跟骨骨折患者護(hù)理查房模板一、病例介紹（一）基本信息患者男性，56歲，因“高處墜落致右足跟部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限2小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前從約3米高處墜落，右足跟著地，當(dāng)即感右足跟部劇烈疼痛，腫脹明顯，無法站立及行走。由家人急送我院就診，門診行X線及CT檢查提示“右跟骨粉碎性骨折”，遂以“右跟骨骨折”收入我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神可，痛苦面容。右足跟部明顯腫脹，皮膚青紫，壓痛（+），可觸及骨擦感，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，趾端血運(yùn)、感覺正常。（三）輔助檢查1.X線檢查：右跟骨粉碎性骨折，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減小，跟骨體增寬。2.CT檢查：更清晰地顯示了跟骨骨折的粉碎程度、骨折塊的大小及位置，為手術(shù)方案的制定提供了重要依據(jù)。（四）治療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院后第3天在硬膜外麻醉下行“右跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中采用外側(cè)“L”形切口，顯露骨折部位，將骨折塊復(fù)位并用鋼板螺釘固定。手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房，給予抗炎、消腫、止痛等對(duì)癥治療。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.疼痛：患者術(shù)后切口疼痛明顯，根據(jù)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估為7分。疼痛主要與手術(shù)創(chuàng)傷、骨折刺激周圍組織有關(guān)。2.腫脹：右足跟部及踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮膚張力高。腫脹是骨折及手術(shù)創(chuàng)傷后局部炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，可影響局部血液循環(huán)，增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.切口情況：手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚溫度稍高。4.肢體血運(yùn)及感覺：右足趾端血運(yùn)良好，皮膚紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常，足趾感覺正常。但由于腫脹及石膏固定，患者活動(dòng)受限，需密切觀察血運(yùn)及感覺變化。5.睡眠與飲食：患者因疼痛及擔(dān)心病情，睡眠質(zhì)量差，食欲減退。（二）心理評(píng)估患者對(duì)骨折的恢復(fù)情況存在擔(dān)憂，害怕遺留后遺癥影響日后生活和工作。表現(xiàn)為焦慮、煩躁，對(duì)治療和護(hù)理的依從性有待提高。（三）社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估患者家屬對(duì)其關(guān)心照顧周到，但對(duì)跟骨骨折的相關(guān)知識(shí)了解甚少，缺乏有效的家庭支持和康復(fù)指導(dǎo)。三、護(hù)理診斷1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、骨折有關(guān)。依據(jù)：患者自述切口疼痛，VAS評(píng)分7分，痛苦面容，睡眠受影響。2.腫脹：與骨折及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：右足跟部及踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮膚張力高。3.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口存在、局部血液循環(huán)障礙及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。依據(jù)：手術(shù)切口為開放性創(chuàng)口，局部腫脹影響血液循環(huán)，且術(shù)后患者身體較為虛弱。4.軀體活動(dòng)障礙：與骨折、手術(shù)及石膏固定有關(guān)。依據(jù)：患者右足活動(dòng)受限，無法站立及行走。5.焦慮：與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒，對(duì)治療和護(hù)理的依從性不高。6.知識(shí)缺乏：缺乏跟骨骨折治療、護(hù)理及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。依據(jù)：患者及家屬對(duì)跟骨骨折的治療過程、康復(fù)注意事項(xiàng)了解不足。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。2.患者腫脹逐漸消退，皮膚張力恢復(fù)正常。3.患者手術(shù)切口無感染發(fā)生，愈合良好。4.患者能夠在護(hù)士或家屬的協(xié)助下進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，逐步恢復(fù)肢體功能。5.患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬能夠掌握跟骨骨折治療、護(hù)理及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.評(píng)估疼痛：定時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，觀察疼痛的變化情況。2.物理止痛：抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹，從而緩解疼痛。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可給予局部冷敷，每次15-20分鐘，每天3-4次，以減輕局部充血和炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥（布洛芬、雙氯芬酸鈉等）或阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多等）。注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭暈等。4.心理護(hù)理：關(guān)心安慰患者，向患者解釋疼痛的原因和緩解方法，分散患者的注意力，如聽音樂、看電影等，以減輕患者的疼痛感受。（二）腫脹護(hù)理1.體位護(hù)理：將患肢抬高，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹?？墒褂密浾砘驂|枕支撐患肢，保持患肢的功能位。2.觀察腫脹情況：密切觀察患肢腫脹的程度、范圍及皮膚顏色、溫度的變化。若腫脹加劇、皮膚溫度升高、疼痛加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.物理治療：術(shù)后24小時(shí)后可給予局部熱敷、紅外線照射等物理治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。每次治療時(shí)間為20-30分鐘，每天2-3次。4.飲食調(diào)理：鼓勵(lì)患者多飲水，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)腫脹消退。（三）預(yù)防感染護(hù)理1.切口護(hù)理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，若有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期換藥，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。2.觀察體溫變化：定時(shí)測(cè)量患者體溫，若體溫超過38.5℃，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。3.合理使用抗生素：遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，預(yù)防感染。（四）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理1.早期活動(dòng)：術(shù)后麻醉清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每小時(shí)10-15次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。2.循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量：術(shù)后1-2周，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。每天3-4組，每組10-15次。3.輔助器具的使用：在患者能夠耐受的情況下，協(xié)助患者使用拐杖或助行器進(jìn)行部分負(fù)重行走。指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，避免摔倒。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)患者的骨折愈合情況逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度。定期評(píng)估患者的康復(fù)訓(xùn)練效果，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。（五）心理護(hù)理1.溝通交流：主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，給予患者關(guān)心和支持。向患者介紹跟骨骨折的治療方法、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.心理疏導(dǎo)：對(duì)于患者的焦慮情緒，給予耐心的心理疏導(dǎo)，幫助患者分析焦慮的原因，引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，釋放內(nèi)心的壓力。3.家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵(lì)。向家屬介紹心理護(hù)理的重要性，指導(dǎo)家屬如何關(guān)心和照顧患者，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。（六）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹跟骨骨折的病因、治療方法、康復(fù)過程及注意事項(xiàng)，讓患者及家屬對(duì)疾病有一個(gè)全面的了解。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者注意休息，保證充足的睡眠。在康復(fù)期間，避免過早負(fù)重行走，按照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練的方法和重要性，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，持之以恒，避免過度勞累。5.定期復(fù)查：告知患者出院后要按照醫(yī)生的囑咐定期復(fù)查，以便及時(shí)了解骨折的愈合情況，調(diào)整治療和康復(fù)方案。六、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）疼痛緩解情況經(jīng)過有效的疼痛護(hù)理措施，患者的疼痛得到了明顯緩解。術(shù)后3天，患者VAS評(píng)分降至3分以下，能夠安靜入睡。（二）腫脹消退情況通過抬高患肢、物理治療及飲食調(diào)理等措施，患者右足跟部及踝關(guān)節(jié)的腫脹逐漸消退。術(shù)后1周，腫脹明顯減輕，皮膚張力恢復(fù)正常。（三）感染預(yù)防情況患者手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象，體溫正常，未發(fā)生感染并發(fā)癥。（四）肢體活動(dòng)恢復(fù)情況患者能夠積極配合康復(fù)訓(xùn)練，在護(hù)士和家屬的協(xié)助下，逐步進(jìn)行了足趾、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)及部分負(fù)重行走。術(shù)后2周，患者的肢體活動(dòng)能力明顯改善。（五）心理狀態(tài)改善情況經(jīng)過心理護(hù)理和健康宣教，患者的焦慮情緒明顯減輕，能夠以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，對(duì)治療和護(hù)理的依從性提高。（六）知識(shí)掌握情況患者及家屬對(duì)跟骨骨折的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)有了較全面的了解，能夠正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和日常生活護(hù)理。七、討論（一）跟骨骨折護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)跟骨骨折的護(hù)理重點(diǎn)在于疼痛管理、腫脹控制、預(yù)防感染和促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。疼痛是患者術(shù)后最主要的不適癥狀，有效的疼痛護(hù)理可以提高患者的舒適度和治療依從性。腫脹不僅會(huì)影響患者的疼痛感受，還可能導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，及時(shí)有效地控制腫脹至關(guān)重要。預(yù)防感染是保證手術(shù)成功和患者康復(fù)的關(guān)鍵，需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)切口護(hù)理和觀察。促進(jìn)肢體功能恢復(fù)是跟骨骨折護(hù)理的最終目標(biāo)，需要制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。跟骨骨折護(hù)理的難點(diǎn)在于患者的康復(fù)過程較長(zhǎng)，需要患者和家屬的長(zhǎng)期配合。部分患者由于疼痛、焦慮等原因，可能會(huì)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生抵觸情緒，影響康復(fù)效果。此外，跟骨骨折的愈合情況個(gè)體差異較大，需要密切觀察和及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（二）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康教育：在患者入院時(shí)，即向患者及家屬詳細(xì)介紹跟骨骨折的治療過程、康復(fù)注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬有充分的心理準(zhǔn)備。在康復(fù)過程中，定期進(jìn)行健康宣教，強(qiáng)化患者及家屬的康復(fù)意識(shí)，提高其對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性。2.個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)患者的年齡、身體狀況、骨折類型及愈合情況等因素，制定個(gè)性化的護(hù)理方案和康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。加強(qiáng)與患者的溝通交流，了解患者的需求和心理狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。3.多學(xué)科協(xié)作：加強(qiáng)與醫(yī)生、康復(fù)治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，共同制定治療和康復(fù)方案。定期進(jìn)行病例討論，及時(shí)解決患者在治療和康復(fù)過程中遇到的問題。4.延續(xù)護(hù)理：建立患者隨訪制度，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪，了解患者的康復(fù)情況，給