2025版醫(yī)保服務(wù)協(xié)議(A)醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管與違約責(zé)任考試試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025版醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（A），以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管方式？A.智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)抓取B.委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)審計(jì)C.患者滿意度電話回訪D.醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為月度分析答案：C（日常監(jiān)管以數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、智能審核為主，患者滿意度回訪屬于服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)范疇）2.定點(diǎn)零售藥店若發(fā)生“虛構(gòu)藥品銷售記錄”的違規(guī)行為，首次被查實(shí)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取的最低處理措施是？A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.扣除違規(guī)金額2倍違約金C.約談主要負(fù)責(zé)人并限期整改D.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議答案：B（協(xié)議規(guī)定虛構(gòu)銷售記錄屬于“欺詐騙保類”違約，首次查實(shí)扣除違規(guī)金額2倍違約金，同時(shí)責(zé)令整改）3.某定點(diǎn)醫(yī)院因信息系統(tǒng)故障，導(dǎo)致連續(xù)3日上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)存在2%的誤差，經(jīng)核實(shí)非主觀故意，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理？A.認(rèn)定為“數(shù)據(jù)報(bào)送不規(guī)范”，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金的5%B.視為“欺詐騙保”行為，啟動(dòng)行政處罰程序C.要求限期修復(fù)系統(tǒng)并補(bǔ)正數(shù)據(jù)，不予違約金處罰D.暫停醫(yī)保結(jié)算1個(gè)月，直至系統(tǒng)整改完成答案：C（非主觀故意且誤差率低于5%的技術(shù)性數(shù)據(jù)問(wèn)題，屬于“輕微過(guò)失”，僅要求整改補(bǔ)正）4.醫(yī)保醫(yī)師張某在診療中為患者開(kāi)具超適應(yīng)癥的高價(jià)藥品，涉及醫(yī)?；?000元，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)為“過(guò)度醫(yī)療”，根據(jù)協(xié)議規(guī)定，對(duì)張某的處理不包括？A.扣除其當(dāng)年度醫(yī)保醫(yī)師積分10分B.暫停其醫(yī)保服務(wù)資格2個(gè)月C.要求醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行內(nèi)部訓(xùn)誡D.移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任答案：D（過(guò)度醫(yī)療屬于協(xié)議違約，未涉及詐騙或故意侵占基金，不直接移送司法）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理疏漏，導(dǎo)致醫(yī)保電子憑證被冒用，造成基金損失1萬(wàn)元，經(jīng)核實(shí)機(jī)構(gòu)已按要求安裝人臉識(shí)別設(shè)備但未啟用，應(yīng)承擔(dān)的違約金標(biāo)準(zhǔn)是？A.損失金額的1倍B.損失金額的2倍C.損失金額的3倍D.損失金額的5倍答案：B（未啟用已配置的風(fēng)控設(shè)備屬于“管理失職”，違約金為損失金額的2倍；若未配置設(shè)備則為3倍）6.以下哪項(xiàng)行為不屬于“重復(fù)收費(fèi)”的認(rèn)定情形？A.同一診療項(xiàng)目在同一就診周期內(nèi)分兩次計(jì)費(fèi)B.包含在綜合服務(wù)費(fèi)中的單項(xiàng)檢查單獨(dú)收費(fèi)C.患者住院期間每日收取“床位費(fèi)”和“護(hù)理費(fèi)”D.手術(shù)中已使用的一次性耗材在術(shù)后重復(fù)計(jì)費(fèi)答案：C（床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)為常規(guī)每日收費(fèi)項(xiàng)目，符合物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展“飛行檢查”時(shí)，以下哪項(xiàng)不符合程序要求？A.提前3個(gè)工作日書(shū)面通知被檢查機(jī)構(gòu)B.檢查人員出示執(zhí)法證件并記錄檢查過(guò)程C.調(diào)取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)需經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)D.現(xiàn)場(chǎng)封存可能涉及違規(guī)的財(cái)務(wù)憑證答案：A（飛行檢查實(shí)行“雙隨機(jī)一公開(kāi)”，不得提前通知被檢查對(duì)象）8.定點(diǎn)藥店李某通過(guò)“空刷醫(yī)?？ā睘閰⒈Ｈ藘稉Q現(xiàn)金，涉及金額2萬(wàn)元，根據(jù)協(xié)議規(guī)定，除追回基金外，最低需扣除多少違約金？A.2萬(wàn)元B.4萬(wàn)元C.6萬(wàn)元D.10萬(wàn)元答案：B（空刷套現(xiàn)屬于“欺詐騙?！?，違約金為違規(guī)金額的2-5倍，首次查實(shí)最低2倍）9.某定點(diǎn)醫(yī)院因醫(yī)保編碼錯(cuò)誤，將“普通門(mén)診”錯(cuò)誤上傳為“急診”，導(dǎo)致多結(jié)算基金3000元，經(jīng)主動(dòng)報(bào)告并糾正，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理？A.扣除3000元違約金B(yǎng).追回多結(jié)算基金，不予額外處罰C.暫停醫(yī)保結(jié)算1個(gè)月D.約談醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)答案：B（主動(dòng)報(bào)告并糾正的編碼錯(cuò)誤屬于“主動(dòng)糾錯(cuò)”，僅追回基金，免予違約金）10.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中“違約責(zé)任分級(jí)”的主要依據(jù)是？A.違規(guī)行為的主觀故意程度、基金損失金額、社會(huì)影響B(tài).定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的等級(jí)（如三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院）C.違規(guī)行為發(fā)生的頻率（首次或多次）D.參?；颊叩耐对V數(shù)量答案：A（協(xié)議明確以主觀故意、損失金額、社會(huì)影響作為分級(jí)核心依據(jù)）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025版協(xié)議規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取的監(jiān)管措施包括：A.調(diào)取定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)賬冊(cè)、處方箋等原始憑證B.要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)證明C.對(duì)違規(guī)行為通過(guò)官方網(wǎng)站向社會(huì)公開(kāi)曝光D.直接凍結(jié)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的銀行賬戶答案：ABC（凍結(jié)銀行賬戶需經(jīng)司法程序，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)此權(quán)限）2.以下屬于“從輕或減輕處罰”的情形有：A.違規(guī)行為被發(fā)現(xiàn)前，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已主動(dòng)自查并糾正B.違規(guī)行為由第三方（如外包收費(fèi)公司）導(dǎo)致，機(jī)構(gòu)無(wú)管理過(guò)失C.違規(guī)金額較?。ú蛔?000元）且未造成基金損失D.機(jī)構(gòu)積極配合調(diào)查，如實(shí)提供證據(jù)并挽回?fù)p失答案：AD（B項(xiàng)第三方責(zé)任不免除機(jī)構(gòu)管理責(zé)任；C項(xiàng)“未造成損失”可能免予處罰，但不屬于“從輕”）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金”可用于抵扣：A.因違規(guī)需繳納的違約金B(yǎng).因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤多結(jié)算的醫(yī)?；餋.參保患者投訴的賠償金D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查的費(fèi)用答案：AB（保證金僅用于抵扣協(xié)議約定的違約金和基金追回，不得用于其他用途）4.醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)以下哪些行為，將被暫停或取消醫(yī)保服務(wù)資格？A.1年內(nèi)累計(jì)扣滿12分（積分制管理）B.為近親屬開(kāi)具超量藥品（無(wú)合理診療依據(jù)）C.參與虛構(gòu)住院病歷套取基金D.因醫(yī)療事故被衛(wèi)生行政部門(mén)警告答案：ABC（D項(xiàng)為醫(yī)療事故責(zé)任，與醫(yī)保服務(wù)資格無(wú)直接關(guān)聯(lián)）5.關(guān)于“爭(zhēng)議處理”，以下表述正確的有：A.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)處罰決定有異議，可在15個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核B.復(fù)核期間暫停原處罰決定的執(zhí)行C.復(fù)核由上一級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或第三方專家委員會(huì)組織D.對(duì)復(fù)核結(jié)果仍不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起訴訟答案：ACD（復(fù)核期間不停止原處罰執(zhí)行，避免惡意拖延）三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期限為3年，期滿后自動(dòng)續(xù)簽。（×）（需重新評(píng)估達(dá)標(biāo)后方可續(xù)簽）2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展智能監(jiān)控時(shí)，可直接調(diào)取定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)全部數(shù)據(jù)。（×）（需經(jīng)授權(quán)，僅調(diào)取與醫(yī)保相關(guān)的結(jié)算、處方等數(shù)據(jù)）3.定點(diǎn)藥店為參保人提供“代刷醫(yī)保卡”服務(wù)（參保人在場(chǎng)確認(rèn)），不屬于違規(guī)。（×）（代刷行為本身違反“人卡一致”要求，無(wú)論是否在場(chǎng)）4.因突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的醫(yī)保數(shù)據(jù)延遲報(bào)送，可免于違約責(zé)任。（√）（協(xié)議規(guī)定不可抗力因素可免責(zé)）5.醫(yī)保醫(yī)師被暫停服務(wù)資格期間，仍可使用其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)開(kāi)展非醫(yī)保診療。（√）（暫停的是醫(yī)保服務(wù)權(quán)限，不影響非醫(yī)保診療）6.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違約金可從當(dāng)月應(yīng)結(jié)算的醫(yī)?；鹬兄苯涌鄢?。（√）（協(xié)議明確違約金優(yōu)先從結(jié)算款中抵扣）7.參保人惡意套取醫(yī)?；鸬男袨椋啥c(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任。（×）（參保人自身責(zé)任需另行處理，機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)失則不擔(dān)責(zé)）8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的第三方審計(jì)費(fèi)用由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（×）（審計(jì)費(fèi)用由醫(yī)?；鹆兄В坏棉D(zhuǎn)嫁機(jī)構(gòu)）9.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理制度未按要求備案，屬于“管理類”違約行為。（√）（協(xié)議將制度備案納入管理要求）10.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)2年內(nèi)不得重新申請(qǐng)簽約。（√）（協(xié)議規(guī)定最短禁入期為2年）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述2025版協(xié)議中“醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管”的主要方式及特點(diǎn)。答案：主要方式包括：（1）智能監(jiān)控：通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)抓取結(jié)算數(shù)據(jù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析識(shí)別異常（如高頻就診、超量開(kāi)藥）；（2）現(xiàn)場(chǎng)檢查：分為日常巡查、專項(xiàng)檢查和飛行檢查（不提前通知），覆蓋診療現(xiàn)場(chǎng)、藥品庫(kù)存等；（3）第三方評(píng)估：委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所、臨床專家等對(duì)費(fèi)用合理性、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行專業(yè)審核；（4）社會(huì)監(jiān)督：開(kāi)通舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)參保人反饋違規(guī)行為。特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“技術(shù)+人工”結(jié)合，注重事前預(yù)警（智能監(jiān)控）與事后追責(zé)（現(xiàn)場(chǎng)檢查）并重，引入第三方提升專業(yè)性。2.列舉“欺詐騙保類”與“管理過(guò)失類”違約行為的主要區(qū)別。答案：區(qū)別點(diǎn)包括：（1）主觀故意：欺詐騙保類為故意（如虛構(gòu)病歷、串換藥品），管理過(guò)失類為過(guò)失（如系統(tǒng)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤）；（2）行為目的：欺詐騙保以非法占有基金為目的，管理過(guò)失無(wú)此目的；（3）處罰力度：欺詐騙保類違約金為違規(guī)金額的2-5倍（首次最低2倍），管理過(guò)失類為1-2倍（首次可免罰）；（4）后果嚴(yán)重性：欺詐騙保可能移送司法，管理過(guò)失僅涉及協(xié)議責(zé)任。3.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被認(rèn)定為“重大違約”時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取哪些處理措施？答案：（1）立即暫停醫(yī)保結(jié)算（最長(zhǎng)6個(gè)月）；（2）扣除違規(guī)金額5倍及以上違約金；（3）向社會(huì)公開(kāi)曝光機(jī)構(gòu)名稱及違規(guī)事實(shí)；（4）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，2年內(nèi)不得重新申請(qǐng)；（5）將相關(guān)責(zé)任人員（如院長(zhǎng)、醫(yī)?？崎L(zhǎng)）納入“醫(yī)保信用黑名單”；（6）涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。4.簡(jiǎn)述定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保處罰決定的爭(zhēng)議解決流程。答案：（1）收到處罰通知書(shū)后15個(gè)工作日內(nèi)，向作出處罰的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書(shū)面復(fù)核申請(qǐng)；（2）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在30個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)核（可邀請(qǐng)第三方專家參與），出具復(fù)核意見(jiàn)書(shū)；（3）對(duì)復(fù)核結(jié)果不服的，可在15個(gè)工作日內(nèi)向同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議，或直接向人民法院提起行政訴訟；（4）爭(zhēng)議處理期間，原處罰決定不停止執(zhí)行（法律另有規(guī)定除外）。五、案例分析題（每題11.5分，共23分）案例1：某市三級(jí)醫(yī)院“XX醫(yī)院”2025年5月被醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警，顯示其呼吸科“肺部CT檢查”月均量較同級(jí)別醫(yī)院高3倍，且70%的檢查單無(wú)明確臨床指征（如發(fā)熱、咳嗽記錄）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨即開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：（1）呼吸科主任王某為完成科室創(chuàng)收指標(biāo)，要求醫(yī)生對(duì)門(mén)診患者“常規(guī)開(kāi)具CT檢查”；（2）部分檢查報(bào)告由實(shí)習(xí)醫(yī)生代簽（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）；（3）2024年以來(lái)累計(jì)多結(jié)算醫(yī)保基金8萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查，醫(yī)院管理層知曉此情況但未制止。問(wèn)題：（1）XX醫(yī)院存在哪些違規(guī)行為？（2）應(yīng)如何認(rèn)定違約等級(jí)？（3）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取哪些處理措施？答案：（1）違規(guī)行為：①過(guò)度醫(yī)療（無(wú)指征開(kāi)具CT檢查）；②未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師準(zhǔn)入（實(shí)習(xí)醫(yī)生代簽報(bào)告）；③管理層失職（明知違規(guī)未制止）；④套取醫(yī)?；穑ǘ嘟Y(jié)算8萬(wàn)元）。（2）違約等級(jí)認(rèn)定：因涉及主觀故意（創(chuàng)收指標(biāo)驅(qū)動(dòng)）、基金損失較大（8萬(wàn)元）、管理層參與，屬于“重大違約”。（3）處理措施：①暫停醫(yī)保結(jié)算3-6個(gè)月；②扣除違規(guī)金額5倍違約金（40萬(wàn)元）；③解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，2年內(nèi)不得重新申請(qǐng)；④將呼吸科主任王某及醫(yī)院分管院長(zhǎng)納入“醫(yī)保信用黑名單”；⑤向社會(huì)公開(kāi)曝光醫(yī)院名稱及違規(guī)事實(shí)；⑥若查實(shí)存在故意偽造指征，移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查是否構(gòu)成詐騙罪。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年3月因系統(tǒng)升級(jí)，導(dǎo)致當(dāng)月上傳的120份門(mén)診結(jié)算數(shù)據(jù)中，30份將“普通門(mén)診”錯(cuò)誤標(biāo)記為“門(mén)診特殊病種”，多結(jié)算基金1.2萬(wàn)元。中心在系統(tǒng)升級(jí)完成后（4月10日）自行核查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，于4月15日主動(dòng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書(shū)面報(bào)告，說(shuō)明情況并退回多結(jié)算基金。問(wèn)題：（1）該中心的行為是否構(gòu)成違約？（2）若構(gòu)成違約，應(yīng)如何處理？（3）若