《金匱要略》章節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容注釋與運(yùn)用引言《金匱要略》作為中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作，其理論精深，方藥嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)后世臨床醫(yī)學(xué)影響深遠(yuǎn)。該書以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，論述了多種內(nèi)傷雜病及部分外感病的辨證論治規(guī)律，其核心在于“辨證論治”與“治未病”思想。本文旨在選取《金匱要略》中臨床價(jià)值較高的重點(diǎn)章節(jié)，對(duì)其核心內(nèi)容進(jìn)行注釋，并結(jié)合臨證實(shí)踐探討其運(yùn)用思路，以期對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床有所裨益。一、臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一（總綱）（一）核心思想與注釋本篇為全書之總綱，開宗明義地論述了疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳變規(guī)律及診治總則。1.“治未病”思想：“上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”此條不僅強(qiáng)調(diào)了預(yù)防疾病的重要性，更揭示了臟腑間的傳變規(guī)律，提示臨床施治需兼顧相關(guān)臟腑，截?cái)嗖魍緩健＿@是中醫(yī)整體觀念和動(dòng)態(tài)辨證思想的體現(xiàn)。2.病因分類：“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！睂⒉∫蚋爬閮?nèi)因、外因及不內(nèi)外因，為后世病因?qū)W分類奠定了基礎(chǔ)。3.四診合參與脈證合參：強(qiáng)調(diào)“望、聞、問、切”四診并用，尤重脈診與癥狀的結(jié)合，如“寸口脈浮為在表，沉為在里，數(shù)為熱，遲為寒”。同時(shí)指出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的靈活辨證原則。（二）臨床運(yùn)用與啟示*指導(dǎo)疾病預(yù)防與調(diào)護(hù)：在慢性病管理中，如慢性肝炎患者，除疏肝健脾外，需注意顧護(hù)脾胃，防止肝病傳脾，可常服健脾益氣之品，如山藥、蓮子、茯苓等。*病因分析的思路：臨證時(shí)，對(duì)于疾病的發(fā)生，首先從內(nèi)外因及不內(nèi)外因入手分析，如水腫病，需辨別是外感風(fēng)邪（外因）、飲食不節(jié)（內(nèi)因）還是勞倦損傷（不內(nèi)外因）所致，為辨證提供方向。*動(dòng)態(tài)辨證的靈活性：疾病是發(fā)展變化的，如外感風(fēng)寒，初起可能見太陽(yáng)表證，若失治誤治，可傳入少陽(yáng)或陽(yáng)明，甚至內(nèi)陷三陰。臨床需密切觀察脈證變化，及時(shí)調(diào)整治法方藥，體現(xiàn)“隨證治之”的精髓。二、痙濕暍病脈證治第二（一）核心思想與注釋本篇論述了痙病、濕病、暍病三種外感病的辨證論治。1.痙?。阂灶i項(xiàng)強(qiáng)直、口噤不開、甚至角弓反張為主癥，多由津液不足、感受風(fēng)寒濕邪所致。分為剛痙（太陽(yáng)傷寒，無(wú)汗）與柔痙（太陽(yáng)中風(fēng)，有汗）。治療總以祛邪與養(yǎng)陰并舉，剛痙用葛根湯，柔痙用栝蔞桂枝湯。若邪入陽(yáng)明，熱盛傷津成痙，則用大承氣湯急下存陰。2.濕病：以身體重著、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱惡寒為主癥，與外感濕邪及脾虛濕盛相關(guān)。治法有三：*發(fā)汗法：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之?！睆?qiáng)調(diào)微微發(fā)汗，使?jié)駨暮菇?，不可大汗峻汗?利小便法：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！睂?duì)于內(nèi)濕偏重者，通過利小便以實(shí)大便，導(dǎo)濕從小便而去，如豬苓湯、五苓散之類。*溫化法：對(duì)于寒濕在里，脈沉而遲者，用附子湯溫經(jīng)散寒除濕。此外，尚有風(fēng)濕在表之麻黃杏仁薏苡甘草湯，風(fēng)濕兼氣虛之防己黃芪湯等。3.暍?。ㄖ惺睿阂蚋惺苁顭峄蚴顫袼?，以發(fā)熱、口渴、汗出、乏力為主癥。分為太陽(yáng)中熱（傷暑）與太陽(yáng)中暍（中暑）。治療以清暑益氣生津?yàn)橹鳎绨谆⒓尤藚?。（二）臨床運(yùn)用與啟示*痙病的現(xiàn)代借鑒：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、破傷風(fēng)、癲癇等疾病過程中出現(xiàn)的痙厥抽搐，若符合痙病的病機(jī)，可參考本篇治法。如熱盛動(dòng)風(fēng)之抽搐，可用大承氣湯通腑瀉熱，釜底抽薪。*濕病的治療思路：濕病的治療三法對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。*麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯常用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬風(fēng)濕在表者。*防己黃芪湯治療風(fēng)濕兼氣虛之證，如慢性腎炎水腫、風(fēng)濕性心臟病心衰水腫屬氣虛濕盛者。*“利小便”法不僅用于濕痹，對(duì)泄瀉、痢疾屬濕盛者，亦常通過利小便以分利濕熱，即“利小便所以實(shí)大便”。*暍病與夏季熱：白虎加人參湯為治療重癥中暑、夏季熱屬氣陰兩傷者的主方。對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱、口渴、多飲、多尿、乏力的小兒夏季熱，若辨證屬氣陰不足，也可加減運(yùn)用。三、百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三（一）核心思想與注釋本篇論述了百合病、狐惑病、陰陽(yáng)毒三種特殊病證的辨證論治。1.百合?。憾嘤汕橹静凰臁岵≈笥酂嵛辞?，導(dǎo)致心肺陰虛內(nèi)熱所致。主癥為“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！敝委熞责B(yǎng)陰清熱、安神潤(rùn)燥為法，主方百合地黃湯。隨證尚有百合知母湯（兼心煩不寐）、百合雞子黃湯（兼胃陰不足，胃中不和）等。2.狐惑病：由濕熱蟲毒所致，以咽喉、前后二陰蝕爛為特征?！昂笾疄椴?，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。”蝕于上部（咽喉）者，用甘草瀉心湯清熱化濕，和中解毒；蝕于下部（前陰或后陰）者，用苦參湯外洗；蝕于肛者，用雄黃熏之。3.陰陽(yáng)毒：為感受疫毒所致的急性熱病，以發(fā)斑、咽喉痛為主癥。陽(yáng)毒為熱毒熾盛，見面目赤、斑如錦紋、咽喉痛、唾膿血，治以升麻鱉甲湯；陰毒為寒凝血瘀，見面目青、斑如點(diǎn)墨、咽喉痛，治以升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒。（二）臨床運(yùn)用與啟示*百合病與神經(jīng)官能癥：百合病的臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等有相似之處。若患者出現(xiàn)精神恍惚、情緒不穩(wěn)、失眠多夢(mèng)、口苦尿赤等癥，辨證屬心肺陰虛內(nèi)熱者，可用百合地黃湯為基礎(chǔ)加減治療，常能取得較好療效。*狐惑病與白塞氏綜合征：狐惑病的特征與白塞氏綜合征（眼、口、生殖器三聯(lián)征）極為相似。甘草瀉心湯為治療白塞氏綜合征的常用方劑，能清熱燥濕，調(diào)和脾胃。對(duì)于口腔及外陰潰瘍，配合苦參湯外洗、青黛散外敷等外治法，效果更佳。*陰陽(yáng)毒與某些自身免疫性疾病或感染性疾病：陰陽(yáng)毒的發(fā)斑、咽痛等表現(xiàn)，可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多形性紅斑、重癥肝炎、猩紅熱等疾病。升麻鱉甲湯具有清熱解毒、涼血散瘀的作用，可根據(jù)病情辨證選用，為這些疾病的治療提供思路。四、中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五（一）核心思想與注釋本篇論述了中風(fēng)與歷節(jié)病的辨證論治。1.中風(fēng)?。憾嘤烧龤馓澨?，風(fēng)邪入中所致，以突然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)不利為主癥。根據(jù)病情輕重及病位深淺分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑。*中經(jīng)絡(luò)：邪在經(jīng)絡(luò)，未及臟腑，癥見肌膚不仁、重不勝（半身不遂之輕證）或不識(shí)人（神識(shí)尚清或輕度障礙）。脈象“寸口脈浮而緊”。治療以祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血和營(yíng)為主，方如侯氏黑散（主大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者）。*中臟腑：邪入臟腑，病情危重，癥見猝然昏仆、不省人事。又分閉證與脫證。閉證可見牙關(guān)緊閉、兩手握固、大小便閉、肢體強(qiáng)痙，多為痰熱內(nèi)閉，治當(dāng)開竅醒神；脫證可見目合口開、手撒肢冷、大小便自遺、脈微欲絕，為元?dú)鈹∶?，治?dāng)回陽(yáng)救逆。本篇雖未明言方藥，但為后世中風(fēng)病的辨證論治奠定了基礎(chǔ)。2.歷節(jié)病：以關(guān)節(jié)疼痛、腫大、變形、活動(dòng)不利，遍歷關(guān)節(jié)為特征，多由肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲，氣血痹阻所致?！按缈诿}沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！睆?qiáng)調(diào)肝腎不足是本，風(fēng)寒濕邪是標(biāo)。治療根據(jù)邪正虛實(shí)情況，常用溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎等法。如桂枝芍藥知母湯治風(fēng)濕歷節(jié)（關(guān)節(jié)腫痛，變形，伴發(fā)熱），烏頭湯治寒濕歷節(jié)（關(guān)節(jié)劇痛，不可屈伸，畏寒喜溫）。（二）臨床運(yùn)用與啟示*中風(fēng)病的防治：本篇提出的“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”是中風(fēng)發(fā)病的重要機(jī)制。提示臨床在預(yù)防中風(fēng)時(shí)，應(yīng)注意扶助正氣，避免風(fēng)邪侵襲。對(duì)于中風(fēng)后遺癥期的治療，常以益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)為法，如補(bǔ)陽(yáng)還五湯（出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，但思想源于《金匱》）的運(yùn)用。*歷節(jié)病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎：桂枝芍藥知母湯和烏頭湯是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病的常用有效方劑。桂枝芍藥知母湯溫清并用，能祛風(fēng)除濕、清熱養(yǎng)陰、蠲痹止痛，適用于寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之痹證；烏頭湯溫經(jīng)散寒、除濕止痛，力量峻猛，適用于寒濕偏盛、疼痛劇烈之痹證，使用時(shí)需注意烏頭的炮制與煎煮方法，以防中毒。五、血痹虛勞病脈證并治第六（一）核心思想與注釋本篇論述了血痹與虛勞兩種慢性虛弱性疾病的辨證論治。1.血痹?。河蓺庋撊?，感受風(fēng)邪，血行不暢所致。主癥為肢體局部麻木不仁，“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！泵}象“寸口關(guān)上微，尺中小緊”。治療以益氣和血、祛風(fēng)通痹為法，輕者用針刺法，重者用黃芪桂枝五物湯。2.虛勞病：為多種慢性衰弱性疾病的總稱，以五臟氣血陰陽(yáng)虧虛為主要病機(jī)。論述詳盡，涉及心、肝、脾、肺、腎五臟虛損及陰陽(yáng)兩虛、氣血兩虛等。治療強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)脾胃、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血等法，并重視陰陽(yáng)互根、氣血互生的關(guān)系。*脾胃虛弱：小建中湯治“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”，通過建立中氣，生化氣血，以資四旁。*腎陽(yáng)虛衰：腎氣丸治“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水，體現(xiàn)“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”的思想。*陰陽(yáng)兩虛：桂枝加龍骨牡蠣湯治“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交”，調(diào)和陰陽(yáng)，交通心腎，固精止遺。*血虛勞熱：酸棗仁湯治“虛勞虛煩不得眠”，養(yǎng)血安神，清熱除煩。（二）臨床運(yùn)用與啟示*血痹與末梢神經(jīng)炎、雷諾氏癥：黃芪桂枝五物湯是治療肢體麻木不仁的首選方劑，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、末梢神經(jīng)炎、產(chǎn)后身痛、雷諾氏癥等屬氣虛血滯、肌膚失養(yǎng)者，常能獲效。*虛勞病的調(diào)理思路：《金匱》論治虛勞，重視脾胃與腎。*小建中湯、黃芪建中湯（《金匱》另有黃芪建中湯治虛勞里急諸不足）對(duì)于脾胃虛弱、氣血不足所致的慢性疲勞綜合征、胃及十二指腸潰瘍、貧血等有較好療效。*腎氣丸為補(bǔ)腎祖方，廣泛用于慢性腎炎、糖尿病、前列腺增生、更年期綜合征等屬腎陽(yáng)不足者。*桂枝加龍骨牡蠣湯對(duì)神經(jīng)衰弱、失眠多夢(mèng)、遺精滑泄、更年期綜合征屬陰陽(yáng)失調(diào)、心腎不交者效果顯著。*酸棗仁湯是治療失眠的經(jīng)典方劑，尤其適用于肝血不足、虛熱內(nèi)擾之虛煩不眠。六、結(jié)語(yǔ)與啟示《金匱要略》的篇章內(nèi)容博大精深，上述僅為其中部分重點(diǎn)章節(jié)的概要闡述。其核心在于辨證論治，強(qiáng)調(diào)審證求因，根據(jù)不同的病因病機(jī)確立相應(yīng)的治則治法。書中所載方劑，配