2025年醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)書模板【申請(qǐng)書標(biāo)題】2025年度醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)書【申請(qǐng)人基本信息】申請(qǐng)人姓名：[申請(qǐng)人姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]住址：[詳細(xì)住址]工作單位：[工作單位名稱]醫(yī)保參保類型：[醫(yī)保參保類型，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等]【申請(qǐng)報(bào)銷原因】尊敬的醫(yī)保管理部門：我是[申請(qǐng)人姓名]，持有醫(yī)?？ň幪?hào)[醫(yī)?？ň幪?hào)]，因本人于[具體日期]因[疾病名稱]住院治療，現(xiàn)將相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷。以下為具體詳情：一、住院情況1.住院日期：[住院開始日期]至[住院結(jié)束日期]2.住院醫(yī)院：[醫(yī)院名稱]3.住院科室：[科室名稱]4.住院原因：[疾病名稱]，經(jīng)醫(yī)生診斷需要住院治療。二、醫(yī)療費(fèi)用情況1.住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[總費(fèi)用]元。2.醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用：人民幣[目錄內(nèi)費(fèi)用]元。3.醫(yī)保目錄外費(fèi)用：人民幣[目錄外費(fèi)用]元。三、醫(yī)保報(bào)銷情況1.已支付費(fèi)用：人民幣[已支付費(fèi)用]元。2.尚未報(bào)銷費(fèi)用：人民幣[尚未報(bào)銷費(fèi)用]元。四、申請(qǐng)報(bào)銷理由1.本人為[工作單位名稱]在職員工，按照國家相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，有資格享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。2.本人已按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，具備醫(yī)保報(bào)銷條件。3.由于[疾病名稱]的治療費(fèi)用較高，個(gè)人承擔(dān)部分較大，給家庭經(jīng)濟(jì)帶來一定壓力，故申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷以減輕負(fù)擔(dān)。五、相關(guān)證明材料1.醫(yī)保卡復(fù)印件；2.住院病歷復(fù)印件；3.住院費(fèi)用清單復(fù)印件；4.醫(yī)保結(jié)算單復(fù)印件；5.其他相關(guān)證明材料（如銀行流水、工資證明等）?！旧暾?qǐng)報(bào)銷金額】根據(jù)以上情況，我申請(qǐng)報(bào)銷以下金額：1.醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用：人民幣[目錄內(nèi)費(fèi)用]元。2.醫(yī)保目錄外費(fèi)用：人民幣[目錄外費(fèi)用]元?！境兄Z事項(xiàng)】1.我保證所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)、完整，如有虛假，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。2.我承諾按照醫(yī)保政策規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用?！旧暾?qǐng)人簽名】[申請(qǐng)人簽名][簽名日期]【附件】1.醫(yī)?？◤?fù)印件2.住院病歷復(fù)印件3.住院費(fèi)用清單復(fù)印件4.醫(yī)保結(jié)算單復(fù)印件5.其他相關(guān)證明材料【備注】1.請(qǐng)?jiān)谑盏奖旧暾?qǐng)書后，按照醫(yī)保政策規(guī)定，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核。2.如有疑問，請(qǐng)與申請(qǐng)人聯(lián)系?！韭?lián)系方式】[聯(lián)系電話][電子郵箱]敬請(qǐng)醫(yī)保管理部門予以審批，感謝您的關(guān)注與支持！[申請(qǐng)人