血脂異常的防治指南解讀什么是血脂異常？

血漿中膽固醇和/或甘油三酯水平升高

另外HDL-C降低也是一種血脂代謝紊亂降脂藥物分類他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑(樹脂）膽固醇吸收抑制劑調(diào)脂藥物治療的療效比較分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類樹脂類5-25

5-2515-3020-50→↑20-303-5第一部分：

膽固醇與冠心病膽固醇膽固醇＝血漿中總膽固醇（TC）：

各類血漿脂蛋白中所含的膽固醇之總和。通常,TC=

LDL-C+HDL-C+VLDL-C脂蛋白脂蛋白直徑(?)密度(g/ml)主要脂質(zhì)成分載脂蛋白乳糜微粒800–5000<0.94食物中甘油三酯A-I,A-II,A-IV,B-48,C-I,C-II,C-III,EVLDL300–8000.94–1.006內(nèi)源性甘油三酯B-100,C-I,C-II,C-III,EIDL250–3501.006–1.019膽固醇酯甘油三酯B-100,C-III,ELDL180–2801.019–1.063膽固醇酯B-100HDL50–1201.063–1.210膽固醇酯A-I,A-II,C-I,C-II,C-III,D,E脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.151.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLTC與LDL-C間的關(guān)系某患者血脂：TC=5.6mmol/L;HDL-C1.2mmol/L;TG=2.2mmol/L;計(jì)算所得（LDL-C＝TC－HDL-C－TG／2.2）：LDL-C=3.4mmol/L。LDL-C約占TC的60%。

TC與LDL-C平行一致，但LDL-C更為明確

冠心病發(fā)病因素：多因素所致的慢性進(jìn)展性疾病多因素即為危險(xiǎn)因素（riskfactors)…冠心病危險(xiǎn)因素包括兩大類：不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性別、年齡可控制性素：吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖………危險(xiǎn)因素分類依強(qiáng)度分類：主要（大）、次要（?。┮佬再|(zhì)分類：因果性（致病性）易感性條件性促發(fā)性伴隨性因果性危險(xiǎn)因素的確立相關(guān)性強(qiáng)：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）＞2；或比值比（OR）＞3有劑量-效應(yīng)關(guān)系時(shí)相順序確切生物學(xué)依據(jù)充分不同的研究中，結(jié)論一致真正源于人體試驗(yàn)因果性危險(xiǎn)因素的確立冠心病的危險(xiǎn)因素諸多但目前只證實(shí)膽固醇升高符合上述6點(diǎn)。

膽固醇升高是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素!LDL-C升高是冠心病的首要危險(xiǎn)因素LDL-C致動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制富含膽固醇的LDL-C顆粒，可透過內(nèi)膜，進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)皮下層。巨噬細(xì)胞攝入LDL-C，變成泡沫細(xì)胞，后者融合并破裂，釋放出大量膽固醇，構(gòu)成粥樣斑塊核心（脂質(zhì)池）。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖

“血管內(nèi)水餃”

冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片致命性血栓斑塊破裂處形成血栓的脂質(zhì)核心膠原纖維帽從指南到實(shí)踐

——臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)確定血脂異常病人及高危病人治療要達(dá)標(biāo)采用有效治療必要時(shí)強(qiáng)化治療確定治療目標(biāo)哪些病人需要查血脂？已有冠心病、腦血管病或周圍血管動(dòng)脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤或黃疣者哪些可考慮作為血脂檢查的對(duì)象？40歲以上男性絕經(jīng)期后女性需要查哪些血脂項(xiàng)目？TC,TG,HDL-C，

LDL-C用Friedewald公式計(jì)算

LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2

或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5,TG>4.5mmol/L時(shí)需直接測定何時(shí)開始藥物治療？急性冠脈綜合征：住院早期即開始治療冠脈血管重建術(shù)后：住院早期即開始治療一級(jí)預(yù)防：*TLC藥物治療未達(dá)標(biāo),則加強(qiáng)；*治療其它危險(xiǎn)因素隨訪；*監(jiān)測治療反應(yīng)并監(jiān)督治療堅(jiān)持情況和不良反應(yīng)二級(jí)預(yù)防：*LDL-C>100mg/dl同時(shí)開始TLC和藥物治療*同時(shí)控制其它危險(xiǎn)因素NCEPATPIII

治療原則修訂建議危險(xiǎn)分層極高?；颊哂行难芗膊?，并伴有1.多種危險(xiǎn)因素（特別是糖尿病）;2.嚴(yán)重的或未很好控制的危險(xiǎn)因素(特別是吸煙)；3.代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因素（特別是高TG>200mg/dl+非HDL-C>130mg/dl和HDL-C<40mg/dl）；4.急性冠脈綜合征。高?；颊逤HD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）。中等高?；颊?個(gè)以上危險(xiǎn)因素（包括：吸煙、高血壓、低HDL-C、早期CHD家族史、年齡），或10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)10%~20%中危2個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年危險(xiǎn)<10%）。低危0—1個(gè)危險(xiǎn)因素。NCEP新報(bào)告強(qiáng)調(diào)對(duì)高危病人強(qiáng)化降脂風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中度高危：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129mg/dL;可選考慮藥物)中度危險(xiǎn)：2＋危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險(xiǎn)因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物#對(duì)于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素，就應(yīng)考慮TLC，而無論LDL水平如何。TLC：治療性生活方式改變。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39LDL-C需達(dá)到<70mg/dL的目標(biāo)人群極高?；颊?Veryhighrisk)確診的動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病+多個(gè)危險(xiǎn)因素(例如.糖尿病)+嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征極高?；颊叩慕抵葢?yīng)達(dá)到至少降低LDL-C>40%PROVEIT研究目的急性冠脈綜合征后早期即進(jìn)行他汀治療，是否降低心臟事件危險(xiǎn)性？強(qiáng)效降脂（LDL降至65mg/dL）是否比標(biāo)準(zhǔn)治療（LDL降至95mg/dL）帶來更顯著臨床獲益？PROVEIT研究結(jié)果LDL膽固醇（mg/dl）隨訪時(shí)間120100806040200基線30天4個(gè)月8個(gè)月16個(gè)月研究結(jié)束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP<0.001

ChristopherP.Cannon,etal.NEnglJMed2004;350:1-1021％49％LDL-C自基線值的變化PROVEIT研究結(jié)果0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率LDL-C需達(dá)到<100mg/dL的目標(biāo)人群高?；颊撸?Highrisk)CHD或CHD等危癥中等高?；颊撸?個(gè)以上危險(xiǎn)因素或10年冠心病危險(xiǎn)10%~20%高?；蛑械雀呶；颊叩慕抵葢?yīng)達(dá)到至少降低LDL-C30%~40%(TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial)

盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)歐洲最大規(guī)模的、前瞻、隨機(jī)降壓聯(lián)合降脂治療的終點(diǎn)研究治療目標(biāo)血壓無糖尿病者：<140/90mmHg糖尿病者：<130/80mmHg

降脂治療沒有特定的目標(biāo)20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)總膽固醇(mmol/L)LDL-C(mmol/L)Years總膽固醇和LDL-C的降低1.3mmol/L1.0mmol/L1.2mmol/L1.0mmol/LSeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-out36%主要終點(diǎn)：致死性冠心病和非致死性心肌梗死HR=0.64(0.50-0.83)阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 100安慰劑

事件數(shù)目 154p=0.0005SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58次要終點(diǎn)：致死性和非致死性腦卒中27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 89安慰劑

事件數(shù)目 121SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58現(xiàn)有他汀達(dá)到30－40％LDL-C降低所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*藥物劑量，mg/日LDL降低，％阿托伐他汀10**39洛伐他汀40**31普伐他汀40**34辛伐他汀20－40**35－41氟伐他汀40－8025－35*所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美國FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書**這些藥物可用到最大劑量80mg。在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6％。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀類藥物降脂療效對(duì)比

阿托伐他汀降低LDL-C效果顯著優(yōu)于同等劑量的其他他汀類藥物

MaronDJ,etal.Circulation,2000;101:207醫(yī)生如何確定強(qiáng)化降脂的方案明確病人危險(xiǎn)分層和治療目標(biāo)根據(jù)基線水平和治療目標(biāo)計(jì)算LDL-C需降低的幅度（絕對(duì)值或降低%）根據(jù)降低幅度選擇合適他汀和合適劑量例如：有MI史的糖尿病患者，基線LDL-C120mg/dL危險(xiǎn)分層為極高危，治療目標(biāo)可選擇LDL-C<70mg/dL達(dá)標(biāo)需降低42%請(qǐng)各位醫(yī)生根據(jù)以上所講解內(nèi)容在臨床應(yīng)用中選擇合適的藥物及劑量第二部分：

其他類型血脂異常的治療甘油三酯水平的分類甘油三酯分類ATPIII標(biāo)準(zhǔn)正常<150mg/dL邊緣升高150–199mg/dL升高200–499mg/dL極高

500mg/dLExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.血清HDL-C水平的分類HDL-C分類ATPIII標(biāo)準(zhǔn)LowHDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)HighHDL-C

60mg/dL(1.55mmol/L)ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.特殊性脂質(zhì)異常1

——甘油三酯輕中度升高TG200~499mg/dL(2.26~5.63mmol/L)主要目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo)非-HDL膽固醇:次級(jí)目標(biāo)非-HDL膽固醇=VLDL-C+LDL-C

=(總膽固醇–HDL-C)非-HDL膽固醇目標(biāo)值:

LDL-C目標(biāo)值+30mg/dLNCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.特殊脂質(zhì)異常2

——

甘油三酯明顯升高NCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.治療極高TG500mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標(biāo):預(yù)防急性胰腺炎通常需服用貝特類或煙酸類盡快降低TG特殊性脂質(zhì)異常3:

——低HDL-CHDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)的處理治療的首要目標(biāo)是LDL-C達(dá)標(biāo)減輕體重，增加體力活動(dòng)(如果存在代謝綜合征)非-HDL-C是治療的次級(jí)目標(biāo)(如果TG200mg/dL)可考慮他汀類合用貝特類或煙酸類

(對(duì)于冠心病或冠心病等危癥)NCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.常用調(diào)脂藥物—貝特類貝特類：

主要功能是降低甘油三酯及提高HDL-C劑量及用法（一）非諾貝特類

0.1g/次,3次/日,甘油三酯及HDL-C恢復(fù)正常后0.1g/次,2次/日

非諾貝特的第三代產(chǎn)品力平之0.2g/次,1次/日（每日晚飯后服一次）（二）吉非羅齊（諾衡）類0.5g/次，2次/日絕對(duì)不能與他汀類合用（三）苯扎貝特類0.4g/次，1次/日（晚飯后服一次）

常用調(diào)脂藥物—貝特類副反應(yīng)胃部不適、惡心、食欲不振血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）常用調(diào)脂藥物—煙酸類煙酸類：煙酸可達(dá)到提高HDL-C45%的可能，是目前的首選劑量及用法（一）煙酸緩釋劑開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。（二）阿西莫司

0.25g/次，2~3次/d，飯后服用常用調(diào)脂藥物—煙酸類副反應(yīng)常見副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴(yán)重的副反應(yīng)：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑劑量及用法：考來烯胺(4g),

劑量：16-24g/日，分4~6次服用

考來替泊(5g),劑量：20-30g/日，分2劑服用常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑主要不良反應(yīng)腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法令、葉酸、他汀類、貝特類和脂溶性維生素等的吸收依折麥布（Ezetimibe)唯一的膽固醇吸收抑制劑單藥治療(10mg/d)LDL-C約降低18%與他汀類合用對(duì)LDL-C,HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng)未見有臨床意義的藥物間藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用安全、耐受性良好第三部分

臨床應(yīng)用中的幾個(gè)常見問題降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4~8周復(fù)查安全性指標(biāo)（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3~6個(gè)月再復(fù)查上述指標(biāo);

如果能達(dá)到要求，改為每6~12月復(fù)查一次。如AST/ALT超過正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。在用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過正常上限5倍應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。病