2025年慢性病患者健康管理培訓(xùn)試卷及解析(培訓(xùn)后)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法（2025年修訂）》，以下哪項(xiàng)不屬于慢性病健康管理“全周期覆蓋”的核心環(huán)節(jié)？A.高危人群早期篩查B.確診患者動(dòng)態(tài)評(píng)估C.終末期患者安寧療護(hù)D.健康人群年度體檢2.某社區(qū)高血壓患者張女士（65歲，BMI28.5kg/m2，血壓158/96mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd），其2024年隨訪記錄顯示近3個(gè)月內(nèi)有2次血壓未達(dá)標(biāo)（≥140/90mmHg）。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2023》，對(duì)該患者的管理級(jí)別應(yīng)調(diào)整為：A.一級(jí)管理（每3個(gè)月隨訪1次）B.二級(jí)管理（每2個(gè)月隨訪1次）C.三級(jí)管理（每1個(gè)月隨訪1次）D.四級(jí)管理（每周隨訪1次）3.2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）的“關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)”不包括：A.空腹血糖（早餐前）B.餐后2小時(shí)血糖（從第一口飯開始計(jì)時(shí)）C.睡前血糖（21:00-22:00）D.隨機(jī)血糖（非計(jì)劃運(yùn)動(dòng)后）4.關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的肺功能分級(jí)，以下哪項(xiàng)符合GOLD2025最新標(biāo)準(zhǔn)？A.GOLD1級(jí)（FEV1/FVC<0.70，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值≥80%）B.GOLD2級(jí)（FEV1/FVC<0.70，50%≤FEV1%預(yù)計(jì)值<80%）C.GOLD3級(jí)（FEV1/FVC<0.70，30%≤FEV1%預(yù)計(jì)值<50%）D.GOLD4級(jí)（FEV1/FVC<0.70，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值<30%）5.老年慢性病患者多重用藥（≥5種長(zhǎng)期使用藥物）的管理原則中，錯(cuò)誤的是：A.每3個(gè)月進(jìn)行一次藥物重整（MedicationReconciliation）B.優(yōu)先保留明確改善預(yù)后的藥物（如高血壓患者的ACEI/ARB）C.對(duì)療效不明確、副作用風(fēng)險(xiǎn)高的藥物（如長(zhǎng)期使用苯二氮?類）逐步減量D.為避免漏服，建議所有藥物在早餐前一次性服用6.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”模式，為糖尿病患者配備智能手環(huán)（監(jiān)測(cè)心率、步數(shù)、睡眠）和血糖儀（數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至健康管理平臺(tái)）。以下哪項(xiàng)不屬于該模式的核心優(yōu)勢(shì)？A.實(shí)時(shí)預(yù)警低血糖/高血糖事件（如夜間血糖<3.9mmol/L）B.量化評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)依從性（如每日步數(shù)是否達(dá)標(biāo)）C.替代傳統(tǒng)面對(duì)面隨訪，降低人力成本D.生成個(gè)性化健康報(bào)告（如“本周運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)天數(shù)與血糖波動(dòng)的相關(guān)性分析”）7.骨質(zhì)疏松癥患者的基礎(chǔ)干預(yù)措施不包括：A.每日鈣攝入量1000-1200mg（飲食+補(bǔ)充劑）B.每日維生素D3攝入量800-1200IUC.抗阻力訓(xùn)練（如舉啞鈴）每周≥3次D.長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽類藥物（如阿侖膦酸鈉）8.關(guān)于心腦血管疾病患者的血脂管理目標(biāo)，以下符合《中國(guó)成人血脂異常防治指南2024》的是：A.極高?；颊撸ㄈ缂毙怨诿}綜合征）LDL-C目標(biāo)值<1.4mmol/LB.高危患者（如糖尿病合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素）LDL-C目標(biāo)值<2.6mmol/LC.中?；颊撸ㄈ绺哐獕汉喜⑽鼰煟㎜DL-C目標(biāo)值<3.4mmol/LD.所有患者HDL-C目標(biāo)值≥1.0mmol/L（男性）/≥1.3mmol/L（女性）9.慢性腎臟病（CKD）患者蛋白質(zhì)攝入的推薦標(biāo)準(zhǔn)是：A.非透析患者：0.8-1.0g/(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上B.非透析患者：0.6-0.8g/(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上C.維持性血液透析患者：0.8-1.0g/(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占30%以上D.腹膜透析患者：0.6-0.8g/(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占30%以上10.慢性病患者健康素養(yǎng)評(píng)估工具（HLS-China）的核心維度不包括：A.疾病知識(shí)掌握度（如“高血壓的主要并發(fā)癥有哪些”）B.健康行為執(zhí)行度（如“是否能正確測(cè)量血壓”）C.醫(yī)療資源利用能力（如“是否會(huì)使用電子醫(yī)保憑證掛號(hào)”）D.心理調(diào)節(jié)能力（如“面對(duì)疾病復(fù)發(fā)時(shí)的情緒管理能力”）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于慢性病健康管理“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）”成員的有：A.全科醫(yī)生B.臨床營(yíng)養(yǎng)師C.康復(fù)治療師D.患者家屬代表2.2型糖尿病患者出現(xiàn)以下哪些情況時(shí)，需立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院？A.空腹血糖持續(xù)>13.9mmol/L伴酮體陽性（尿酮++）B.餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L（近3個(gè)月HbA1c7.2%）C.足部潰瘍（Wagner分級(jí)2級(jí)，伴局部紅腫熱痛）D.新出現(xiàn)的持續(xù)性蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比30mg/g）3.關(guān)于高血壓患者的生活方式干預(yù)，正確的措施包括：A.限制鈉鹽攝入：每日<5g（相當(dāng)于啤酒瓶蓋1平蓋）B.規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周≥5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走）C.戒煙：包括避免二手煙暴露D.限酒：男性每日酒精量≤25g（相當(dāng)于50度白酒50ml），女性≤15g4.COPD患者穩(wěn)定期的長(zhǎng)期管理措施包括：A.接種流感疫苗和23價(jià)肺炎球菌疫苗B.長(zhǎng)期家庭氧療（氧流量1-2L/min，每日≥15小時(shí)）C.定期進(jìn)行肺功能復(fù)查（每6-12個(gè)月1次）D.急性加重期使用短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）5.老年慢性病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)有：A.近1年內(nèi)是否有跌倒史B.平衡能力（如“起立-行走”測(cè)試時(shí)間>12秒）C.視力情況（矯正后仍<0.3）D.常用藥物（如降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥）三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者李某，男，68歲，退休教師。主訴：“發(fā)現(xiàn)高血壓10年，血糖升高3年，近1個(gè)月頭暈、乏力加重”?，F(xiàn)病史：規(guī)律服用氨氯地平5mgqd、二甲雙胍0.5gtid；近3個(gè)月未監(jiān)測(cè)血壓、血糖。查體：BP162/98mmHg，BMI27.2kg/m2，心率78次/分（律齊）；空腹血糖7.9mmol/L，HbA1c7.8%；血肌酐115μmol/L（參考值59-104μmol/L），尿白蛋白/肌酐比45mg/g（參考值<30mg/g）。輔助檢查：心電圖示左心室高電壓；頸動(dòng)脈超聲示內(nèi)膜增厚伴斑塊（最大斑塊1.2×0.8cm）。問題：1.該患者目前存在哪些慢性病管理問題？（5分）2.請(qǐng)制定下一步干預(yù)方案（需包含藥物調(diào)整、生活方式指導(dǎo)、隨訪計(jì)劃）。（10分）案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心計(jì)劃開展“糖尿病患者自我管理小組”活動(dòng)，目標(biāo)人群為轄區(qū)內(nèi)確診2型糖尿病≥1年、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（共30人）。已知該社區(qū)糖尿病患者普遍存在健康素養(yǎng)較低（如不會(huì)正確使用血糖儀、對(duì)飲食控制認(rèn)知模糊）、隨訪依從性差（近半年失訪率25%）的問題。問題：1.設(shè)計(jì)小組活動(dòng)的核心內(nèi)容（需涵蓋知識(shí)教育、技能培訓(xùn)、行為干預(yù)）。（8分）2.提出3項(xiàng)提高患者參與度和依從性的具體措施。（7分）四、操作題（共35分）題目：根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2025年版）》，為轄區(qū)內(nèi)新確診的高血壓患者（王某，女，52歲，BMI29.0kg/m2，BP152/94mmHg，無糖尿病、冠心病史，父母均有高血壓病史）建立電子健康檔案，并完成首次健康管理記錄。要求：1.列出電子健康檔案應(yīng)包含的核心信息模塊（10分）；2.填寫首次健康管理記錄的關(guān)鍵內(nèi)容（需包含評(píng)估結(jié)果、干預(yù)措施、隨訪計(jì)劃）（25分）。試卷解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：D解析：“全周期覆蓋”強(qiáng)調(diào)從高危人群篩查（一級(jí)預(yù)防）、患者管理（二級(jí)預(yù)防）到終末期照護(hù)（三級(jí)預(yù)防），健康人群年度體檢屬于常規(guī)健康維護(hù)，并非慢性病管理特有的“全周期”環(huán)節(jié)（依據(jù)《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法（2025）》第三章）。2.答案：C解析：《中國(guó)高血壓防治指南2023》規(guī)定，血壓未達(dá)標(biāo)（≥140/90mmHg）或存在其他危險(xiǎn)因素（如BMI≥28、年齡≥65歲）的患者應(yīng)納入三級(jí)管理（每月隨訪1次），以加強(qiáng)干預(yù)（指南第四章“患者分級(jí)管理”）。3.答案：D解析：SMBG的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)包括空腹、餐后2小時(shí)、睡前及夜間（懷疑低血糖時(shí)），隨機(jī)血糖（如非計(jì)劃運(yùn)動(dòng)后）屬于補(bǔ)充監(jiān)測(cè)，非“關(guān)鍵”（《中國(guó)2型糖尿病防治指南2023》第七章“自我管理”）。4.答案：B解析：GOLD2025標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：GOLD1級(jí)（FEV1%≥80%）、GOLD2級(jí)（50%≤FEV1%<80%）、GOLD3級(jí)（30%≤FEV1%<50%）、GOLD4級(jí)（FEV1%<30%）。注意FEV1/FVC<0.70為診斷COPD的必要條件（GOLD2025更新要點(diǎn)）。5.答案：D解析：多重用藥患者需根據(jù)藥物特性調(diào)整服藥時(shí)間（如胃黏膜保護(hù)劑餐前服、他汀類夜間服），避免一次性服用所有藥物導(dǎo)致漏服或相互作用（《老年患者多重用藥管理專家共識(shí)2024》第五條）。6.答案：C解析：“互聯(lián)網(wǎng)+”模式可輔助隨訪，但無法完全替代面對(duì)面隨訪（如體格檢查、心理評(píng)估），核心優(yōu)勢(shì)是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與個(gè)性化反饋（《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》第六章）。7.答案：D解析：雙膦酸鹽屬于抗骨質(zhì)疏松癥的藥物干預(yù)，非基礎(chǔ)措施（基礎(chǔ)措施為鈣、維生素D補(bǔ)充及運(yùn)動(dòng)）（《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2023》第四章）。8.答案：A解析：《中國(guó)成人血脂異常防治指南2024》明確：極高?；颊週DL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%；高?；颊?lt;1.8mmol/L；中?；颊?lt;2.6mmol/L；HDL-C無統(tǒng)一目標(biāo)值（指南第三章“危險(xiǎn)分層與目標(biāo)值”）。9.答案：B解析：非透析CKD患者推薦低蛋白飲食0.6-0.8g/(kg·d)（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）；維持性血液透析患者需1.0-1.2g/(kg·d)，腹膜透析患者1.2-1.3g/(kg·d)（《慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療指南2025》第二章）。10.答案：D解析：HLS-China評(píng)估維度包括疾病知識(shí)、健康行為、醫(yī)療資源利用，心理調(diào)節(jié)能力屬于心理健康評(píng)估范疇（《慢性病患者健康素養(yǎng)評(píng)估工具應(yīng)用指南2024》第一章）。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABCD解析：MDT團(tuán)隊(duì)需包括醫(yī)療（全科醫(yī)生）、營(yíng)養(yǎng)（臨床營(yíng)養(yǎng)師）、康復(fù)（康復(fù)治療師）及患者參與（家屬代表），以實(shí)現(xiàn)綜合管理（《慢性病多學(xué)科協(xié)作管理規(guī)范2025》第二章）。2.答案：AC解析：需轉(zhuǎn)診的情況包括：血糖≥13.9mmol/L伴酮癥（DKA風(fēng)險(xiǎn)）、Wagner2級(jí)以上足潰瘍（需專科處理）；餐后血糖10.5mmol/L（HbA1c7.2%）為控制尚可，尿白蛋白30-300mg/g為微量白蛋白尿（可社區(qū)管理）（《糖尿病分級(jí)診療技術(shù)方案2024》第三章）。3.答案：ABCD解析：所有選項(xiàng)均符合《中國(guó)高血壓防治指南2023》生活方式干預(yù)要求（每日鈉鹽<5g、每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒）。4.答案：ABC解析：穩(wěn)定期管理包括疫苗接種、長(zhǎng)期氧療（符合指征者）、肺功能復(fù)查；急性加重期使用短效β2受體激動(dòng)劑屬于急性期處理（《COPD診治指南2025》第五章）。5.答案：ABCD解析：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需綜合病史（跌倒史）、功能（平衡能力）、視力、藥物（如降壓藥致低血壓、鎮(zhèn)靜藥致嗜睡）（《老年患者跌倒預(yù)防指南2024》第四章）。三、案例分析題案例1解析1.管理問題：①血壓控制不達(dá)標(biāo)（162/98mmHg>140/90mmHg）；②血糖控制不佳（空腹7.9mmol/L，HbA1c7.8%>7.0%）；③存在早期腎損害（血肌酐升高、尿白蛋白/肌酐比45mg/g）；④頸動(dòng)脈斑塊（增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)）；⑤患者自我管理缺失（近3個(gè)月未監(jiān)測(cè)指標(biāo)）。2.干預(yù)方案：藥物調(diào)整：-高血壓：氨氯地平可加量至10mgqd（若仍不達(dá)標(biāo)，加用ARB類如厄貝沙坦150mgqd）；-糖尿?。憾纂p胍已用至0.5gtid（最大劑量1.5g/d），可加用SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈5mgqd），兼顧降糖、護(hù)腎；-調(diào)脂：加用中等強(qiáng)度他汀（如阿托伐他汀20mgqn），目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L（極高危）。生活方式指導(dǎo)：-飲食：低鹽（<5g/d）、低油（<25g/d）、低升糖指數(shù)（GI<55），優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋）占50%以上；-運(yùn)動(dòng)：每周≥5天，每次30分鐘快走（心率控制在170-年齡=102次/分）；-戒煙限酒（若有吸煙史需強(qiáng)調(diào)戒煙）。隨訪計(jì)劃：-2周內(nèi)電話隨訪，監(jiān)測(cè)血壓（每日早晚各1次）、空腹及餐后2小時(shí)血糖；-1個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查：血壓、血糖、血肌酐、尿白蛋白/肌酐比、LDL-C；-若指標(biāo)達(dá)標(biāo)，調(diào)整為每2個(gè)月隨訪1次；若仍不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步評(píng)估。案例2解析1.小組活動(dòng)核心內(nèi)容：知識(shí)教育：-糖尿病病理基礎(chǔ)（如胰島素抵抗）、并發(fā)癥危害（如視網(wǎng)膜病變、腎病）；-血糖監(jiān)測(cè)意義（HbA1c與血糖的關(guān)系）、正常范圍（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）。技能培訓(xùn)：-血糖儀操作（校準(zhǔn)、采血、記錄）；-飲食計(jì)算（如“食物交換份法”：1份主食=25g生米/面，1份蔬菜=500g）；-運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度判斷（“談話試驗(yàn)”：運(yùn)動(dòng)時(shí)能說話但不能唱歌）。行為干預(yù)：-制定“21天行為改變計(jì)劃”（如從每日吃1次甜點(diǎn)改為每周3次）；-同伴監(jiān)督（分組配對(duì)，互相提醒測(cè)血糖、運(yùn)動(dòng)）；-家庭支持（邀請(qǐng)家屬參與，學(xué)習(xí)制作低GI餐）。2.提高參與度的措施：-靈活安排時(shí)間：選擇周末上午（避免工作日沖突），每次活動(dòng)1.5小時(shí)（兼顧注意力集中）；-激勵(lì)機(jī)制：完成80%活動(dòng)的患者獎(jiǎng)勵(lì)智能血糖儀（綁定社區(qū)平臺(tái)）；-反饋強(qiáng)化：每次活動(dòng)后發(fā)放“個(gè)人行為改善報(bào)告”（如“本周測(cè)血糖天數(shù)從2天增加到5天”），增強(qiáng)成就感。四、操作題解析1.電子健康檔案核心信息模塊：①個(gè)人基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、過敏史）；②健康體檢信息（身高、體重、BMI、血壓、心率）；③疾病史（高血壓確診時(shí)間、既往治療情況）；④家族史（父母高血壓病史）