保險(xiǎn)詐騙防范方案一、保險(xiǎn)詐騙防范概述

保險(xiǎn)詐騙是指利用保險(xiǎn)制度進(jìn)行欺詐活動(dòng)，侵害保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人及社會(huì)公共利益的行為。為有效防范保險(xiǎn)詐騙，需從制度建設(shè)、技術(shù)手段、宣傳教育等多方面入手，構(gòu)建全面的風(fēng)險(xiǎn)防范體系。本方案旨在通過系統(tǒng)化的措施，降低保險(xiǎn)詐騙發(fā)生率，維護(hù)保險(xiǎn)市場秩序。

二、制度建設(shè)與規(guī)范管理

（一）完善保險(xiǎn)欺詐識(shí)別機(jī)制

1.建立多維度風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，包括被保險(xiǎn)人行為特征、理賠數(shù)據(jù)異常等。

2.引入機(jī)器學(xué)習(xí)算法，對(duì)高頻次理賠案件進(jìn)行自動(dòng)預(yù)警。

3.定期開展風(fēng)險(xiǎn)排查，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域（如車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)）進(jìn)行專項(xiàng)分析。

（二）強(qiáng)化行業(yè)協(xié)作機(jī)制

1.成立跨機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司間欺詐信息互通。

2.建立行業(yè)黑名單制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體實(shí)施聯(lián)合管控。

3.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、修理廠等第三方合作，加強(qiáng)源頭信息核查。

（三）優(yōu)化監(jiān)管政策體系

1.明確欺詐行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，降低執(zhí)法主觀性。

2.提高欺詐案件處罰力度，如增加罰款上限或限制從業(yè)。

3.設(shè)立專項(xiàng)監(jiān)管基金，用于欺詐案件調(diào)查取證。

三、技術(shù)防范措施

（一）大數(shù)據(jù)應(yīng)用方案

1.構(gòu)建理賠數(shù)據(jù)中臺(tái)，整合歷史案件與實(shí)時(shí)交易數(shù)據(jù)。

2.開發(fā)反欺詐模型，對(duì)案件相似度進(jìn)行自動(dòng)比對(duì)。

3.建立動(dòng)態(tài)評(píng)分系統(tǒng)，實(shí)時(shí)評(píng)估客戶欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

（二）區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用

1.利用區(qū)塊鏈不可篡改特性，實(shí)現(xiàn)理賠單據(jù)電子化存證。

2.設(shè)計(jì)智能合約機(jī)制，自動(dòng)觸發(fā)異常交易攔截。

3.建立分布式身份驗(yàn)證系統(tǒng)，防止身份冒用。

（三）生物識(shí)別技術(shù)整合

1.在車險(xiǎn)領(lǐng)域推廣人臉識(shí)別核驗(yàn)，防止理賠人冒充。

2.健康險(xiǎn)引入生物特征比對(duì)，核查就醫(yī)真實(shí)性。

3.開發(fā)聲紋識(shí)別技術(shù)，用于語音理賠驗(yàn)證。

四、宣傳教育與風(fēng)險(xiǎn)提示

（一）面向公眾的防范教育

1.制作保險(xiǎn)詐騙案例集錦，通過社交媒體傳播。

2.開展"保險(xiǎn)知識(shí)月"活動(dòng)，普及理賠流程規(guī)范。

3.在社區(qū)設(shè)立宣傳欄，張貼風(fēng)險(xiǎn)防范海報(bào)。

（二）針對(duì)從業(yè)人員的管理

1.定期組織反欺詐培訓(xùn)，要求理賠人員掌握識(shí)別技巧。

2.建立內(nèi)部舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)異常行為。

3.對(duì)銷售人員進(jìn)行合規(guī)培訓(xùn)，嚴(yán)禁誘導(dǎo)性理賠。

（三）風(fēng)險(xiǎn)提示機(jī)制

1.在APP界面設(shè)置欺詐風(fēng)險(xiǎn)提示彈窗。

2.發(fā)送理賠前驗(yàn)證短信，要求輸入動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼。

3.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)客戶推送防騙手冊(cè)電子版。

五、應(yīng)急響應(yīng)與處置流程

（一）欺詐案件上報(bào)流程

1.發(fā)現(xiàn)疑似欺詐案件，立即向公司反欺詐中心報(bào)告。

2.填寫《欺詐案件初步調(diào)查表》，附相關(guān)證據(jù)材料。

3.反欺詐中心24小時(shí)內(nèi)完成受理，啟動(dòng)調(diào)查程序。

（二）調(diào)查取證規(guī)范

1.調(diào)取交易記錄、就醫(yī)影像等關(guān)鍵證據(jù)。

2.必要時(shí)安排第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助核查。

3.制作《案件調(diào)查報(bào)告》，明確欺詐認(rèn)定依據(jù)。

（三）處置措施

1.對(duì)確認(rèn)的欺詐案件，依法解除保險(xiǎn)合同。

2.追回已支付賠款，并采取法律手段追償。

3.將典型案例錄入數(shù)據(jù)庫，用于后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

二、制度建設(shè)與規(guī)范管理

（一）完善保險(xiǎn)欺詐識(shí)別機(jī)制

1.建立多維度風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，包括被保險(xiǎn)人行為特征、理賠數(shù)據(jù)異常等。

(1)行為特征指標(biāo)設(shè)計(jì)：收集并分析被保險(xiǎn)人的歷史理賠記錄、保單變更情況、聯(lián)系方式變更頻率、車輛行駛軌跡（基于授權(quán)的行車記錄）、健康聲明歷史等數(shù)據(jù)。建立異常行為模型，例如：

-保單行為異常：短期內(nèi)多次理賠、保單頻繁轉(zhuǎn)讓、異常變更受益人等。

-理賠行為異常：理賠地點(diǎn)與事故發(fā)生地不符、理賠時(shí)效過短、多次小額理賠后突然大額索賠等。

-信息一致性檢查：對(duì)比投保時(shí)提交的健康告知、職業(yè)信息與理賠時(shí)提交的材料是否存在矛盾。

(2)理賠數(shù)據(jù)異常監(jiān)測：對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)核查以下數(shù)據(jù)點(diǎn)：

-費(fèi)用合理性：將索賠金額與同地區(qū)、同類型的平均維修/治療費(fèi)用進(jìn)行比較，識(shí)別顯著偏離的申請(qǐng)。

-單據(jù)規(guī)范性：利用OCR（光學(xué)字符識(shí)別）和圖像分析技術(shù)，檢查發(fā)票、病歷等單據(jù)的格式、編碼是否規(guī)范，是否存在偽造痕跡（如序列號(hào)重復(fù)、印章模糊等）。

-時(shí)間邏輯性：分析事故發(fā)生時(shí)間、就醫(yī)時(shí)間、申請(qǐng)理賠時(shí)間之間的邏輯關(guān)系，排查倒序或過于緊湊的時(shí)間線。

(3)引入機(jī)器學(xué)習(xí)算法，對(duì)高頻次理賠案件進(jìn)行自動(dòng)預(yù)警。

-模型選擇：采用監(jiān)督學(xué)習(xí)中的分類算法（如隨機(jī)森林、支持向量機(jī)）或無監(jiān)督學(xué)習(xí)中的異常檢測算法（如孤立森林、DBSCAN）。

-特征工程：從海量數(shù)據(jù)中提取關(guān)鍵特征，如年齡、性別、保單類型、歷史索賠次數(shù)、索賠金額、單據(jù)驗(yàn)證結(jié)果等。

-模型訓(xùn)練與驗(yàn)證：使用歷史標(biāo)記為欺詐或非欺詐的數(shù)據(jù)訓(xùn)練模型，通過交叉驗(yàn)證確保模型的泛化能力。

-實(shí)時(shí)評(píng)分：將新提交的理賠案件輸入模型，獲得欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，超過預(yù)設(shè)閾值的案件自動(dòng)觸發(fā)人工復(fù)核流程。

(4)定期開展風(fēng)險(xiǎn)排查，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域（如車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)）進(jìn)行專項(xiàng)分析。

-車險(xiǎn)排查重點(diǎn)：重點(diǎn)關(guān)注多車?yán)碣r、維修廠關(guān)聯(lián)交易、涉及第三方責(zé)任但索賠金額異常的案件。

-健康險(xiǎn)排查重點(diǎn)：關(guān)注虛構(gòu)疾病、夸大傷情、利用醫(yī)保外項(xiàng)目套取費(fèi)用的行為。

-周期性分析：每季度/半年對(duì)特定區(qū)域、特定產(chǎn)品線的欺詐率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，識(shí)別新興欺詐手法和熱點(diǎn)區(qū)域。

（二）強(qiáng)化行業(yè)協(xié)作機(jī)制

1.成立跨機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司間欺詐信息互通。

(1)平臺(tái)架構(gòu)設(shè)計(jì)：建立基于云計(jì)算的安全數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，采用加密傳輸和權(quán)限分級(jí)管理。

(2)數(shù)據(jù)共享內(nèi)容：核心共享內(nèi)容包括已確認(rèn)的欺詐案例信息（脫敏處理后的案件要素）、高風(fēng)險(xiǎn)客戶名單（包含特征描述而非具體身份信息）、欺詐手法分析報(bào)告等。

(3)參與機(jī)構(gòu)范圍：邀請(qǐng)同行業(yè)內(nèi)具有代表性的保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)共同參與。

(4)數(shù)據(jù)更新機(jī)制：建立定期（如每月）數(shù)據(jù)更新機(jī)制，確保共享信息的時(shí)效性。

(5)使用規(guī)范制定：明確數(shù)據(jù)使用邊界，禁止將共享信息用于非防范欺詐目的，如商業(yè)競爭或不當(dāng)營銷。

2.建立行業(yè)黑名單制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體實(shí)施聯(lián)合管控。

(1)黑名單認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：將經(jīng)行業(yè)確認(rèn)存在欺詐行為、或被多次列入預(yù)警名單但未核實(shí)的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人或團(tuán)伙納入黑名單。

(2)黑名單信息內(nèi)容：記錄核心標(biāo)識(shí)信息（如身份證號(hào)、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼，需脫敏處理）、欺詐行為類型、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、有效期等。

(3)聯(lián)合管控措施：黑名單內(nèi)的主體向任何一家合作機(jī)構(gòu)申請(qǐng)保險(xiǎn)產(chǎn)品或理賠服務(wù)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，合作機(jī)構(gòu)可采取增加核保要求、拒絕承保/理賠、縮短免賠期等措施。

(4)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制：黑名單實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，低風(fēng)險(xiǎn)行為或經(jīng)過調(diào)查澄清后可移出名單，新發(fā)現(xiàn)的欺詐行為及時(shí)補(bǔ)充。

3.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、修理廠等第三方合作，加強(qiáng)源頭信息核查。

(1)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作：

-就診信息核對(duì)：在征得客戶授權(quán)前提下，通過安全接口向合作醫(yī)院驗(yàn)證就診記錄的真實(shí)性。

-反欺詐騙宣：要求合作醫(yī)院在接診時(shí)，對(duì)涉及保險(xiǎn)理賠的患者進(jìn)行反欺詐宣傳教育，提示虛構(gòu)病情的危害。

-異常行為上報(bào)：鼓勵(lì)醫(yī)院舉報(bào)疑似欺詐騙保行為，提供便捷的舉報(bào)渠道。

(2)與修理廠/醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作：

-配件/藥品流向追蹤：對(duì)高價(jià)值配件（如發(fā)動(dòng)機(jī)、變速箱）或特殊藥品的采購和使用進(jìn)行監(jiān)控，防止套取費(fèi)用。

-維修記錄驗(yàn)證：通過合作修理廠獲取車輛維修前后的詳細(xì)記錄，與理賠申請(qǐng)中的描述進(jìn)行比對(duì)。

-價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)共享：建立區(qū)域性的維修/治療指導(dǎo)價(jià)庫，供合作方參考，異常報(bào)價(jià)需額外說明。

（三）優(yōu)化監(jiān)管政策體系

1.明確欺詐行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，降低執(zhí)法主觀性。

(1)制定統(tǒng)一清單：匯總常見的保險(xiǎn)欺詐類型（如偽造事故、虛構(gòu)事實(shí)、夸大損失、內(nèi)外勾結(jié)等），并給出具體的識(shí)別特征和證據(jù)要求。

(2)細(xì)化操作指引：針對(duì)不同險(xiǎn)種（如車險(xiǎn)代為索賠、健康險(xiǎn)虛假病歷、責(zé)任險(xiǎn)惡意制造事故等），制定詳細(xì)的調(diào)查取證標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任劃分原則。

(3)引入專家輔助機(jī)制：在復(fù)雜案件中，可引入車輛技術(shù)鑒定專家、醫(yī)療核保專家等第三方專業(yè)力量，輔助判斷。

2.提高欺詐案件處罰力度，如增加罰款上限或限制從業(yè)。

(1)分級(jí)處罰制度：根據(jù)欺詐行為的性質(zhì)、金額、次數(shù)、社會(huì)危害程度等因素，設(shè)定差異化的處罰標(biāo)準(zhǔn)。

(2)民事賠償強(qiáng)化：明確保險(xiǎn)公司有權(quán)向欺詐者追償全部損失，包括已賠付金額、調(diào)查費(fèi)用等。

(3)行業(yè)禁入措施：對(duì)情節(jié)嚴(yán)重者，可建議行業(yè)協(xié)會(huì)實(shí)施一定期限內(nèi)的從業(yè)限制，禁止其參與保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)。

3.設(shè)立專項(xiàng)監(jiān)管基金，用于欺詐案件調(diào)查取證。

(1)資金來源：可考慮從行業(yè)整體利潤中提取一定比例（如0.5%-1%）作為基金，或向參與調(diào)查的第三方機(jī)構(gòu)提供合理補(bǔ)償。

(2)使用范圍：用于支付欺詐案件調(diào)查中的專家咨詢費(fèi)、異地取證交通費(fèi)、技術(shù)鑒定費(fèi)、法律訴訟費(fèi)等。

(3)管理機(jī)制：建立獨(dú)立的基金管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)資金的預(yù)算、審批和監(jiān)督，確保專款專用。

三、技術(shù)防范措施

（一）大數(shù)據(jù)應(yīng)用方案

1.構(gòu)建理賠數(shù)據(jù)中臺(tái)，整合歷史案件與實(shí)時(shí)交易數(shù)據(jù)。

(1)數(shù)據(jù)源整合：打通內(nèi)部各業(yè)務(wù)系統(tǒng)（承保、理賠、客服、渠道）的數(shù)據(jù)，接入外部合作機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)（如交通違章、氣象災(zāi)害、合作方驗(yàn)證信息）。

(2)數(shù)據(jù)清洗與標(biāo)準(zhǔn)化：建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)治理規(guī)范，處理缺失值、異常值，統(tǒng)一姓名、地址、身份證號(hào)等關(guān)鍵字段的格式。

(3)數(shù)據(jù)模型建設(shè)：設(shè)計(jì)星型/雪花模型，以理賠申請(qǐng)為核心，關(guān)聯(lián)客戶、保單、事故、單據(jù)、第三方驗(yàn)證等多維數(shù)據(jù)。

(4)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)處理：采用流處理技術(shù)（如Flink、SparkStreaming），對(duì)實(shí)時(shí)提交的理賠申請(qǐng)進(jìn)行即時(shí)處理和分析。

2.開發(fā)反欺詐模型，對(duì)案件相似度進(jìn)行自動(dòng)比對(duì)。

(1)相似度算法選擇：使用余弦相似度、Jaccard相似度、編輯距離等算法，比較案件要素（時(shí)間、地點(diǎn)、人物、描述、單據(jù)等）的文本和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)相似性。

(2)知識(shí)圖譜構(gòu)建：將客戶、代理人、醫(yī)院、修理廠、事故地點(diǎn)等實(shí)體節(jié)點(diǎn)及其關(guān)系（如就診記錄、維修委托）構(gòu)建成知識(shí)圖譜。

(3)圖譜路徑分析：通過分析圖譜中節(jié)點(diǎn)間的短路徑或復(fù)雜關(guān)系，識(shí)別團(tuán)伙作案或關(guān)聯(lián)欺詐。

(4)相似案件聚類：對(duì)高度相似的案件進(jìn)行自動(dòng)聚類，便于批量審核或集中調(diào)查。

3.建立動(dòng)態(tài)評(píng)分系統(tǒng)，實(shí)時(shí)評(píng)估客戶欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

(1)評(píng)分因子設(shè)計(jì)：結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，為各項(xiàng)指標(biāo)分配權(quán)重，如近三年理賠次數(shù)、異常行為得分、歷史欺詐標(biāo)記等。

(2)評(píng)分模型構(gòu)建：采用邏輯回歸、梯度提升樹（GBDT）等算法，訓(xùn)練預(yù)測客戶欺詐風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分模型。

(3)實(shí)時(shí)評(píng)分應(yīng)用：在客戶提交理賠申請(qǐng)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算其欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

(4)評(píng)分結(jié)果分級(jí)：將評(píng)分劃分為低、中、高三個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)不同的審核流程：

-低風(fēng)險(xiǎn)：自動(dòng)通過或簡化審核。

-中風(fēng)險(xiǎn)：觸發(fā)人工復(fù)核或增加驗(yàn)證步驟（如電話核實(shí)）。

-高風(fēng)險(xiǎn)：必須由資深理賠員或反欺詐小組介入，進(jìn)行全面調(diào)查。

（二）區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用

1.利用區(qū)塊鏈不可篡改特性，實(shí)現(xiàn)理賠單據(jù)電子化存證。

(1)設(shè)計(jì)哈希存證：對(duì)每份理賠申請(qǐng)的關(guān)鍵單據(jù)（如發(fā)票圖片、病歷掃描件、事故照片）計(jì)算哈希值，將哈希值及時(shí)間戳記錄在區(qū)塊鏈上。

(2)分布式存儲(chǔ)：哈希值和元數(shù)據(jù)由網(wǎng)絡(luò)中多個(gè)節(jié)點(diǎn)共同維護(hù)，防止單點(diǎn)故障或惡意篡改。

(3)存證流程：理賠員在系統(tǒng)中上傳單據(jù)時(shí)，自動(dòng)完成哈希計(jì)算和上鏈操作，生成存證憑證。

(4)驗(yàn)證機(jī)制：任何方可通過公開的區(qū)塊鏈接口驗(yàn)證單據(jù)在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的存在性和完整性，比對(duì)當(dāng)前哈希值與鏈上記錄是否一致。

2.設(shè)計(jì)智能合約機(jī)制，自動(dòng)觸發(fā)異常交易攔截。

(1)合約邏輯定義：編寫智能合約代碼，預(yù)設(shè)理賠金額上限、理賠時(shí)效要求、關(guān)聯(lián)交易限制等規(guī)則。

(2)自動(dòng)執(zhí)行：當(dāng)理賠申請(qǐng)?zhí)峤粫r(shí)，智能合約自動(dòng)校驗(yàn)申請(qǐng)要素是否符合預(yù)設(shè)規(guī)則。

(3)異常觸發(fā)動(dòng)作：若發(fā)現(xiàn)規(guī)則沖突（如超時(shí)效提交大額理賠），智能合約可自動(dòng)執(zhí)行以下動(dòng)作：

-暫停理賠處理，標(biāo)記高風(fēng)險(xiǎn)。

-自動(dòng)發(fā)送驗(yàn)證請(qǐng)求給客戶。

-通知后臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行緊急介入。

3.建立分布式身份驗(yàn)證系統(tǒng)，防止身份冒用。

(1)去中心化身份（DID）應(yīng)用：為每位客戶生成唯一的、可自主管理的數(shù)字身份標(biāo)識(shí)。

(2)身份驗(yàn)證流程：客戶在理賠時(shí)，通過私鑰解押其DID憑證，系統(tǒng)通過共識(shí)機(jī)制驗(yàn)證憑證的有效性。

(3)防止重放攻擊：利用時(shí)間戳和簽名機(jī)制，確保身份驗(yàn)證請(qǐng)求的新鮮性，防止同一憑證被重復(fù)使用。

(4)隱私保護(hù)：DID設(shè)計(jì)允許客戶選擇性地披露身份信息，僅提供必要的憑證片段完成驗(yàn)證，保護(hù)敏感隱私。

（三）生物識(shí)別技術(shù)整合

1.在車險(xiǎn)領(lǐng)域推廣人臉識(shí)別核驗(yàn)，防止理賠人冒充。

(1)應(yīng)用場景：主要用于需要客戶本人出場的理賠場景，如重大事故現(xiàn)場查勘、定損拍照、理賠材料簽署等。

(2)識(shí)別流程：

-客戶在移動(dòng)端或自助終端完成活體檢測（如眨眼、張嘴、搖頭）。

-系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取照片，與投保時(shí)采集或更新的生物特征庫（人臉特征模型）進(jìn)行比對(duì)。

(3)匹配閾值設(shè)定：根據(jù)業(yè)務(wù)需求設(shè)定匹配準(zhǔn)確率閾值（如≥98%）。

(4)結(jié)果應(yīng)用：匹配成功則允許操作，失敗則觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提示或中止流程，并建議采用其他驗(yàn)證方式（如身份證驗(yàn)證）。

2.健康險(xiǎn)引入生物特征比對(duì)，核查就醫(yī)真實(shí)性。

(1)應(yīng)用場景：與合作醫(yī)院合作，在客戶就診時(shí)，通過醫(yī)院終端采集生物特征（如人臉、掌紋），與理賠申請(qǐng)中的被保險(xiǎn)人信息進(jìn)行比對(duì)。

(2)比對(duì)方式：

-人臉比對(duì)：在醫(yī)院自助掛號(hào)/就診終端完成人臉采集，與系統(tǒng)中的電子健康檔案關(guān)聯(lián)的被保險(xiǎn)人照片進(jìn)行比對(duì)。

-掌紋比對(duì)：對(duì)于特定慢性病管理或住院場景，可采集掌紋作為輔助驗(yàn)證手段。

(3)核查結(jié)果反饋：醫(yī)院系統(tǒng)將比對(duì)結(jié)果（匹配/不匹配）實(shí)時(shí)傳回保險(xiǎn)公司。

(4)異常處理：若發(fā)生不匹配情況，系統(tǒng)自動(dòng)記錄疑點(diǎn)，后續(xù)理賠審核時(shí)重點(diǎn)關(guān)注。

3.開發(fā)聲紋識(shí)別技術(shù)，用于語音理賠驗(yàn)證。

(1)應(yīng)用場景：適用于電話客服或語音自助理賠渠道，作為身份驗(yàn)證的第二因素。

(2)驗(yàn)證流程：

-客戶在語音交互時(shí)，系統(tǒng)提示按指定指令（如朗讀指定文字、按住特定按鍵）。

-系統(tǒng)通過麥克風(fēng)采集客戶的語音樣本。

(3)聲紋提取與比對(duì)：提取語音中的聲紋特征（如基頻、共振峰、頻譜特性），與預(yù)先存儲(chǔ)的聲紋模型進(jìn)行比對(duì)。

(4)驗(yàn)證結(jié)果應(yīng)用：驗(yàn)證通過則繼續(xù)理賠流程，失敗則要求提供其他身份證明（如密碼、短信驗(yàn)證碼）。

四、宣傳教育與風(fēng)險(xiǎn)提示

（一）面向公眾的防范教育

1.制作保險(xiǎn)詐騙案例集錦，通過社交媒體傳播。

(1)內(nèi)容制作：

-整理近年來的典型保險(xiǎn)詐騙案例（注意隱去敏感信息，保留行為模式和后果）。

-采用圖文、短視頻、動(dòng)畫等多種形式，生動(dòng)展示欺詐手法和危害。

-突出欺詐行為的常見特征和識(shí)別技巧。

(2)傳播渠道：

-在公司官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、微博、抖音等平臺(tái)發(fā)布。

-與新聞媒體、生活類KOL合作進(jìn)行推廣。

-聯(lián)合社區(qū)、汽車協(xié)會(huì)、商會(huì)等組織進(jìn)行線下宣傳。

(3)互動(dòng)設(shè)計(jì)：

-設(shè)置有獎(jiǎng)問答、案例討論等互動(dòng)環(huán)節(jié)，提高參與度。

-提供舉報(bào)保險(xiǎn)詐騙的便捷途徑（如專屬熱線、在線表單）。

2.開展"保險(xiǎn)知識(shí)月"活動(dòng)，普及理賠流程規(guī)范。

(1)活動(dòng)內(nèi)容：

-舉辦線上直播講座，邀請(qǐng)理賠專家講解如何正確理賠。

-開展"理賠小課堂"系列推文，分步驟介紹車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等常見險(xiǎn)種的理賠流程和注意事項(xiàng)。

-設(shè)計(jì)理賠流程圖海報(bào)，清晰展示關(guān)鍵步驟和所需材料。

(2)線下活動(dòng)：

-在商場、社區(qū)設(shè)立咨詢點(diǎn)，提供理賠咨詢服務(wù)。

-舉辦理賠知識(shí)競賽，設(shè)置實(shí)用獎(jiǎng)品。

(3)合作推廣：邀請(qǐng)銀行、郵政儲(chǔ)蓄等機(jī)構(gòu)共同參與，擴(kuò)大覆蓋面。

3.在社區(qū)設(shè)立宣傳欄，張貼風(fēng)險(xiǎn)防范海報(bào)。

(1)海報(bào)設(shè)計(jì)：

-采用醒目的大標(biāo)題（如"防范保險(xiǎn)詐騙，守護(hù)您的權(quán)益"）。

-配以簡潔明了的欺詐手法圖示和防范要點(diǎn)。

-措辭通俗易懂，避免專業(yè)術(shù)語。

(2)張貼位置：

-社區(qū)公告欄、物業(yè)管理處、停車場、公交站臺(tái)等人流密集區(qū)域。

-學(xué)校、醫(yī)院周邊，針對(duì)學(xué)生、家長和患者群體。

(3)定期更新：每季度或半年更新宣傳內(nèi)容，保持信息時(shí)效性。

（二）針對(duì)從業(yè)人員的管理

1.定期組織反欺詐培訓(xùn)，要求理賠人員掌握識(shí)別技巧。

(1)培訓(xùn)內(nèi)容：

-保險(xiǎn)詐騙的主要類型、最新手法。

-常見欺詐行為的識(shí)別特征和證據(jù)收集要點(diǎn)。

-合規(guī)理賠的基本要求和紅線。

-案例分析研討，提升實(shí)戰(zhàn)能力。

(2)培訓(xùn)形式：

-線上線下結(jié)合，采用視頻課程、現(xiàn)場授課、模擬演練等方式。

-邀請(qǐng)內(nèi)部反欺詐專家、外部法律顧問或反欺詐協(xié)會(huì)專家授課。

(3)考核與認(rèn)證：

-培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行閉卷或開卷考試，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。

-將反欺詐知識(shí)掌握程度納入員工績效考核指標(biāo)。

2.建立內(nèi)部舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)異常行為。

(1)舉報(bào)渠道：

-設(shè)立匿名舉報(bào)熱線、郵箱、在線平臺(tái)。

-在辦公區(qū)域設(shè)置舉報(bào)信箱。

(2)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：

-根據(jù)舉報(bào)線索的價(jià)值（如成功查實(shí)案件金額、阻止?jié)撛趽p失大?。┰O(shè)定不同等級(jí)的獎(jiǎng)勵(lì)。

-獎(jiǎng)勵(lì)形式可以是現(xiàn)金、獎(jiǎng)金、帶薪休假等。

(3)保護(hù)措施：

-嚴(yán)格保密舉報(bào)人信息，防止打擊報(bào)復(fù)。

-對(duì)查實(shí)誣告的舉報(bào)人，將按制度進(jìn)行處理。

(4)宣傳引導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)舉報(bào)的重要性，營造"人人參與反欺詐"的文化氛圍。

3.對(duì)銷售人員進(jìn)行合規(guī)培訓(xùn)，嚴(yán)禁誘導(dǎo)性理賠。

(1)培訓(xùn)重點(diǎn)：

-正確介紹保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得夸大保障范圍或隱瞞免責(zé)條款。

-引導(dǎo)客戶如實(shí)告知信息，強(qiáng)調(diào)虛構(gòu)事實(shí)的法律風(fēng)險(xiǎn)。

-嚴(yán)禁唆使或協(xié)助客戶進(jìn)行虛假理賠。

(2)行為規(guī)范：

-制定《銷售人員合規(guī)操作手冊(cè)》，明確禁止行為清單。

-建立銷售行為監(jiān)測機(jī)制，抽查銷售話術(shù)和客戶反饋。

(3)責(zé)任追究：

-對(duì)違反合規(guī)要求的銷售人員，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、降級(jí)甚至解約處理。

-將合規(guī)表現(xiàn)與銷售業(yè)績考核脫鉤，強(qiáng)調(diào)長期價(jià)值。

（三）風(fēng)險(xiǎn)提示機(jī)制

1.在APP界面設(shè)置欺詐風(fēng)險(xiǎn)提示彈窗。

(1)觸發(fā)條件：

-用戶提交理賠申請(qǐng)時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分判斷為較高風(fēng)險(xiǎn)。

-用戶搜索或?yàn)g覽與欺詐相關(guān)的關(guān)鍵詞時(shí)。

(2)提示內(nèi)容：

-簡明扼要地指出可能存在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如理賠金額異常、就醫(yī)記錄不符等）。

-提醒用戶需如實(shí)提供信息，并告知虛構(gòu)事實(shí)的后果。

-提供反欺詐知識(shí)鏈接，引導(dǎo)用戶了解更多信息。

(3)設(shè)計(jì)原則：提示信息需友好、客觀，避免引起用戶過度焦慮，同時(shí)有效傳遞警示作用。

2.發(fā)送理賠前驗(yàn)證短信，要求輸入動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼。

(1)驗(yàn)證時(shí)機(jī)：在用戶提交理賠申請(qǐng)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如提交材料、上傳單據(jù)后）。

(2)驗(yàn)證方式：

-向用戶注冊(cè)的手機(jī)號(hào)發(fā)送包含動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼的短信。

-用戶需在APP或網(wǎng)頁界面輸入收到的驗(yàn)證碼完成驗(yàn)證。

(3)目的：確認(rèn)操作行為是由用戶本人發(fā)起，防止賬戶被盜用或他人代為操作。

3.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)客戶推送防騙手冊(cè)電子版。

(1)推送對(duì)象：系統(tǒng)識(shí)別出的高風(fēng)險(xiǎn)客戶，或在特定欺詐高發(fā)區(qū)域生活的客戶。

(2)內(nèi)容形式：

-制作圖文并茂的電子版《保險(xiǎn)防詐騙手冊(cè)》，包含常見手法、識(shí)別技巧、典型案例、舉報(bào)途徑等。

-提供PDF、EPUB等多種格式下載或在線閱讀。

(3)推送渠道：通過APP推送、短信鏈接、郵件等方式發(fā)送給客戶。

五、應(yīng)急響應(yīng)與處置流程

（一）欺詐案件上報(bào)流程

1.發(fā)現(xiàn)疑似欺詐案件，立即向公司反欺詐中心報(bào)告。

(1)報(bào)告主體：理賠人員、銷售前線人員、合作機(jī)構(gòu)人員、內(nèi)部舉報(bào)人等。

(2)報(bào)告方式：

-使用公司內(nèi)部指定的《欺詐案件上報(bào)平臺(tái)》或系統(tǒng)。

-通過預(yù)設(shè)的反欺詐舉報(bào)熱線或郵箱。

(3)報(bào)告內(nèi)容要求：提供案件編號(hào)、涉嫌欺詐類型、關(guān)鍵線索描述、相關(guān)證據(jù)材料（如有）。

(4)報(bào)告時(shí)效：要求在最短時(shí)間內(nèi)（如1小時(shí)內(nèi)）完成報(bào)告，以便及時(shí)啟動(dòng)調(diào)查。

2.填寫《欺詐案件初步調(diào)查表》，附相關(guān)證據(jù)材料。

(1)表格要素：

-案件基本信息（客戶姓名、保單號(hào)、案件編號(hào)、報(bào)案時(shí)間）。

-涉嫌欺詐行為描述（詳細(xì)說明發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、事件、具體表現(xiàn)）。

-已掌握的證據(jù)清單（如異常單據(jù)照片、通話記錄、第三方驗(yàn)證結(jié)果等）。

-初步判斷的欺詐可能性及理由。

(2)材料規(guī)范：

-所有附件材料需清晰、完整，注明來源。

-電子證據(jù)需進(jìn)行哈希校驗(yàn)，確保完整性。

(3)流轉(zhuǎn)要求：由報(bào)告人提交至反欺詐中心指定的接收郵箱或系統(tǒng)模塊。

3.反欺詐中心24小時(shí)內(nèi)完成受理，啟動(dòng)調(diào)查程序。

(1)受理確認(rèn)：反欺詐中心收到報(bào)告后，通過系統(tǒng)或郵件向報(bào)告人發(fā)送受理確認(rèn)通知。

(2)分級(jí)派單：根據(jù)案件類型、涉及金額、緊急程度等信息，將案件分配給相應(yīng)的調(diào)查小組或人員。

(3)啟動(dòng)指令：系統(tǒng)生成案件調(diào)查工單，明確調(diào)查目標(biāo)、責(zé)任人和時(shí)限要求。

（二）調(diào)查取證規(guī)范

1.調(diào)取交易記錄、就醫(yī)影像等關(guān)鍵證據(jù)。

(1)內(nèi)部數(shù)據(jù)調(diào)?。簭某斜！⒗碣r、客服等系統(tǒng)調(diào)取客戶歷史保單信息、理賠記錄、支付流水、聯(lián)系方式變更等。

(2)外部數(shù)據(jù)調(diào)取：

-與合作醫(yī)院、修理廠、氣象局等機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)，獲取就診記錄、維修清單、事故天氣證明等。

-必要時(shí)，在合規(guī)前提下，向相關(guān)管理部門（如車管所、交警部門）查詢事故記錄、違章信息。

(3)影像資料要求：確保證據(jù)影像清晰可辨，關(guān)鍵信息（如發(fā)票號(hào)碼、病歷號(hào)、診斷證明）完整。

2.必要時(shí)安排第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助核查。

(1)機(jī)構(gòu)選擇：選擇具備資質(zhì)、信譽(yù)良好的專業(yè)調(diào)查公司或鑒定機(jī)構(gòu)。

(2)授權(quán)范圍：明確授權(quán)事項(xiàng)（如現(xiàn)場勘查、人員訪談、專家鑒定），限定調(diào)查對(duì)象和范圍。

(3)過程監(jiān)督：反欺詐中心需對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的調(diào)查過程進(jìn)行監(jiān)督，審核其調(diào)查報(bào)告。

(4)費(fèi)用管理：合理預(yù)估并控制第三方調(diào)查費(fèi)用。

3.制作《案件調(diào)查報(bào)告》，明確欺詐認(rèn)定依據(jù)。

(1)報(bào)告結(jié)構(gòu)：

-案件基本情況概述。

-調(diào)查過程和方法。

-收集到的主要證據(jù)及其分析。

-對(duì)比分析（如實(shí)際損失與保額對(duì)比、就醫(yī)記錄與索賠描述對(duì)比）。

-欺詐行為定性結(jié)論。

-處置建議（如解除合同、追償、移送等）。

(2)證據(jù)鏈要求：確保證據(jù)鏈完整、邏輯清晰，能夠相互印證，形成閉環(huán)。

(3)報(bào)告審批：調(diào)查報(bào)告需經(jīng)過內(nèi)部審核流程，確保事實(shí)認(rèn)定準(zhǔn)確、定性恰當(dāng)、建議合理。

（三）處置措施

1.對(duì)確認(rèn)的欺詐案件，依法解除保險(xiǎn)合同。

(1)合同解除依據(jù)：依據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定（如虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、故意制造保險(xiǎn)事故等），出具《解除保險(xiǎn)合同通知書》。

(2)送達(dá)方式：通過郵寄掛號(hào)信或直接送達(dá)的方式通知客戶。

(3)合同效力：合同自解除通知送達(dá)之日起失效，自始無效。

2.追回已支付賠款，并采取法律手段追償。

(1)追回方式：

-對(duì)于尚未支付或未完全支付的賠款，停止支付。

-對(duì)于已支付的賠款，根據(jù)情況采取以下一種或多種方式：

-發(fā)出《追償通知》，要求客戶在合理期限內(nèi)返還。

-通過銀行轉(zhuǎn)賬查詢及凍結(jié)客戶相關(guān)存款。

-在客戶有其他財(cái)產(chǎn)時(shí)，依法申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。

(2)法律途徑：

-若客戶拒不返還，向人民法院提起訴訟，要求返還保險(xiǎn)金及利息。

-在訴訟中，可申請(qǐng)行為保全（如凍結(jié)賬戶）或財(cái)產(chǎn)保全。

(3)費(fèi)用承擔(dān)：將追償過程中產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、保全費(fèi)）計(jì)入追償范圍。

3.將典型案例錄入數(shù)據(jù)庫，用于后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

(1)信息脫敏：在錄入前，對(duì)涉及個(gè)人隱私的信息進(jìn)行脫敏處理。

(2)特征標(biāo)簽化：對(duì)案件的關(guān)鍵特征（如欺詐手法、涉案人員特征、發(fā)生地點(diǎn)、金額區(qū)間）進(jìn)行標(biāo)簽化。

(3)應(yīng)用場景：用于：

-反欺詐模型訓(xùn)練和優(yōu)化。

-風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系更新。

-對(duì)同類案件進(jìn)行快速識(shí)別和優(yōu)先處理。

-向合作機(jī)構(gòu)推送風(fēng)險(xiǎn)警示信息。

一、保險(xiǎn)詐騙防范概述

保險(xiǎn)詐騙是指利用保險(xiǎn)制度進(jìn)行欺詐活動(dòng)，侵害保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人及社會(huì)公共利益的行為。為有效防范保險(xiǎn)詐騙，需從制度建設(shè)、技術(shù)手段、宣傳教育等多方面入手，構(gòu)建全面的風(fēng)險(xiǎn)防范體系。本方案旨在通過系統(tǒng)化的措施，降低保險(xiǎn)詐騙發(fā)生率，維護(hù)保險(xiǎn)市場秩序。

二、制度建設(shè)與規(guī)范管理

（一）完善保險(xiǎn)欺詐識(shí)別機(jī)制

1.建立多維度風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，包括被保險(xiǎn)人行為特征、理賠數(shù)據(jù)異常等。

2.引入機(jī)器學(xué)習(xí)算法，對(duì)高頻次理賠案件進(jìn)行自動(dòng)預(yù)警。

3.定期開展風(fēng)險(xiǎn)排查，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域（如車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)）進(jìn)行專項(xiàng)分析。

（二）強(qiáng)化行業(yè)協(xié)作機(jī)制

1.成立跨機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司間欺詐信息互通。

2.建立行業(yè)黑名單制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體實(shí)施聯(lián)合管控。

3.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、修理廠等第三方合作，加強(qiáng)源頭信息核查。

（三）優(yōu)化監(jiān)管政策體系

1.明確欺詐行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，降低執(zhí)法主觀性。

2.提高欺詐案件處罰力度，如增加罰款上限或限制從業(yè)。

3.設(shè)立專項(xiàng)監(jiān)管基金，用于欺詐案件調(diào)查取證。

三、技術(shù)防范措施

（一）大數(shù)據(jù)應(yīng)用方案

1.構(gòu)建理賠數(shù)據(jù)中臺(tái)，整合歷史案件與實(shí)時(shí)交易數(shù)據(jù)。

2.開發(fā)反欺詐模型，對(duì)案件相似度進(jìn)行自動(dòng)比對(duì)。

3.建立動(dòng)態(tài)評(píng)分系統(tǒng)，實(shí)時(shí)評(píng)估客戶欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

（二）區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用

1.利用區(qū)塊鏈不可篡改特性，實(shí)現(xiàn)理賠單據(jù)電子化存證。

2.設(shè)計(jì)智能合約機(jī)制，自動(dòng)觸發(fā)異常交易攔截。

3.建立分布式身份驗(yàn)證系統(tǒng)，防止身份冒用。

（三）生物識(shí)別技術(shù)整合

1.在車險(xiǎn)領(lǐng)域推廣人臉識(shí)別核驗(yàn)，防止理賠人冒充。

2.健康險(xiǎn)引入生物特征比對(duì)，核查就醫(yī)真實(shí)性。

3.開發(fā)聲紋識(shí)別技術(shù)，用于語音理賠驗(yàn)證。

四、宣傳教育與風(fēng)險(xiǎn)提示

（一）面向公眾的防范教育

1.制作保險(xiǎn)詐騙案例集錦，通過社交媒體傳播。

2.開展"保險(xiǎn)知識(shí)月"活動(dòng)，普及理賠流程規(guī)范。

3.在社區(qū)設(shè)立宣傳欄，張貼風(fēng)險(xiǎn)防范海報(bào)。

（二）針對(duì)從業(yè)人員的管理

1.定期組織反欺詐培訓(xùn)，要求理賠人員掌握識(shí)別技巧。

2.建立內(nèi)部舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)異常行為。

3.對(duì)銷售人員進(jìn)行合規(guī)培訓(xùn)，嚴(yán)禁誘導(dǎo)性理賠。

（三）風(fēng)險(xiǎn)提示機(jī)制

1.在APP界面設(shè)置欺詐風(fēng)險(xiǎn)提示彈窗。

2.發(fā)送理賠前驗(yàn)證短信，要求輸入動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼。

3.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)客戶推送防騙手冊(cè)電子版。

五、應(yīng)急響應(yīng)與處置流程

（一）欺詐案件上報(bào)流程

1.發(fā)現(xiàn)疑似欺詐案件，立即向公司反欺詐中心報(bào)告。

2.填寫《欺詐案件初步調(diào)查表》，附相關(guān)證據(jù)材料。

3.反欺詐中心24小時(shí)內(nèi)完成受理，啟動(dòng)調(diào)查程序。

（二）調(diào)查取證規(guī)范

1.調(diào)取交易記錄、就醫(yī)影像等關(guān)鍵證據(jù)。

2.必要時(shí)安排第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助核查。

3.制作《案件調(diào)查報(bào)告》，明確欺詐認(rèn)定依據(jù)。

（三）處置措施

1.對(duì)確認(rèn)的欺詐案件，依法解除保險(xiǎn)合同。

2.追回已支付賠款，并采取法律手段追償。

3.將典型案例錄入數(shù)據(jù)庫，用于后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

二、制度建設(shè)與規(guī)范管理

（一）完善保險(xiǎn)欺詐識(shí)別機(jī)制

1.建立多維度風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，包括被保險(xiǎn)人行為特征、理賠數(shù)據(jù)異常等。

(1)行為特征指標(biāo)設(shè)計(jì)：收集并分析被保險(xiǎn)人的歷史理賠記錄、保單變更情況、聯(lián)系方式變更頻率、車輛行駛軌跡（基于授權(quán)的行車記錄）、健康聲明歷史等數(shù)據(jù)。建立異常行為模型，例如：

-保單行為異常：短期內(nèi)多次理賠、保單頻繁轉(zhuǎn)讓、異常變更受益人等。

-理賠行為異常：理賠地點(diǎn)與事故發(fā)生地不符、理賠時(shí)效過短、多次小額理賠后突然大額索賠等。

-信息一致性檢查：對(duì)比投保時(shí)提交的健康告知、職業(yè)信息與理賠時(shí)提交的材料是否存在矛盾。

(2)理賠數(shù)據(jù)異常監(jiān)測：對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)核查以下數(shù)據(jù)點(diǎn)：

-費(fèi)用合理性：將索賠金額與同地區(qū)、同類型的平均維修/治療費(fèi)用進(jìn)行比較，識(shí)別顯著偏離的申請(qǐng)。

-單據(jù)規(guī)范性：利用OCR（光學(xué)字符識(shí)別）和圖像分析技術(shù)，檢查發(fā)票、病歷等單據(jù)的格式、編碼是否規(guī)范，是否存在偽造痕跡（如序列號(hào)重復(fù)、印章模糊等）。

-時(shí)間邏輯性：分析事故發(fā)生時(shí)間、就醫(yī)時(shí)間、申請(qǐng)理賠時(shí)間之間的邏輯關(guān)系，排查倒序或過于緊湊的時(shí)間線。

(3)引入機(jī)器學(xué)習(xí)算法，對(duì)高頻次理賠案件進(jìn)行自動(dòng)預(yù)警。

-模型選擇：采用監(jiān)督學(xué)習(xí)中的分類算法（如隨機(jī)森林、支持向量機(jī)）或無監(jiān)督學(xué)習(xí)中的異常檢測算法（如孤立森林、DBSCAN）。

-特征工程：從海量數(shù)據(jù)中提取關(guān)鍵特征，如年齡、性別、保單類型、歷史索賠次數(shù)、索賠金額、單據(jù)驗(yàn)證結(jié)果等。

-模型訓(xùn)練與驗(yàn)證：使用歷史標(biāo)記為欺詐或非欺詐的數(shù)據(jù)訓(xùn)練模型，通過交叉驗(yàn)證確保模型的泛化能力。

-實(shí)時(shí)評(píng)分：將新提交的理賠案件輸入模型，獲得欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，超過預(yù)設(shè)閾值的案件自動(dòng)觸發(fā)人工復(fù)核流程。

(4)定期開展風(fēng)險(xiǎn)排查，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域（如車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)）進(jìn)行專項(xiàng)分析。

-車險(xiǎn)排查重點(diǎn)：重點(diǎn)關(guān)注多車?yán)碣r、維修廠關(guān)聯(lián)交易、涉及第三方責(zé)任但索賠金額異常的案件。

-健康險(xiǎn)排查重點(diǎn)：關(guān)注虛構(gòu)疾病、夸大傷情、利用醫(yī)保外項(xiàng)目套取費(fèi)用的行為。

-周期性分析：每季度/半年對(duì)特定區(qū)域、特定產(chǎn)品線的欺詐率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，識(shí)別新興欺詐手法和熱點(diǎn)區(qū)域。

（二）強(qiáng)化行業(yè)協(xié)作機(jī)制

1.成立跨機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司間欺詐信息互通。

(1)平臺(tái)架構(gòu)設(shè)計(jì)：建立基于云計(jì)算的安全數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，采用加密傳輸和權(quán)限分級(jí)管理。

(2)數(shù)據(jù)共享內(nèi)容：核心共享內(nèi)容包括已確認(rèn)的欺詐案例信息（脫敏處理后的案件要素）、高風(fēng)險(xiǎn)客戶名單（包含特征描述而非具體身份信息）、欺詐手法分析報(bào)告等。

(3)參與機(jī)構(gòu)范圍：邀請(qǐng)同行業(yè)內(nèi)具有代表性的保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)共同參與。

(4)數(shù)據(jù)更新機(jī)制：建立定期（如每月）數(shù)據(jù)更新機(jī)制，確保共享信息的時(shí)效性。

(5)使用規(guī)范制定：明確數(shù)據(jù)使用邊界，禁止將共享信息用于非防范欺詐目的，如商業(yè)競爭或不當(dāng)營銷。

2.建立行業(yè)黑名單制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體實(shí)施聯(lián)合管控。

(1)黑名單認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：將經(jīng)行業(yè)確認(rèn)存在欺詐行為、或被多次列入預(yù)警名單但未核實(shí)的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人或團(tuán)伙納入黑名單。

(2)黑名單信息內(nèi)容：記錄核心標(biāo)識(shí)信息（如身份證號(hào)、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼，需脫敏處理）、欺詐行為類型、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、有效期等。

(3)聯(lián)合管控措施：黑名單內(nèi)的主體向任何一家合作機(jī)構(gòu)申請(qǐng)保險(xiǎn)產(chǎn)品或理賠服務(wù)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，合作機(jī)構(gòu)可采取增加核保要求、拒絕承保/理賠、縮短免賠期等措施。

(4)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制：黑名單實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，低風(fēng)險(xiǎn)行為或經(jīng)過調(diào)查澄清后可移出名單，新發(fā)現(xiàn)的欺詐行為及時(shí)補(bǔ)充。

3.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、修理廠等第三方合作，加強(qiáng)源頭信息核查。

(1)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作：

-就診信息核對(duì)：在征得客戶授權(quán)前提下，通過安全接口向合作醫(yī)院驗(yàn)證就診記錄的真實(shí)性。

-反欺詐騙宣：要求合作醫(yī)院在接診時(shí)，對(duì)涉及保險(xiǎn)理賠的患者進(jìn)行反欺詐宣傳教育，提示虛構(gòu)病情的危害。

-異常行為上報(bào)：鼓勵(lì)醫(yī)院舉報(bào)疑似欺詐騙保行為，提供便捷的舉報(bào)渠道。

(2)與修理廠/醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作：

-配件/藥品流向追蹤：對(duì)高價(jià)值配件（如發(fā)動(dòng)機(jī)、變速箱）或特殊藥品的采購和使用進(jìn)行監(jiān)控，防止套取費(fèi)用。

-維修記錄驗(yàn)證：通過合作修理廠獲取車輛維修前后的詳細(xì)記錄，與理賠申請(qǐng)中的描述進(jìn)行比對(duì)。

-價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)共享：建立區(qū)域性的維修/治療指導(dǎo)價(jià)庫，供合作方參考，異常報(bào)價(jià)需額外說明。

（三）優(yōu)化監(jiān)管政策體系

1.明確欺詐行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，降低執(zhí)法主觀性。

(1)制定統(tǒng)一清單：匯總常見的保險(xiǎn)欺詐類型（如偽造事故、虛構(gòu)事實(shí)、夸大損失、內(nèi)外勾結(jié)等），并給出具體的識(shí)別特征和證據(jù)要求。

(2)細(xì)化操作指引：針對(duì)不同險(xiǎn)種（如車險(xiǎn)代為索賠、健康險(xiǎn)虛假病歷、責(zé)任險(xiǎn)惡意制造事故等），制定詳細(xì)的調(diào)查取證標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任劃分原則。

(3)引入專家輔助機(jī)制：在復(fù)雜案件中，可引入車輛技術(shù)鑒定專家、醫(yī)療核保專家等第三方專業(yè)力量，輔助判斷。

2.提高欺詐案件處罰力度，如增加罰款上限或限制從業(yè)。

(1)分級(jí)處罰制度：根據(jù)欺詐行為的性質(zhì)、金額、次數(shù)、社會(huì)危害程度等因素，設(shè)定差異化的處罰標(biāo)準(zhǔn)。

(2)民事賠償強(qiáng)化：明確保險(xiǎn)公司有權(quán)向欺詐者追償全部損失，包括已賠付金額、調(diào)查費(fèi)用等。

(3)行業(yè)禁入措施：對(duì)情節(jié)嚴(yán)重者，可建議行業(yè)協(xié)會(huì)實(shí)施一定期限內(nèi)的從業(yè)限制，禁止其參與保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)。

3.設(shè)立專項(xiàng)監(jiān)管基金，用于欺詐案件調(diào)查取證。

(1)資金來源：可考慮從行業(yè)整體利潤中提取一定比例（如0.5%-1%）作為基金，或向參與調(diào)查的第三方機(jī)構(gòu)提供合理補(bǔ)償。

(2)使用范圍：用于支付欺詐案件調(diào)查中的專家咨詢費(fèi)、異地取證交通費(fèi)、技術(shù)鑒定費(fèi)、法律訴訟費(fèi)等。

(3)管理機(jī)制：建立獨(dú)立的基金管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)資金的預(yù)算、審批和監(jiān)督，確保?？顚Ｓ谩?/p>

三、技術(shù)防范措施

（一）大數(shù)據(jù)應(yīng)用方案

1.構(gòu)建理賠數(shù)據(jù)中臺(tái)，整合歷史案件與實(shí)時(shí)交易數(shù)據(jù)。

(1)數(shù)據(jù)源整合：打通內(nèi)部各業(yè)務(wù)系統(tǒng)（承保、理賠、客服、渠道）的數(shù)據(jù)，接入外部合作機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)（如交通違章、氣象災(zāi)害、合作方驗(yàn)證信息）。

(2)數(shù)據(jù)清洗與標(biāo)準(zhǔn)化：建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)治理規(guī)范，處理缺失值、異常值，統(tǒng)一姓名、地址、身份證號(hào)等關(guān)鍵字段的格式。

(3)數(shù)據(jù)模型建設(shè)：設(shè)計(jì)星型/雪花模型，以理賠申請(qǐng)為核心，關(guān)聯(lián)客戶、保單、事故、單據(jù)、第三方驗(yàn)證等多維數(shù)據(jù)。

(4)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)處理：采用流處理技術(shù)（如Flink、SparkStreaming），對(duì)實(shí)時(shí)提交的理賠申請(qǐng)進(jìn)行即時(shí)處理和分析。

2.開發(fā)反欺詐模型，對(duì)案件相似度進(jìn)行自動(dòng)比對(duì)。

(1)相似度算法選擇：使用余弦相似度、Jaccard相似度、編輯距離等算法，比較案件要素（時(shí)間、地點(diǎn)、人物、描述、單據(jù)等）的文本和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)相似性。

(2)知識(shí)圖譜構(gòu)建：將客戶、代理人、醫(yī)院、修理廠、事故地點(diǎn)等實(shí)體節(jié)點(diǎn)及其關(guān)系（如就診記錄、維修委托）構(gòu)建成知識(shí)圖譜。

(3)圖譜路徑分析：通過分析圖譜中節(jié)點(diǎn)間的短路徑或復(fù)雜關(guān)系，識(shí)別團(tuán)伙作案或關(guān)聯(lián)欺詐。

(4)相似案件聚類：對(duì)高度相似的案件進(jìn)行自動(dòng)聚類，便于批量審核或集中調(diào)查。

3.建立動(dòng)態(tài)評(píng)分系統(tǒng)，實(shí)時(shí)評(píng)估客戶欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

(1)評(píng)分因子設(shè)計(jì)：結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，為各項(xiàng)指標(biāo)分配權(quán)重，如近三年理賠次數(shù)、異常行為得分、歷史欺詐標(biāo)記等。

(2)評(píng)分模型構(gòu)建：采用邏輯回歸、梯度提升樹（GBDT）等算法，訓(xùn)練預(yù)測客戶欺詐風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分模型。

(3)實(shí)時(shí)評(píng)分應(yīng)用：在客戶提交理賠申請(qǐng)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算其欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

(4)評(píng)分結(jié)果分級(jí)：將評(píng)分劃分為低、中、高三個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)不同的審核流程：

-低風(fēng)險(xiǎn)：自動(dòng)通過或簡化審核。

-中風(fēng)險(xiǎn)：觸發(fā)人工復(fù)核或增加驗(yàn)證步驟（如電話核實(shí)）。

-高風(fēng)險(xiǎn)：必須由資深理賠員或反欺詐小組介入，進(jìn)行全面調(diào)查。

（二）區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用

1.利用區(qū)塊鏈不可篡改特性，實(shí)現(xiàn)理賠單據(jù)電子化存證。

(1)設(shè)計(jì)哈希存證：對(duì)每份理賠申請(qǐng)的關(guān)鍵單據(jù)（如發(fā)票圖片、病歷掃描件、事故照片）計(jì)算哈希值，將哈希值及時(shí)間戳記錄在區(qū)塊鏈上。

(2)分布式存儲(chǔ)：哈希值和元數(shù)據(jù)由網(wǎng)絡(luò)中多個(gè)節(jié)點(diǎn)共同維護(hù)，防止單點(diǎn)故障或惡意篡改。

(3)存證流程：理賠員在系統(tǒng)中上傳單據(jù)時(shí)，自動(dòng)完成哈希計(jì)算和上鏈操作，生成存證憑證。

(4)驗(yàn)證機(jī)制：任何方可通過公開的區(qū)塊鏈接口驗(yàn)證單據(jù)在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的存在性和完整性，比對(duì)當(dāng)前哈希值與鏈上記錄是否一致。

2.設(shè)計(jì)智能合約機(jī)制，自動(dòng)觸發(fā)異常交易攔截。

(1)合約邏輯定義：編寫智能合約代碼，預(yù)設(shè)理賠金額上限、理賠時(shí)效要求、關(guān)聯(lián)交易限制等規(guī)則。

(2)自動(dòng)執(zhí)行：當(dāng)理賠申請(qǐng)?zhí)峤粫r(shí)，智能合約自動(dòng)校驗(yàn)申請(qǐng)要素是否符合預(yù)設(shè)規(guī)則。

(3)異常觸發(fā)動(dòng)作：若發(fā)現(xiàn)規(guī)則沖突（如超時(shí)效提交大額理賠），智能合約可自動(dòng)執(zhí)行以下動(dòng)作：

-暫停理賠處理，標(biāo)記高風(fēng)險(xiǎn)。

-自動(dòng)發(fā)送驗(yàn)證請(qǐng)求給客戶。

-通知后臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行緊急介入。

3.建立分布式身份驗(yàn)證系統(tǒng)，防止身份冒用。

(1)去中心化身份（DID）應(yīng)用：為每位客戶生成唯一的、可自主管理的數(shù)字身份標(biāo)識(shí)。

(2)身份驗(yàn)證流程：客戶在理賠時(shí)，通過私鑰解押其DID憑證，系統(tǒng)通過共識(shí)機(jī)制驗(yàn)證憑證的有效性。

(3)防止重放攻擊：利用時(shí)間戳和簽名機(jī)制，確保身份驗(yàn)證請(qǐng)求的新鮮性，防止同一憑證被重復(fù)使用。

(4)隱私保護(hù)：DID設(shè)計(jì)允許客戶選擇性地披露身份信息，僅提供必要的憑證片段完成驗(yàn)證，保護(hù)敏感隱私。

（三）生物識(shí)別技術(shù)整合

1.在車險(xiǎn)領(lǐng)域推廣人臉識(shí)別核驗(yàn)，防止理賠人冒充。

(1)應(yīng)用場景：主要用于需要客戶本人出場的理賠場景，如重大事故現(xiàn)場查勘、定損拍照、理賠材料簽署等。

(2)識(shí)別流程：

-客戶在移動(dòng)端或自助終端完成活體檢測（如眨眼、張嘴、搖頭）。

-系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取照片，與投保時(shí)采集或更新的生物特征庫（人臉特征模型）進(jìn)行比對(duì)。

(3)匹配閾值設(shè)定：根據(jù)業(yè)務(wù)需求設(shè)定匹配準(zhǔn)確率閾值（如≥98%）。

(4)結(jié)果應(yīng)用：匹配成功則允許操作，失敗則觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提示或中止流程，并建議采用其他驗(yàn)證方式（如身份證驗(yàn)證）。

2.健康險(xiǎn)引入生物特征比對(duì)，核查就醫(yī)真實(shí)性。

(1)應(yīng)用場景：與合作醫(yī)院合作，在客戶就診時(shí)，通過醫(yī)院終端采集生物特征（如人臉、掌紋），與理賠申請(qǐng)中的被保險(xiǎn)人信息進(jìn)行比對(duì)。

(2)比對(duì)方式：

-人臉比對(duì)：在醫(yī)院自助掛號(hào)/就診終端完成人臉采集，與系統(tǒng)中的電子健康檔案關(guān)聯(lián)的被保險(xiǎn)人照片進(jìn)行比對(duì)。

-掌紋比對(duì)：對(duì)于特定慢性病管理或住院場景，可采集掌紋作為輔助驗(yàn)證手段。

(3)核查結(jié)果反饋：醫(yī)院系統(tǒng)將比對(duì)結(jié)果（匹配/不匹配）實(shí)時(shí)傳回保險(xiǎn)公司。

(4)異常處理：若發(fā)生不匹配情況，系統(tǒng)自動(dòng)記錄疑點(diǎn)，后續(xù)理賠審核時(shí)重點(diǎn)關(guān)注。

3.開發(fā)聲紋識(shí)別技術(shù)，用于語音理賠驗(yàn)證。

(1)應(yīng)用場景：適用于電話客服或語音自助理賠渠道，作為身份驗(yàn)證的第二因素。

(2)驗(yàn)證流程：

-客戶在語音交互時(shí)，系統(tǒng)提示按指定指令（如朗讀指定文字、按住特定按鍵）。

-系統(tǒng)通過麥克風(fēng)采集客戶的語音樣本。

(3)聲紋提取與比對(duì)：提取語音中的聲紋特征（如基頻、共振峰、頻譜特性），與預(yù)先存儲(chǔ)的聲紋模型進(jìn)行比對(duì)。

(4)驗(yàn)證結(jié)果應(yīng)用：驗(yàn)證通過則繼續(xù)理賠流程，失敗則要求提供其他身份證明（如密碼、短信驗(yàn)證碼）。

四、宣傳教育與風(fēng)險(xiǎn)提示

（一）面向公眾的防范教育

1.制作保險(xiǎn)詐騙案例集錦，通過社交媒體傳播。

(1)內(nèi)容制作：

-整理近年來的典型保險(xiǎn)詐騙案例（注意隱去敏感信息，保留行為模式和后果）。

-采用圖文、短視頻、動(dòng)畫等多種形式，生動(dòng)展示欺詐手法和危害。

-突出欺詐行為的常見特征和識(shí)別技巧。

(2)傳播渠道：

-在公司官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、微博、抖音等平臺(tái)發(fā)布。

-與新聞媒體、生活類KOL合作進(jìn)行推廣。

-聯(lián)合社區(qū)、汽車協(xié)會(huì)、商會(huì)等組織進(jìn)行線下宣傳。

(3)互動(dòng)設(shè)計(jì)：

-設(shè)置有獎(jiǎng)問答、案例討論等互動(dòng)環(huán)節(jié)，提高參與度。

-提供舉報(bào)保險(xiǎn)詐騙的便捷途徑（如專屬熱線、在線表單）。

2.開展"保險(xiǎn)知識(shí)月"活動(dòng)，普及理賠流程規(guī)范。

(1)活動(dòng)內(nèi)容：

-舉辦線上直播講座，邀請(qǐng)理賠專家講解如何正確理賠。

-開展"理賠小課堂"系列推文，分步驟介紹車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等常見險(xiǎn)種的理賠流程和注意事項(xiàng)。

-設(shè)計(jì)理賠流程圖海報(bào)，清晰展示關(guān)鍵步驟和所需材料。

(2)線下活動(dòng)：

-在商場、社區(qū)設(shè)立咨詢點(diǎn)，提供理賠咨詢服務(wù)。

-舉辦理賠知識(shí)競賽，設(shè)置實(shí)用獎(jiǎng)品。

(3)合作推廣：邀請(qǐng)銀行、郵政儲(chǔ)蓄等機(jī)構(gòu)共同參與，擴(kuò)大覆蓋面。

3.在社區(qū)設(shè)立宣傳欄，張貼風(fēng)險(xiǎn)防范海報(bào)。

(1)海報(bào)設(shè)計(jì)：

-采用醒目的大標(biāo)題（如"防范保險(xiǎn)詐騙，守護(hù)您的權(quán)益"）。

-配以簡潔明了的欺詐手法圖示和防范要點(diǎn)。

-措辭通俗易懂，避免專業(yè)術(shù)語。

(2)張貼位置：

-社區(qū)公告欄、物業(yè)管理處、停車場、公交站臺(tái)等人流密集區(qū)域。

-學(xué)校、醫(yī)院周邊，針對(duì)學(xué)生、家長和患者群體。

(3)定期更新：每季度或半年更新宣傳內(nèi)容，保持信息時(shí)效性。

（二）針對(duì)從業(yè)人員的管理

1.定期組織反欺詐培訓(xùn)，要求理賠人員掌握識(shí)別技巧。

(1)培訓(xùn)內(nèi)容：

-保險(xiǎn)詐騙的主要類型、最新手法。

-常見欺詐行為的識(shí)別特征和證據(jù)收集要點(diǎn)。

-合規(guī)理賠的基本要求和紅線。

-案例分析研討，提升實(shí)戰(zhàn)能力。

(2)培訓(xùn)形式：

-線上線下結(jié)合，采用視頻課程、現(xiàn)場授課、模擬演練等方式。

-邀請(qǐng)內(nèi)部反欺詐專家、外部法律顧問或反欺詐協(xié)會(huì)專家授課。

(3)考核與認(rèn)證：

-培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行閉卷或開卷考試，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。

-將反欺詐知識(shí)掌握程度納入員工績效考核指標(biāo)。

2.建立內(nèi)部舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)異常行為。

(1)舉報(bào)渠道：

-設(shè)立匿名舉報(bào)熱線、郵箱、在線平臺(tái)。

-在辦公區(qū)域設(shè)置舉報(bào)信箱。

(2)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：

-根據(jù)舉報(bào)線索的價(jià)值（如成功查實(shí)案件金額、阻止?jié)撛趽p失大?。┰O(shè)定不同等級(jí)的獎(jiǎng)勵(lì)。

-獎(jiǎng)勵(lì)形式可以是現(xiàn)金、獎(jiǎng)金、帶薪休假等。

(3)保護(hù)措施：

-嚴(yán)格保密舉報(bào)人信息，防止打擊報(bào)復(fù)。

-對(duì)查實(shí)誣告的舉報(bào)人，將按制度進(jìn)行處理。

(4)宣傳引導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)舉報(bào)的重要性，營造"人人參與反欺詐"的文化氛圍。

3.對(duì)銷售人員進(jìn)行合規(guī)培訓(xùn)，嚴(yán)禁誘導(dǎo)性理賠。

(1)培訓(xùn)重點(diǎn)：

-正確介紹保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得夸大保障范圍或隱瞞免責(zé)條款。

-引導(dǎo)客戶如實(shí)告知信息，強(qiáng)調(diào)虛構(gòu)事實(shí)的法律風(fēng)險(xiǎn)。

-嚴(yán)禁唆使或協(xié)助客戶進(jìn)行虛假理賠。

(2)行為規(guī)范：

-制定《銷售人員合規(guī)操作手冊(cè)》，明確禁止行為清單。

-建立銷售行為監(jiān)測機(jī)制，抽查銷售話術(shù)和客戶反饋。

(3)責(zé)任追究：

-對(duì)違反合規(guī)要求的銷售人員，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、降級(jí)甚至解約處理。

-將合規(guī)表現(xiàn)與銷售業(yè)績考核脫鉤，強(qiáng)調(diào)長期價(jià)值。

（三）風(fēng)險(xiǎn)提示機(jī)制

1.在APP界面設(shè)置欺詐風(fēng)險(xiǎn)提示彈窗。

(1)觸發(fā)條件：

-用戶提交理賠申請(qǐng)時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分判斷為較高風(fēng)險(xiǎn)。

-用戶搜索或?yàn)g覽與欺詐相關(guān)的關(guān)鍵詞時(shí)。

(2)提示內(nèi)容：

-簡明扼要地指出可能存在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如理賠金額異常、就醫(yī)記錄不符等）。

-提醒用戶需如實(shí)提供信息，并告知虛構(gòu)事實(shí)的后果。

-提供反欺詐知識(shí)鏈接，引導(dǎo)用戶了解更多信息。

(3)設(shè)計(jì)原則：提示信息需友好、客觀，避免引起用戶過度焦慮，同時(shí)有效傳遞警示作用。

2.發(fā)送理賠前驗(yàn)證短信，要求輸入動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼。

(1)驗(yàn)證時(shí)機(jī)：在用戶提交理賠申請(qǐng)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如提交材料、上傳單據(jù)后）。

(2)驗(yàn)證方式：

-向用戶注冊(cè)的手機(jī)號(hào)發(fā)送包含動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼的短信。

-用戶需在APP或網(wǎng)頁界面輸入收到的驗(yàn)證碼完成驗(yàn)證。

(3)目的：確認(rèn)操作行為是由用戶本人發(fā)起，防止賬戶被盜用或他人代為操作。

3.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)客戶推送防騙手冊(cè)電子版。

(1)推送對(duì)象：系統(tǒng)識(shí)別出的高風(fēng)險(xiǎn)客戶，或在特定欺詐高發(fā)區(qū)域生活的客戶。

(2)