呼吸衰竭護(hù)理查房記錄一、患者基本信息患者，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，加重伴氣促1周”入院。患者20余年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于冬春季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3個(gè)月以上，曾診斷為“慢性支氣管炎”。近1周來，上述癥狀加重，伴有明顯氣促，活動后加劇，休息后不能緩解，遂來我院就診。二、入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.Ⅱ型呼吸衰竭3.肺源性心臟病三、護(hù)理評估（一）身體評估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓140/90mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。3.胸部檢查：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺可聞及散在干濕啰音。4.心臟檢查：心尖搏動不明顯，心音遙遠(yuǎn)，P?＞A?，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。5.腹部檢查：肝臟肋下2cm，劍突下3cm，質(zhì)地中等，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。（二）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白150g/L，血小板200×10?/L。2.血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?50mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??30mmol/L。3.胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肺動脈段突出，右心室增大。4.心電圖：電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波。（三）心理社會評估患者因病情反復(fù)，且此次癥狀加重，活動耐力下降，生活自理能力受限，擔(dān)心疾病預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。家屬對疾病知識了解不足，對患者的照顧感到力不從心。四、護(hù)理問題1.氣體交換受損：與肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。3.活動無耐力：與呼吸功能減退、氧供不足有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、消耗增加有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、水腫有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、消化道出血等。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀減輕，血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善。2.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通暢。3.患者活動耐力逐漸增加，能進(jìn)行日常生活活動。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。7.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。六、護(hù)理措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理-持續(xù)低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）吸氧，以糾正缺氧，同時(shí)避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留。-密切觀察氧療效果，包括患者的呼吸、心率、發(fā)紺程度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化。若吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，提示氧療有效；若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，可能為二氧化碳潴留加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持吸氧裝置通暢，定期更換濕化瓶內(nèi)的蒸餾水，防止感染。2.呼吸功能鍛煉-指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練?？s唇呼吸時(shí)，患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍。腹式呼吸時(shí)，患者取立位、平臥位或半臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)，腹部隆起，胸部不動；呼氣時(shí)，經(jīng)口呼出，腹部下陷。每天訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘，以增強(qiáng)呼吸肌力量，提高肺通氣量。-鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、太極拳等，以改善呼吸功能和活動耐力。3.病情觀察-密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。若患者出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、嗜睡、昏迷等癥狀，可能是肺性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。-定期復(fù)查血?dú)夥治?，了解患者的氧合和二氧化碳潴留情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理1.促進(jìn)痰液排出-鼓勵患者多飲水，每天飲水量不少于1500ml，以稀釋痰液，便于咳出。-指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，即患者取坐位或半臥位，身體稍前傾，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力從胸部咳出痰液。-對于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用藥物有氨溴索、沙丁胺醇等，以濕化氣道，稀釋痰液。-協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，以促進(jìn)痰液松動和排出。2.病情觀察-觀察患者痰液的顏色、量、性質(zhì)及氣味的變化。若痰液顏色變黃、量增多、有異味，可能提示合并感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-注意患者咳嗽、咳痰的情況，若咳嗽無力或咳痰困難加重，應(yīng)警惕痰液堵塞氣道的可能，及時(shí)采取措施。（三）活動無耐力的護(hù)理1.休息與活動-患者在病情急性期應(yīng)臥床休息，以減少機(jī)體耗氧量。休息時(shí)取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。-根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定循序漸進(jìn)的活動計(jì)劃。病情緩解后，可先在床上進(jìn)行肢體活動，如翻身、屈伸肢體等，然后逐漸過渡到床邊坐立、行走等活動?；顒舆^程中，密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)呼吸困難、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止活動，讓患者休息。2.營養(yǎng)支持-給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充機(jī)體消耗，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。-對于食欲減退的患者，可采取少食多餐的方式，保證營養(yǎng)攝入。必要時(shí)，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的護(hù)理1.飲食護(hù)理-評估患者的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。向患者和家屬解釋營養(yǎng)支持的重要性，鼓勵患者進(jìn)食。-提供色、香、味俱全的食物，以增加患者的食欲。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。2.營養(yǎng)監(jiān)測-定期測量患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃和營養(yǎng)支持方案。（五）焦慮的護(hù)理1.心理支持-主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求，給予關(guān)心和安慰。向患者解釋疾病的相關(guān)知識和治療方案，讓患者了解疾病的可治性和康復(fù)的可能性，增強(qiáng)其治療信心。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。組織病友之間的交流活動，讓患者分享治療經(jīng)驗(yàn)和康復(fù)心得，減輕焦慮情緒。2.環(huán)境護(hù)理-為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的治療環(huán)境，減少不良刺激。保持病房的溫度、濕度適宜，定期通風(fēng)換氣。（六）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚護(hù)理-保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換被汗液、尿液浸濕的衣物和床單。每天用溫水擦拭患者皮膚，尤其是骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，以促進(jìn)血液循環(huán)。-為患者使用氣墊床或減壓床墊，減輕局部皮膚壓力。定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免長時(shí)間受壓。2.病情觀察-密切觀察患者皮膚的顏色、溫度、濕度及有無破損、壓瘡等情況。若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等異常情況，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（七）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.肺性腦病的護(hù)理-密切觀察患者的意識狀態(tài)、精神癥狀的變化，如患者出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、嗜睡、昏迷等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生。-保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止痰液堵塞氣道。遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療，以改善通氣功能。-控制吸氧濃度和流量，避免高濃度吸氧誘發(fā)肺性腦病。2.消化道出血的護(hù)理-觀察患者有無惡心、嘔吐、黑便等癥狀，監(jiān)測患者的血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)的變化。-遵醫(yī)囑給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等藥物治療，預(yù)防消化道出血的發(fā)生。-若患者出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食，給予止血、補(bǔ)液等治療，并密切觀察患者的生命體征和病情變化。七、護(hù)理評價(jià)經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者的護(hù)理問題得到了不同程度的解決：1.患者呼吸困難癥狀明顯減輕，血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸改善，PaO?升至60mmHg以上，PaCO?降至50mmHg以下。2.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通暢，痰液量明顯減少。3.患者活動耐力逐漸增加，能夠在室內(nèi)自行活動，生活自理能力有所提高。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血紅蛋白和血清白蛋白水平有所上升。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。7.未發(fā)生肺性腦病、消化道出血等潛在并發(fā)癥。八、健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)向患者和家屬講解慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法和預(yù)防措施，讓他們了解疾病的相關(guān)知識，提高自我保健意識。2.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)鼓勵患者堅(jiān)持進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，以及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)呼吸肌力量，提高肺通氣量和活動耐力。4.用藥指導(dǎo)向患者和家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確用藥，避免自行增減藥量或停藥。5.家庭氧療指導(dǎo)對于需要長期家庭氧療的患者，指導(dǎo)患者和家屬正確使用吸氧裝置，掌握氧療的方