中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范及存在的問題

內(nèi)容提要護(hù)理文件書寫制定依據(jù)書寫基本要求書寫內(nèi)容及具體要求目前我院存在的問題存在原因與對策

1護(hù)理文件書寫制定依據(jù)1衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》2《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］7號）3《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］125號）4《自貢市衛(wèi)生局關(guān)于在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行統(tǒng)一表格式護(hù)理文書的通知》自衛(wèi)發(fā)［2010］105號）5中醫(yī)臨床護(hù)理指南及中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范。（國家中管局及中華中醫(yī)藥學(xué)會）

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病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不留空行。2書寫基本要求5

書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，同行改錯可不簽名和時(shí)間，在錯字上面改錯，修改人應(yīng)注明修改時(shí)間，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷用紅色筆修改，簽名，并注明修改人職稱或職務(wù)、修改時(shí)間。6

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

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病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。3書寫內(nèi)容及具體要求體溫單醫(yī)囑單首次護(hù)理記錄單臨床護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄記錄單（略）手術(shù)交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄單新生兒體溫單，護(hù)理記錄單，新生兒護(hù)理記錄單（略）產(chǎn)科護(hù)理記錄（略）（一）楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)，不書寫計(jì)量單位。（二）姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號，均使用正楷字體書寫.（三）一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1

日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2012－02－23）每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26）其余只填寫日期。2

住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。3

手術(shù)（分娩）后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，在第2次手術(shù)后第1天欄內(nèi)將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫.以后只填寫第2次手術(shù)天數(shù)。如：病人在第一次手術(shù)后五天進(jìn)行第二次手術(shù)，應(yīng)在第二手術(shù)后次日欄內(nèi)填寫1/5，以后逐日填寫2、2、4連續(xù)14天。體溫單（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記、呼吸記錄區(qū)

體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。新入病人需急診手術(shù)或轉(zhuǎn)他科治療時(shí)應(yīng)在體溫單上按時(shí)間先后填寫。（2）體溫符號：口溫以“●”表示，腋溫以“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。我市統(tǒng)一用腋溫表示

腋溫發(fā)熱范圍：低熱37.2—38℃中熱38.1—39℃

高熱39.1—40℃超高熱40℃以上（3）每小格為0.1℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（4）新入院病人每日至少測量3次體溫（12:00、16:00、20:00）連續(xù)3日正常后改為每日測量2次體溫(12:00、16:00)；病危病人手術(shù)后病人測量4次體溫(08:00、12:0016:00、20:00)

術(shù)前一日病人

發(fā)熱病人每日測量6次體溫（體溫39℃以上監(jiān)測04:00體溫）連續(xù)3日正常后改為每日測量2次體溫一般病人每日測量2次體溫。每次測試體溫可提前1小時(shí)并及時(shí)繪制（5）入院時(shí)病人體溫在40℃以上時(shí)先寫入院時(shí)間，再在相應(yīng)欄內(nèi)畫×，并于相鄰的溫度相連

（6）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下5個小格內(nèi)（7）體溫高出繪制數(shù)據(jù)就最高溫度出寫實(shí)際數(shù)據(jù)

（8）物理降溫半小時(shí)后，測量的溫度以○表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號外劃一紅圈，下次測量的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連（升溫與降溫表示相同）。若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。藥物降溫后的溫度不繪制在體溫單上，應(yīng)記錄于護(hù)理記錄單上。脈搏（1）脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏（脈速）摸不清時(shí)，（超過140次每分鐘）應(yīng)測心率，心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短絀時(shí)在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行填滿（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（3）使用心臟起搏器的病人，心率應(yīng)以“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連?！穑?）用藍(lán)色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示在脈搏50-60次之間，次數(shù)記錄在呼吸欄內(nèi)。

○呼吸體溫、脈搏、呼吸超過體溫單上的最高極限或最低極限則在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)極限處填上實(shí)測數(shù)據(jù)，并以前后相鄰符號相連。病人請假、外出，原則上回病房后應(yīng)補(bǔ)測，如不能補(bǔ)測或拒測時(shí)，在脈搏50次橫線下用藍(lán)色筆縱向書寫，體溫、脈搏前后不連線。病人回家自測T、P、R，記錄于護(hù)理記錄單上，不畫在體溫表上。

血壓特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、輸入量、飲入量、尿量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容（1）記錄頻次：分上、下午兩欄，新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓（填寫在第一格），以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，qd、bid測血壓記錄在體溫單上。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注為“130/80下肢”，病人外出、拒測在血壓相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“外出”“拒測”。（3）單位:毫米汞柱（mmHg）。

入量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。（3）包括輸入數(shù)量和飲入數(shù)量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。（3）24:00入院病人總結(jié)的出入量不記錄在體溫單上，記錄在護(hù)理記錄單上出量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，寫“有”、“無”（3）單位：次/日。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。每周必須有周體重。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”、“平車”。（3）單位：公斤（kg）。大便體重身高空格欄（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄藥物過敏、管路引流情況等。藥物過敏：青霉素皮試（+）

鏈霉素皮試（+）寫清引流液名稱及量，表示方法：腹腔引流液：100胸腔引流液、胃液：250/100。醫(yī)囑單長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名護(hù)理記錄包括：首次護(hù)理記錄、護(hù)理記錄（一）適用范圍1、新入院病人2、病重、病?；颊?。3、病情發(fā)生變化、使用監(jiān)護(hù)的病人。4、醫(yī)囑需要監(jiān)測相關(guān)數(shù)據(jù)（二）書寫要求1、每位新入院病人應(yīng)進(jìn)行全面評估，如有護(hù)理陽性體征或存在安全隱患等，應(yīng)有記錄，記錄應(yīng)在當(dāng)班完成。護(hù)理陽性體征如：壓瘡、皮損、引流管、運(yùn)動障礙、意識障礙等在2小時(shí)內(nèi)完成首次護(hù)理記錄。（2）病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化，使用監(jiān)護(hù)的病人，醫(yī)囑需要監(jiān)測相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)書據(jù)，其他有護(hù)理陽性體征如：壓瘡、皮膚破潰、引流管等均應(yīng)有臨床護(hù)理記錄。記錄應(yīng)在當(dāng)班內(nèi)完成。危重病人日間至少2小時(shí)記錄一次，夜間至少4小時(shí)記錄一次，病重患者每日記錄不少于4次（上午、下午、上夜、下夜各一次）病情有變化時(shí)隨時(shí)記錄（3）中醫(yī)單病種病歷書寫要求:各科中醫(yī)單病種病歷，首次記錄應(yīng)體現(xiàn)中西醫(yī)診斷，辨證分型，舌苔脈象，用中醫(yī)護(hù)理手段進(jìn)行辯證施護(hù)過程的完整記錄。護(hù)理措施切實(shí)可行，突出中醫(yī)特色，要求在本班內(nèi)完成。后續(xù)記錄應(yīng)體現(xiàn)辯證施護(hù)動態(tài)變化全過程.（4）大手術(shù)及新開展的手術(shù)后連續(xù)記錄3天，中手術(shù)后連續(xù)記錄2天，每天記錄4次（上午、下午、上夜、下夜），小手術(shù)當(dāng)天白班、上夜各記錄1次，病情病情有變化時(shí)隨時(shí)記錄※重點(diǎn)記錄手術(shù)病人返回病房的時(shí)間及返回情況，包括、意識、生命體征、傷口敷料、引流管情況等手術(shù)過程中需要記錄時(shí)，應(yīng)寫在護(hù)理記錄單上（5）臨床護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)、分級護(hù)理指導(dǎo)原則進(jìn)行觀察，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（6）病情觀察記錄應(yīng)根據(jù)各專科的護(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化，實(shí)施的護(hù)理措施和護(hù)理效果。（7）搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，在記錄后面寫以上內(nèi)容為某時(shí)補(bǔ)充記有創(chuàng)檢查：一定有相應(yīng)觀察常規(guī)，其合法合理性，可操作性及有效執(zhí)行。危急值：包括電解質(zhì)，血常規(guī)，心電圖，影像學(xué)等；尤其在夜間，時(shí)效性，不論是告知醫(yī)生，還是遵醫(yī)囑執(zhí)行。（8）病人主訴、病情變化、特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、護(hù)理措施有記錄，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑、病情一致特殊檢查、治療外出檢查：判斷能否外出；不能又需要，須簽字，帶相關(guān)急救設(shè)施，如氧氣等，醫(yī)護(hù)人員陪同。

（9）輸血記錄：一般情況下輸血前、中、后應(yīng)有觀察記錄，若有特殊情況隨時(shí)記錄。輸血時(shí)應(yīng)寫明具體輸入時(shí)間、血型、品種、規(guī)格、輸血速度等。輸血者和查對者只需在配血檢驗(yàn)單上同時(shí)簽名。將血袋上“條碼卡”撕下貼在配血檢驗(yàn)報(bào)告單上。

輸血時(shí)記錄：體溫、脈搏、呼吸、血壓，于XX時(shí)經(jīng)兩人查對無誤輸入“血型”品種規(guī)格，輸血速度為XX滴/分。

輸血中記錄：經(jīng)觀察15分鐘無反應(yīng)，輸血速度為XX滴/分，

輸血后記錄：于XX時(shí)輸血完畢，無不良反應(yīng)。需要記錄出入量患者除上述外，在項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)寫明血型、品種、規(guī)格，不寫“輸血”，同時(shí)應(yīng)有生理鹽水量。

（10）因病人原因未執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做好記錄。病人拒絕做護(hù)理項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)反復(fù)與病人或者家屬溝通，若病人仍拒做，因及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。并囑患者或其家屬簽名，注明與患者關(guān)系，患者或家屬拒絕簽名時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)做好記錄。（11）執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫護(hù)理記錄：頂格書寫，在記錄的最后行簽字，只有監(jiān)測數(shù)據(jù)，無病情觀察及護(hù)理措施時(shí)，應(yīng)在同一排簽字。實(shí)習(xí)生或畢業(yè)后未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄應(yīng)有注冊護(hù)士審簽名，格式：執(zhí)業(yè)護(hù)士/簽名學(xué)生簽名。自貢市中醫(yī)院首次護(hù)理評估表一、主訴及簡要病情主訴：簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀或體征

及持續(xù)時(shí)間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱、咳嗽、頭痛3天；③右下腹疼痛伴惡心嘔吐8小時(shí)等。二、?？圃u估：

從兩方面

現(xiàn)存的主要的臨床癥狀

重要相關(guān)檢查陽性體征如：腦出血病人的評估1評估患者神志是否清醒、嗜睡、淺昏睡及深昏迷，以估計(jì)病人的病情及預(yù)后，以便及早處理。2評估瞳孔改變3評估是否嘔吐，及嘔吐的方式，嘔吐物性質(zhì)等4CT檢查提示結(jié)果：出血的位置，出血量等三、特殊指導(dǎo)要求：體現(xiàn)?？菩?，安全性；各管道的管理等四、辨證施護(hù)：根據(jù)所屬病癥的不同辨證分型進(jìn)行書寫內(nèi)容包括：膳食、情志、起居等方面五、出院指導(dǎo)：患者出院前的養(yǎng)生指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的重要內(nèi)容。通過健康教育，教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對患者的個體特點(diǎn)，從生活居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、日常生活、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等六個方面提出簡明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，隨訪，下次化療時(shí)間意識：根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：①清醒②嗜睡③意識模糊④昏睡⑤淺昏迷⑥中昏迷⑦深昏迷譫妄狀態(tài)體溫：單位為℃，直接填寫在“體溫”內(nèi)填寫測的數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏：單位為次/分，直接填寫在“脈搏”內(nèi)填寫測的數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。護(hù)理記錄單呼吸：單位為次/分，直接填寫在“呼吸”內(nèi)填寫測的數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位記錄帶呼吸機(jī)病人的呼吸時(shí)，因開始使用呼吸機(jī)的相應(yīng)時(shí)間欄的“呼吸”次數(shù)上寫上“輔助”兩字。停用時(shí)，在相應(yīng)時(shí)間欄記錄中描述。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄目內(nèi)填寫測的數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：單位為%，直接在“血氧飽和度”欄目內(nèi)填寫測的數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。出入量(1)入量:單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。(2)出量:單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。(3)出入量記錄：①記出入量時(shí)，藥品應(yīng)寫全稱，一個藥品只能占一排。粉劑藥品必須寫清楚具體劑量，并應(yīng)寫在名稱欄內(nèi)，如：先鋒霉素V3g；水劑藥品應(yīng)寫明毫升量、實(shí)用量、途徑（iv、ivgtt、im、鼻飼等）。一組液體多種藥物時(shí)只在每一組的第一行寫途經(jīng)吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。首次給氧和改變給氧方式應(yīng)記錄吸氧方式。表示方式：“2/鼻導(dǎo)”、“4/面罩”②因病人病情需要，遵醫(yī)囑停止某組未輸完的液體，將余液記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)記錄XX組液體，以“-XX”毫升表示，并注明原因。③手術(shù)病人術(shù)中輸液量、輸血、出入量應(yīng)有手術(shù)室護(hù)士寫在欄目內(nèi)。④記出入量時(shí)大便只寫次數(shù)，異常大便應(yīng)在病情觀察及護(hù)理措施欄中描述。⑤19：00小結(jié)12小時(shí)出入量，07：00總結(jié)24小時(shí)出入量，總出入量時(shí)，應(yīng)寫小結(jié)或總結(jié)時(shí)間并簽名。如19：00、07：00寫有護(hù)理記錄，可在相應(yīng)欄內(nèi)總結(jié)出入量，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間總結(jié)。

19：00“12小時(shí)小結(jié)”和07：00“24小時(shí)總結(jié)”只寫一排在欄目內(nèi)，輸入、飲入在途徑欄的同一排內(nèi)重疊寫，輸入在上面，飲入在下面。19：00、07：00正在手術(shù)的病人由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)總結(jié)出入量。

皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如①完好、②壓瘡、③出血點(diǎn)、④破損、⑤水腫等?；A(chǔ)護(hù)理：填寫實(shí)施的護(hù)理項(xiàng)目編號，如①面部清潔、②梳頭、③口腔護(hù)理、④整理床單元⑤會陰護(hù)理⑥足部護(hù)理、⑦協(xié)助翻身、⑧協(xié)助床上移動、⑨指/趾甲護(hù)理、⑩協(xié)助床上使用便器、靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。正面反面手術(shù)清點(diǎn)記錄記錄單手術(shù)交接記錄單轉(zhuǎn)科交接記錄單新生兒護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單一例單病種示范病歷講解體溫單目前我院存在的問題1、眉欄填寫不全2、項(xiàng)目記錄不全3、出入量記錄不全或不準(zhǔn)確4、體溫等曲線繪制不規(guī)范、涂改5、標(biāo)識不全或不規(guī)范6、測量頻率不夠4醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單1、醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)，醫(yī)師下達(dá)時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不一致2、醫(yī)囑不規(guī)范，護(hù)士未嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑不吻合3、醫(yī)囑未做到準(zhǔn)執(zhí)行、準(zhǔn)簽字4、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不真實(shí)5、醫(yī)師書寫不規(guī)范6、未標(biāo)注皮試結(jié)果，執(zhí)行后漏簽字護(hù)理記錄單1、頁面不整潔、字跡不清楚，書寫潦草、涂改2、不能反映病情特點(diǎn)或輕重變化，缺乏專科性、重點(diǎn)不突出，缺乏真實(shí)性、內(nèi)涵差3、護(hù)理陽性體征、護(hù)理安全相關(guān)內(nèi)容無記錄4、健康教育缺乏針對性5、觀察描述凌亂，缺乏系統(tǒng)性6、醫(yī)護(hù)記錄一致性差7、記錄不完整，缺乏連續(xù)性差8、更改不及時(shí)9、簽名不規(guī)范：漏簽、代簽、潦草、難辨識10、有問題無措施，常出現(xiàn)易糾紛語言11、記錄不及時(shí)完成手術(shù)清點(diǎn)記錄單（略）5存在原因與對策1、病歷書寫規(guī)范不清楚，書寫細(xì)則不清楚2、認(rèn)識上存在誤區(qū)臨床護(hù)士成分新，大多接受的是中等護(hù)理教育，中醫(yī)基礎(chǔ)差，對整