住院病歷的病歷摘要怎么寫住院病歷摘要一、患者基本信息患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[具體年齡]，職業(yè)：[職業(yè)]，婚姻狀況：[婚姻狀況]，民族：[民族]，籍貫：[籍貫]，現住址：[詳細住址]，入院日期：[具體日期]，記錄日期：[具體日期]，病史陳述者：患者本人（若不是患者本人需說明關系及可靠性）。二、主訴患者因“[主要癥狀及持續(xù)時間]”入院。例如，“反復胸痛3年，加重1周”“發(fā)現血糖升高5年，伴雙下肢麻木2個月”等。主訴應簡潔明了，高度概括患者本次就醫(yī)的主要原因和患病時間，一般不超過20個字，但要能準確反映疾病的主要矛盾。三、現病史起病情況與患病的時間詳細描述起病的緩急，具體的發(fā)病時間。如“患者于2024年3月10日無明顯誘因突然出現劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐”，或“患者近2個月來逐漸出現活動后氣促，休息后可緩解”。主要癥狀的特點包括主要癥狀的部位、性質、程度、持續(xù)時間、緩解或加重因素等。以腹痛為例，“患者自感上腹部持續(xù)性鈍痛，程度中等，無向他處放射，疼痛于進食后加重，空腹時稍緩解，持續(xù)約3小時未緩解”。病因與誘因盡可能了解發(fā)病的可能原因，如外傷、感染、中毒、氣候變化、飲食、情緒等。例如，“患者于進食大量油膩食物后出現右上腹疼痛，考慮與飲食有關”。病情的發(fā)展與演變記錄病情是逐漸加重、減輕還是有反復，以及病情變化的轉折點和時間。如“患者起初咳嗽、咳痰較輕，未予重視，近3天咳嗽加重，咳黃色膿痰，伴發(fā)熱，體溫最高達38.5℃”。伴隨癥狀詳細詢問并記錄伴隨主要癥狀出現的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據。如胸痛患者是否伴有心悸、呼吸困難、出汗等；腹痛患者是否伴有腹瀉、嘔吐、黃疸等。診治經過患者在本次入院前在外院或其他醫(yī)療機構接受過的檢查、診斷和治療情況，包括檢查結果、診斷名稱、使用的藥物名稱、劑量、用法及療效等。例如，“患者曾于當地醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細胞升高，診斷為‘上呼吸道感染’，給予阿莫西林膠囊0.5g，每日3次口服，治療3天，癥狀無明顯緩解”。病程中的一般情況記錄患者患病以來的精神、食欲、睡眠、大小便、體重等一般情況的變化。如“患者患病以來精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重較前減輕2kg”。四、既往史既往健康狀況詢問患者既往的健康狀況，如是否一向健康，或曾患過何種疾病。例如，“患者既往體健”或“患者既往有高血壓病史10年”。傳染病史了解患者既往是否患過傳染病，如病毒性肝炎、肺結核、傷寒等，以及患病時間、治療情況和轉歸。預防接種史詢問患者既往的預防接種情況，包括接種的疫苗種類、時間等。外傷手術史記錄患者既往是否有外傷、手術史，手術的時間、名稱、手術方式及術后恢復情況。輸血史詢問患者既往是否有輸血史，輸血的時間、原因、輸血量及有無輸血反應等。過敏史了解患者對藥物、食物、花粉等是否有過敏史，過敏的表現及處理情況。例如，“患者對青霉素過敏，用藥后出現皮疹、瘙癢等癥狀”。五、個人史社會經歷詢問患者的出生地、居住地、職業(yè)、工作環(huán)境等，了解是否有與疾病相關的因素，如長期接觸有害物質、生活在疫區(qū)等。職業(yè)及工作條件了解患者的職業(yè)性質、工作強度、工作環(huán)境中是否存在有害因素等。例如，“患者從事煤礦開采工作20年，長期接觸粉塵”。習慣與嗜好詢問患者的生活習慣，如飲食規(guī)律、吸煙、飲酒、運動等情況。如“患者每日吸煙20支，飲酒2兩，喜食辛辣食物，很少運動”。冶游史對于某些傳染性疾病，如梅毒、淋病等，應詢問患者是否有不潔性交史。六、婚姻史詢問患者的婚姻狀況、結婚年齡、配偶的健康狀況等。對于已婚患者，還應了解生育情況，包括妊娠次數、分娩次數、有無流產、早產、死胎等。七、家族史家族中有無遺傳性疾病詢問患者家族中是否有遺傳性疾病，如血友病、白化病、遺傳性高血壓等，了解患病的人數、發(fā)病情況及治療結局。家族中有無傳染性疾病了解家族中是否有傳染性疾病，如病毒性肝炎、肺結核等，以及患者與患病親屬的接觸情況。八、體格檢查生命體征體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）的測量值。例如，“T37.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg”。一般情況發(fā)育、營養(yǎng)、神志、面容、體位、步態(tài)等。如“發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，自主體位，步態(tài)正?！?。皮膚黏膜顏色、濕度、彈性、有無皮疹、出血點、蜘蛛痣、水腫等。例如，“皮膚黏膜無黃染，彈性可，未見皮疹及出血點，無蜘蛛痣，雙下肢無水腫”。淋巴結全身淺表淋巴結有無腫大，腫大淋巴結的部位、大小、數目、質地、活動度、有無壓痛等。如“全身淺表淋巴結未觸及腫大”。頭部及其器官頭顱大小、形態(tài)，頭發(fā)分布，眼、耳、鼻、口等器官的檢查情況。例如，“頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏”。頸部頸部有無抵抗，頸動脈搏動，頸靜脈怒張，甲狀腺大小、質地、有無結節(jié)及震顫等。如“頸部柔軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，未觸及結節(jié)及震顫”。胸部胸廓胸廓形態(tài)、有無畸形、壓痛等。如“胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，無壓痛”。肺部視診呼吸運動，觸診語音震顫，叩診肺部叩診音，聽診呼吸音、有無啰音等。例如，“雙肺呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”。心臟視診心前區(qū)有無隆起、心尖搏動位置，觸診心尖搏動、有無震顫，叩診心界大小，聽診心率、心律、心音、有無雜音等。如“心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm，無震顫，心界不大，心率78次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音”。腹部視診腹部外形、有無胃腸型及蠕動波、腹壁靜脈曲張等。如“腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張”。觸診腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛，肝、脾、膽囊等臟器的大小、質地、有無觸痛等。例如，“腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性”。叩診肝濁音界、移動性濁音等。如“肝濁音界正常，移動性濁音陰性”。聽診腸鳴音、血管雜音等。如“腸鳴音正常，每分鐘45次，未聞及血管雜音”。脊柱四肢脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛，四肢關節(jié)有無紅腫、疼痛、畸形，活動是否正常等。如“脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如”。神經系統(tǒng)生理反射（如角膜反射、腹壁反射、膝反射等）、病理反射（如巴賓斯基征、奧本海姆征等）是否正常。例如，“角膜反射、腹壁反射、膝反射正常，巴賓斯基征、奧本海姆征陰性”。九、實驗室及輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數等指標的結果。如“白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞80%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L”。尿常規(guī)尿蛋白、尿糖、尿潛血、尿白細胞等指標的結果。生化檢查肝功能（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素等）、腎功能（肌酐、尿素氮等）、血脂（膽固醇、甘油三酯等）、血糖等指標的結果。凝血功能凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標的結果。其他檢查如腫瘤標志物、甲狀腺功能、免疫指標等檢查結果。輔助檢查影像學檢查X線檢查結果，如胸部X線提示肺部有無炎癥、占位等病變；腹部X線有無腸梗阻等表現。CT檢查結果，如頭顱CT有無腦出血、腦梗死等病變；胸部CT對肺部疾病的診斷更準確。MRI檢查結果，常用于神經系統(tǒng)、骨關節(jié)等疾病的診斷。超聲檢查結果，如肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等腹部臟器的超聲檢查，以及心臟超聲檢查等。內鏡檢查胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等內鏡檢查結果，可直接觀察消化道、呼吸道等部位的病變情況，并可取組織進行病理檢查。心電圖檢查記錄患者的心電圖表現，判斷有無心律失常、心肌缺血等情況。十、初步診斷根據患者的病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查結果，綜合分析后做出初步診斷。診斷應包括疾病的名稱、部位、性質等，如有多個診斷，應按主次順序排列。例如：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅱ級（NYHA分級）2.高血壓病3級（極高危組）3.2型糖尿病十一、診療計劃進一步檢查根據初步診斷，制定進一步的檢查項目，以明確診斷、評估病情和指導治療。例如：1.動態(tài)心電圖監(jiān)測，了解患者24小時內心律變化情況。2.心臟超聲心動圖，評估心臟結構和功能。3.冠狀動脈造影，明確冠狀動脈病變情況。治療方案一般治療包括休息、飲食、吸氧等。如“患者應臥床休息，低鹽、低脂、低糖飲食，持續(xù)吸氧2L/min”。藥物治療根據患者的病情，選擇合適的藥物進行治療，明確藥物的名稱、劑量、用法及療程。例如：1.抗血小板聚集藥物：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次口服。2.調脂藥物：阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次口服。3.降壓藥物：硝苯地平控釋片30mg，每日1次口服。4.降糖藥物：二甲雙胍片0.5g，每日3次口服。手術治療對于某些疾病，如腫瘤、冠心病等，可能需要手術治療。應說明手術的名稱、手術時機及手術方式等。例如：“待患者病情穩(wěn)定后，擇期行冠狀動脈支架置入術”。病情觀察密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、癥狀、