0.2-0.5g（沖），味苦甘而性涼，既能清心開(kāi)竅又能化痰息風(fēng)最適宜

常用中成藥制劑：醒腦靜注射液、清開(kāi)靈注射液、安宮牛黃丸等中臟腑需辨閉證與脫證閉證：為邪氣內(nèi)閉清竅，屬實(shí)證。

陽(yáng)閉者，癥見(jiàn)面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)；治以清熱化痰、醒神開(kāi)竅，方選羚角鉤藤湯合溫膽湯（《備急千金要方》）加減

陰閉者，癥見(jiàn)面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑或緩。治以燥濕化痰、醒神開(kāi)竅，方選滌痰湯加減。脫證：為五臟陽(yáng)氣外脫，屬危候。癥見(jiàn)昏憒不知，目合口開(kāi)，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。治以益氣回陽(yáng)固脫，方選參附湯（《圣濟(jì)總錄》）加減。3.恢復(fù)期、后遺癥期以扶正為主：

恢復(fù)期、后遺癥期以氣虛血瘀、陰虛血瘀常見(jiàn)

（1）氣虛血瘀---神疲乏力，氣短聲低，疼痛，腫塊，舌淡脈虛等

治則：補(bǔ)氣化瘀、通絡(luò)熄風(fēng)

藥物：補(bǔ)陽(yáng)還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）

加水蛭6g，骨碎補(bǔ)10-15g，雞血藤15-20g，川芎12g，葛根20g【君藥】黃芪(120g)—本方重用黃芪，補(bǔ)益元?dú)猓箽馔?、瘀去絡(luò)通【臣藥】當(dāng)歸尾(6g)—活血通絡(luò)而不傷血【佐藥】赤芍6g、川芎3g、桃仁3g、紅花3g、地龍3g—活血祛瘀通絡(luò)配伍特點(diǎn)：專(zhuān)用黃芪四兩，取其量大力專(zhuān)使氣充足，能鼓動(dòng)血行，再者其他活血通絡(luò)藥用量較少，五味藥總量?jī)H為黃芪1/5，可知是以補(bǔ)氣為主的立法宗旨。（2）陰虛血瘀---五心煩熱、潮熱盜汗、尿黃便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)澀等

治則：養(yǎng)血活血、熄風(fēng)通絡(luò)藥物：增液承氣湯（《溫病條辨》）合桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減

生地20g，白芍15-30g，當(dāng)歸10-20g，桃仁10g，紅花6g，丹參15-30g，

地龍10g，三七粉3g，玄參20g，麥冬10-20g，雞血藤20-30g

黃芪20-60g，大黃6g，葛根20g4.除上述證治外，缺血性中風(fēng)恢復(fù)期常用

芪丹化瘀膠囊、首烏益智膠囊（醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑）（1）芪丹化瘀膠囊：

功能主治—活血益氣、化瘀通絡(luò)。用于腦梗死氣虛血瘀證，癥見(jiàn)半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、偏身感覺(jué)異常、氣短乏力等。

藥物組成：黃芪、丹參、地龍、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、黃連、川芎。方義分析君藥臣藥黃芪補(bǔ)宗氣而帥血行，宗氣旺，則虛滯者行，血瘀者通。佐藥川芎：活血行氣，善于行散開(kāi)郁、通行血脈。能“上行頭目，下行血?！?，為諸藥之舟楫。丹參：活血祛瘀生新，為調(diào)理血分之首藥地龍：善于通行《本經(jīng)逢原》：“蚯蚓體雖卑伏，而性善穴竄……通經(jīng)絡(luò)”。使藥當(dāng)歸：活血養(yǎng)血。骨碎補(bǔ)：破血逐瘀；《開(kāi)寶本草》謂其“主破血”。黃連：“去心竅惡血”，又可瀉心火、清血熱、除煩開(kāi)郁，一藥而兩用。。全方通補(bǔ)結(jié)合，補(bǔ)中寓通，補(bǔ)不壅滯，諸藥配合，共奏活血益氣、化瘀通絡(luò)之功。（2）首烏益智膠囊：功能主治—補(bǔ)腎填精、化瘀通竅。用于卒中后血管性癡呆-腎精虧虛，瘀血阻絡(luò)證，癥見(jiàn)智能減退、神情呆滯、性情孤僻、言語(yǔ)不利、愚笨遲鈍等。藥物組成—何首烏、益智、黃芪、天麻、丹參、地龍、銀杏葉提取物、川芎。方義分析君藥臣藥何首烏補(bǔ)益肝腎、益精生髓。佐藥使藥川芎：辛溫香竄，血中之氣藥，走而不守，為使藥。臣藥黃芪：功專(zhuān)補(bǔ)氣升陽(yáng)益智：補(bǔ)腎陽(yáng)、溫腎經(jīng)天麻：能養(yǎng)液開(kāi)郁化痰三藥合用鼓舞腎氣以生精，助陽(yáng)以化陰，共為臣藥。使藥佐藥丹參、地龍、銀杏葉共為佐藥，與君藥、臣藥共達(dá)益氣活血、化瘀通絡(luò)、填精益腦、開(kāi)竅聰智之功。全方配伍共奏補(bǔ)腎填精、化瘀通竅之功能。臨證治療體會(huì)（1）急性期強(qiáng)調(diào)綜合救治：中風(fēng)之病，病因病機(jī)復(fù)雜，重者病情危篤，變化迅速，單靠?jī)?nèi)服藥物，實(shí)難達(dá)到治療效果。在診斷、辨證明確的前提下，對(duì)中風(fēng)病應(yīng)早期應(yīng)用各種手段進(jìn)行綜合救治，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，取二者之長(zhǎng)，爭(zhēng)取達(dá)到最佳的療效。（2）活血化瘀貫穿始終中風(fēng)的發(fā)病與瘀血有密切關(guān)系--《內(nèi)經(jīng)》“血苑于上，使人薄厥”活血化瘀藥---改善血液微循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收和側(cè)枝循環(huán)建立，利于功能恢復(fù)不論中風(fēng)急性期、恢復(fù)期、后遺癥期均可辨證應(yīng)用活血化瘀藥常用活血化瘀中藥---水蛭、地龍、三七粉、雞血藤

丹參、川芎、桃仁、紅花、赤芍等。

（3）適時(shí)應(yīng)用祛痰開(kāi)竅痰濁是中風(fēng)病的常見(jiàn)病理因素，臨床上以頭沉、昏蒙不清、思睡、暈眩、思維遲鈍舌苔白膩、脈滑等為主要表現(xiàn)，常采用祛痰開(kāi)竅之處方及中藥；代表方劑：二陳湯（太平惠民和劑局方》）常用中藥：石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智、半夏、天南星、浙貝母、天竺黃等。

祛痰處方依據(jù)辨證可配伍不同藥物配理氣藥：陳皮、枳實(shí)（殼）、香附、木香等配滲濕健脾藥：茯苓、白術(shù)等配溫里祛寒藥：干姜、細(xì)辛、肉桂、附子等配平肝熄風(fēng)藥：天麻、全蝎、僵蠶等配滋陰養(yǎng)血藥：熟地、當(dāng)歸等配開(kāi)竅藥：菖蒲、遠(yuǎn)志等配消食藥：萊菔子、焦山楂、神曲、谷麥芽、三棱等配活血祛瘀藥：郁金、丹參、地龍等

（4）正確使用通腑法腑氣不通是中風(fēng)病急性期的重要病機(jī)：

中風(fēng)病大多有不同程度的大便秘結(jié)或大便困難

癥狀：口臭，心煩，面紅，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩等通腑法的作用機(jī)理：急性期發(fā)病是由肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血苑于上，直沖犯腦，蒙蔽清竅。而通腑法作用迅速：

[1]蕩滌腸胃熾熱，暢通氣機(jī)，使上逆氣血下行，邪有出路；

[2]直折肝氣之暴逆，使上壅之風(fēng)痰隨氣而化，隨火而降，衰其熱結(jié)之痰火；

[3]暢通氣機(jī)，使脾胃升降之機(jī)復(fù)常，血脈暢達(dá)，氣血散布正常；

[4]釜底抽薪，急下存陰，以防竭脫。通腑法的常用方劑：星蔞承氣湯（現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)方）、大柴胡湯

（生大黃10-15g，后入，水煎服或粉劑1g沖服，分2-3次服用）通腑法的使用指征：三天無(wú)大便、發(fā)熱、肺部感染、

煩躁頭痛、腹脹呃逆、昏迷張仲景通腑法在中風(fēng)急期性的臨床應(yīng)用中風(fēng)急性期主要表現(xiàn)為腑實(shí)、火熱、痰濕和瘀血四大標(biāo)實(shí)特征，應(yīng)用通腑法治療己是中醫(yī)界的共識(shí)。劉向哲等統(tǒng)計(jì)分析了古代和現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用通腑法治療中風(fēng)急性期的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)：他們共同使用了大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、甘草、黃芩、石膏、梔子。前四味正好組成了通腑法的祖方——大承氣湯，后四味則是清熱瀉火解毒之劑。古代醫(yī)家兼以補(bǔ)益氣血、祛風(fēng)，而現(xiàn)代醫(yī)家則兼以活血化瘀，祛濕化痰。張仲景通腑13法張仲景通腑法總的來(lái)講分寒下溫下兩法。從通腑瀉下功效強(qiáng)度分峻下、緩下、和下、潤(rùn)下、導(dǎo)下；從通腑目的來(lái)看則分通腑、清熱、除滿、消痞、逐水、退黃、攻瘀、破血。根據(jù)傳統(tǒng)以方類(lèi)證的歸納法，我們將張仲景通腑瀉下法概括為如下13法。1.大承氣法代表方為大承氣湯，屬峻下劑，適用于腑實(shí)、熱并重者。凡以大承氣湯為基礎(chǔ)方的通腑瀉下劑，將其歸屬為大承氣法（以下類(lèi)同）。2.小承氣法代