醫(yī)院感染控制責(zé)任制與執(zhí)行細(xì)則醫(yī)院感染控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院感控制”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，亦是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)尺。其復(fù)雜性與長(zhǎng)期性要求我們必須建立一套權(quán)責(zé)清晰、執(zhí)行有力的責(zé)任體系和操作規(guī)范。本文旨在闡述醫(yī)院感染控制的責(zé)任制構(gòu)建與具體執(zhí)行細(xì)則，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供具有實(shí)踐指導(dǎo)意義的參考。一、醫(yī)院感染控制責(zé)任制的核心構(gòu)建院感控制絕非孤軍奮戰(zhàn)，它需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的高度重視與統(tǒng)籌規(guī)劃，更需要全體醫(yī)務(wù)人員的積極參與和嚴(yán)格執(zhí)行。構(gòu)建科學(xué)的責(zé)任制，是確保各項(xiàng)防控措施落地生根的前提。（一）醫(yī)院層面：強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，明確總責(zé)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是院感控制工作的第一責(zé)任人，對(duì)全院院感控制工作負(fù)總責(zé)。應(yīng)將院感控制工作納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議研究部署，保障必要的人力、物力和財(cái)力投入。分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)院感控制工作的組織、協(xié)調(diào)與推進(jìn)，確保各項(xiàng)政策措施的有效落實(shí)。（二）職能部門(mén)：分工協(xié)作，各負(fù)其責(zé)醫(yī)院感染管理科（或相應(yīng)職能科室）作為院感控制的專(zhuān)職管理部門(mén)，承擔(dān)著技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督監(jiān)測(cè)、教育培訓(xùn)、暴發(fā)調(diào)查等核心職責(zé)。其工作應(yīng)具有獨(dú)立性和權(quán)威性，能夠客觀評(píng)估并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提出改進(jìn)建議。醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)將院感控制要求融入日常醫(yī)療護(hù)理管理與質(zhì)量考核中，督促臨床科室落實(shí)相關(guān)規(guī)定。后勤保障、設(shè)備管理、藥劑、檢驗(yàn)、信息等部門(mén)也需根據(jù)各自職責(zé)，在環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、抗菌藥物合理使用、微生物檢測(cè)、數(shù)據(jù)支持等方面提供支持與配合，形成齊抓共管的局面。（三）臨床科室：守土有責(zé)，層層落實(shí)臨床科室主任是本科室院感控制的第一責(zé)任人，對(duì)科室院感控制工作全面負(fù)責(zé)。應(yīng)帶頭執(zhí)行院感控制制度，組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，定期開(kāi)展科室自查與整改。護(hù)士長(zhǎng)作為科室院感控制的直接管理者，負(fù)責(zé)督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的感染防控。科室應(yīng)設(shè)立院感控制小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及骨干醫(yī)師、護(hù)士組成，具體負(fù)責(zé)本科室院感控制措施的日常落實(shí)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的收集與上報(bào)、科內(nèi)培訓(xùn)與宣教等工作。（四）醫(yī)務(wù)人員：人人參與，嚴(yán)格執(zhí)行每一位醫(yī)務(wù)人員都是院感控制的直接執(zhí)行者和受益者，對(duì)自身執(zhí)業(yè)行為導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)負(fù)有直接責(zé)任。必須強(qiáng)化“人人都是感控實(shí)踐者”的理念，自覺(jué)學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵守院感控制各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，將感控意識(shí)內(nèi)化于心、外化于行。二、醫(yī)院感染控制執(zhí)行細(xì)則要點(diǎn)責(zé)任制的落實(shí)，離不開(kāi)具體、可操作的執(zhí)行細(xì)則。以下從關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，闡述院感控制的核心執(zhí)行要求。（一）手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，必須不折不扣執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者周?chē)h(huán)境后等情況下，均需按照“七步洗手法”認(rèn)真清潔雙手。科室應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品或速干手消毒劑，并定期進(jìn)行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)與反饋。（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏等個(gè)人防護(hù)用品（PPE）、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、安全注射、以及對(duì)污染的環(huán)境和醫(yī)療器械進(jìn)行清潔消毒等。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者疾病的傳播途徑（如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），應(yīng)采取相應(yīng)的額外預(yù)防措施，如單間隔離、佩戴特定類(lèi)型的口罩、限制探視等。（三）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存必須嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定。生活垃圾與醫(yī)療廢物嚴(yán)禁混放，感染性、損傷性、病理性、化學(xué)性、藥物性廢物需分類(lèi)收集于專(zhuān)用容器中，并確保包裝完好、標(biāo)識(shí)清晰。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中防止泄漏，暫存設(shè)施應(yīng)符合要求，并由有資質(zhì)的單位進(jìn)行最終處置。（四）環(huán)境清潔與消毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒是切斷傳播途徑的重要手段。應(yīng)根據(jù)環(huán)境表面的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和污染程度，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門(mén)把手、呼叫器等）應(yīng)重點(diǎn)清潔消毒。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。對(duì)感染性疾病患者所處環(huán)境，應(yīng)執(zhí)行更嚴(yán)格的終末消毒措施。（五）醫(yī)療器械的清洗、消毒與滅菌復(fù)用醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌是預(yù)防交叉感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。必須嚴(yán)格按照“清洗—消毒—滅菌”的流程操作，遵循WS310系列標(biāo)準(zhǔn)要求。清洗是基礎(chǔ)，應(yīng)徹底去除有機(jī)物，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)應(yīng)定期進(jìn)行，確保設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常、方法有效。（六）重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、口腔科等重點(diǎn)部門(mén)，由于患者免疫力低下或操作侵入性強(qiáng)，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)實(shí)施更為嚴(yán)格的感染控制措施。重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等的預(yù)防與控制，需制定專(zhuān)項(xiàng)預(yù)防方案并嚴(yán)格執(zhí)行。（七）監(jiān)測(cè)與報(bào)告建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，包括全面綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、暴發(fā)監(jiān)測(cè)等。對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期分析、反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染隱患。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定時(shí)限和程序及時(shí)上報(bào)院感管理科。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效控制措施。（八）培訓(xùn)與教育定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感控制知識(shí)與技能的培訓(xùn)，新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員必須接受院感控制崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)用性和操作性，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)和執(zhí)行能力。三、保障與監(jiān)督為確保院感控制責(zé)任制與執(zhí)行細(xì)則的有效落實(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立健全保障機(jī)制與監(jiān)督體系。將院感控制工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系和績(jī)效考核體系，對(duì)在院感控制工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反院感控制規(guī)定、造成不良后果或重大院感事件的，應(yīng)嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。院感管理科及相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室的日常巡查與不定期抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改效果，形成“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—督促整改—效果評(píng)價(jià)—持續(xù)改進(jìn)”的閉環(huán)管理。結(jié)語(yǔ)醫(yī)院感