重癥醫(yī)學(xué)考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30題，計60分）1.患者男性，65歲，因“上腹痛3天，意識模糊1小時”入院。血壓75/40mmHg，心率135次/分，乳酸5.2mmol/L，尿量10ml/h。最可能的休克類型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，錯誤的是：A.起病時間為已知臨床損傷后1周內(nèi)B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論PEEP水平）C.胸部影像學(xué)顯示雙肺浸潤影D.無法完全由心力衰竭或液體負荷過重解釋的呼吸衰竭3.患者女性，48歲，膿毒癥休克機械通氣中，F(xiàn)iO?0.6，PEEP10cmH?O，PaO?78mmHg，PaCO?42mmHg，pH7.35。此時氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）為：A.130B.140C.156D.1954.多器官功能障礙綜合征（MODS）中，腎臟功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.血清肌酐≥177μmol/L或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時B.血清肌酐≥265μmol/L或尿量＜0.3ml/(kg·h)持續(xù)12小時C.血清肌酐≥354μmol/L或無尿持續(xù)12小時D.血清肌酐≥442μmol/L或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)24小時5.關(guān)于中心靜脈壓（CVP）的臨床意義，正確的是：A.CVP＜5cmH?O提示血容量絕對不足B.CVP＞15cmH?O可排除右心功能不全C.CVP反映左心室前負荷D.CVP與血容量、靜脈張力、右心功能相關(guān)6.患者男性，72歲，重癥肺炎機械通氣，體溫39.5℃，心率120次/分，血壓100/60mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/(kg·min)維持），血白細胞22×10?/L，降鈣素原（PCT）8.5ng/ml。此時最關(guān)鍵的治療是：A.調(diào)整機械通氣參數(shù)B.靜脈注射地塞米松C.經(jīng)驗性廣譜抗生素治療D.物理降溫7.關(guān)于乳酸（Lac）監(jiān)測的臨床意義，錯誤的是：A.正常乳酸水平為0.51.5mmol/LB.乳酸升高僅提示組織缺氧C.動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率可評估預(yù)后D.膿毒癥休克患者應(yīng)在6小時內(nèi)使乳酸降至正?；蛳陆担?0%8.患者女性，35歲，因“誤服百草枯20ml”2小時入院。最關(guān)鍵的早期處理是：A.血液灌流B.洗胃+活性炭吸附C.糖皮質(zhì)激素沖擊D.呼吸機輔助通氣9.機械通氣患者出現(xiàn)氣道高壓報警，最常見的原因是：A.呼吸機管道漏氣B.痰液阻塞氣道C.患者自主呼吸與呼吸機對抗D.氣胸10.關(guān)于膿毒癥集束化治療（SEPSISBUNDLE），錯誤的是：A.3小時內(nèi)完成乳酸檢測、血培養(yǎng)、廣譜抗生素使用、30ml/kg晶體液復(fù)蘇B.6小時內(nèi)完成CVP≥8mmHg、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)C.若乳酸＞2mmol/L，需持續(xù)監(jiān)測乳酸直至正常D.目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）已被完全取代，不再推薦11.患者男性，50歲，心臟驟停后行心肺復(fù)蘇成功，現(xiàn)昏迷，體溫35℃。最佳腦保護措施是：A.積極復(fù)溫至37℃B.亞低溫治療（3234℃）維持24小時C.靜脈注射甘露醇D.高壓氧治療12.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的RIFLE分期，“損傷（Injury）”期的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.血清肌酐升高至基線的1.5倍或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時B.血清肌酐升高至基線的2倍或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)12小時C.血清肌酐升高至基線的3倍或尿量＜0.3ml/(kg·h)持續(xù)24小時D.血清肌酐≥4mg/dl或尿量＜0.3ml/(kg·h)持續(xù)48小時13.患者女性，60歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重，pH7.25，PaCO?80mmHg，PaO?55mmHg。此時最合理的通氣策略是：A.高流量吸氧（FiO?0.8）B.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）C.立即氣管插管有創(chuàng)通氣D.靜脈注射碳酸氫鈉14.關(guān)于血管活性藥物的選擇，錯誤的是：A.膿毒癥休克首選去甲腎上腺素B.心源性休克合并低血壓首選多巴胺C.過敏性休克首選腎上腺素D.低血容量性休克未充分補液前避免使用縮血管藥物15.患者男性，45歲，重癥胰腺炎術(shù)后第3天，腹腔引流液1000ml/d，引流液淀粉酶5000U/L。最可能的并發(fā)癥是：A.腹腔感染B.胰瘺C.腸瘺D.膽瘺16.關(guān)于俯臥位通氣的適應(yīng)癥，正確的是：A.所有ARDS患者均應(yīng)常規(guī)使用B.PaO?/FiO?＜150mmHg的中重度ARDSC.血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者D.顱內(nèi)壓增高患者17.患者女性，28歲，妊娠32周，因“發(fā)熱、咳嗽5天，呼吸困難1天”入院，PaO?/FiO?120mmHg，胸部CT雙肺實變。最可能的診斷是：A.心源性肺水腫B.圍產(chǎn)期心肌病C.妊娠合并ARDSD.肺栓塞18.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，錯誤的是：A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AKI患者C.嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH＜7.1）D.急性藥物中毒（分子量＞5000道爾頓）19.患者男性，70歲，急性心肌梗死后出現(xiàn)心源性休克，血壓70/40mmHg，中心靜脈壓18cmH?O，肺毛細血管楔壓（PCWP）25mmHg。此時應(yīng)首選：A.去甲腎上腺素B.多巴酚丁胺C.呋塞米D.靜脈補液20.關(guān)于重癥患者血糖管理，正確的是：A.目標(biāo)血糖810mmol/LB.應(yīng)使用皮下注射胰島素C.血糖＜4.0mmol/L時需緊急處理D.全腸外營養(yǎng)患者需每2小時監(jiān)測血糖21.患者女性，55歲，高處墜落致多發(fā)傷，入院時GCS評分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。最關(guān)鍵的監(jiān)測是：A.顱內(nèi)壓監(jiān)測B.中心靜脈壓監(jiān)測C.動脈血氣分析D.乳酸監(jiān)測22.關(guān)于深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防，錯誤的是：A.所有重癥患者均需評估VTE風(fēng)險B.高出血風(fēng)險患者首選機械預(yù)防（彈力襪、間歇充氣加壓）C.低分子肝素劑量為5000U皮下注射q12hD.機械預(yù)防與藥物預(yù)防可聯(lián)合使用23.患者男性，60歲，慢性肝病患者，因“上消化道出血”入院，血壓80/50mmHg，心率120次/分，INR2.5，血小板50×10?/L。此時最優(yōu)先的治療是：A.輸注新鮮冰凍血漿B.輸注血小板C.液體復(fù)蘇糾正休克D.內(nèi)鏡下止血24.關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動時機，正確的是：A.血流動力學(xué)穩(wěn)定后2448小時內(nèi)B.休克未糾正時即可開始C.機械通氣患者需延遲至脫機后D.嚴(yán)重腹腔感染患者禁忌EN25.患者男性，30歲，創(chuàng)傷后ARDS，機械通氣模式為容量控制（VC），潮氣量450ml（理想體重60kg），平臺壓32cmH?O。此時應(yīng)調(diào)整：A.增加潮氣量至500mlB.降低潮氣量至360ml（6ml/kg）C.增加PEEP至15cmH?OD.改為壓力控制（PC）模式26.關(guān)于急性肝衰竭（ALF）的診斷，錯誤的是：A.起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病B.凝血功能障礙（INR≥1.5）C.排除慢性肝病基礎(chǔ)D.血清總膽紅素＜171μmol/L27.患者女性，40歲，誤服地西泮30片后昏迷，呼吸淺慢（8次/分），PaCO?65mmHg，PaO?60mmHg。最有效的治療是：A.氟馬西尼拮抗B.氣管插管機械通氣C.納洛酮催醒D.血液透析28.關(guān)于體外膜肺氧合（ECMO）的適應(yīng)癥，正確的是：A.可逆性呼吸/循環(huán)衰竭經(jīng)傳統(tǒng)治療無效B.心源性休克合并多器官衰竭終末期C.嚴(yán)重出血傾向患者D.預(yù)計生存時間＜1個月的腫瘤患者29.患者男性，55歲，慢性阻塞性肺疾病急性加重，機械通氣中出現(xiàn)人機對抗，呼吸頻率35次/分，PaCO?50mmHg，pH7.30。此時應(yīng)首選：A.增加潮氣量B.靜脈注射咪達唑侖鎮(zhèn)靜C.降低呼吸頻率D.增加FiO?30.關(guān)于重癥患者疼痛評估，最常用的工具是：A.數(shù)字評分法（NRS）B.行為疼痛量表（BPS）C.視覺模擬評分法（VAS）D.面部表情評分法（FPS）二、多項選擇題（每題3分，共10題，計30分。多選、少選、錯選均不得分）1.關(guān)于休克的早期識別，正確的臨床表現(xiàn)包括：A.意識改變（煩躁或淡漠）B.尿量＜0.5ml/(kg·h)C.心率＞100次/分或＜50次/分（老年患者）D.皮膚濕冷、花斑E.收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg2.ARDS的通氣策略包括：A.小潮氣量（48ml/kg理想體重）B.高PEEP（根據(jù)PV曲線或氧合目標(biāo)調(diào)整）C.允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）D.平臺壓＜30cmH?OE.反比通氣（吸呼比＞1:1）3.膿毒癥休克的核心治療包括：A.早期液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液）B.血管活性藥物維持MAP≥65mmHgC.廣譜抗生素在1小時內(nèi)使用D.糖皮質(zhì)激素（氫化可的松200300mg/d）E.積極控制感染源（如膿腫引流）4.關(guān)于中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）監(jiān)測，正確的是：A.反映全身氧供與氧耗的平衡B.正常范圍70%75%C.膿毒癥休克患者目標(biāo)ScvO?≥70%D.貧血時ScvO?可能升高E.低心輸出量時ScvO?降低5.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥包括：A.反流誤吸B.腹脹腹瀉C.高血糖D.導(dǎo)管堵塞E.肝功能異常6.關(guān)于機械通氣的撤機評估，需滿足的條件包括：A.導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)B.氧合指標(biāo)（PaO?/FiO?≥150200mmHg，PEEP≤58cmH?O，F(xiàn)iO?≤0.40.5）C.血流動力學(xué)穩(wěn)定（無需血管活性藥物或小劑量維持）D.自主呼吸能力（淺快呼吸指數(shù)＜105）E.意識清楚，能配合咳嗽排痰7.多器官功能障礙綜合征（MODS）的誘發(fā)因素包括：A.嚴(yán)重感染（膿毒癥）B.嚴(yán)重創(chuàng)傷/大手術(shù)C.休克D.急性重癥胰腺炎E.大面積燒傷8.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的治療，正確的是：A.維持容量平衡（避免過度補液或脫水）B.避免使用腎毒性藥物C.高鉀血癥首選葡萄糖酸鈣靜脈注射D.CRRT適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者E.利尿劑可改善AKI預(yù)后9.關(guān)于重癥患者凝血功能障礙的處理，正確的是：A.血小板＜20×10?/L時需輸注血小板B.維生素K缺乏者補充維生素KC.DIC患者需積極抗凝（普通肝素或低分子肝素）D.大量輸血后補充新鮮冰凍血漿糾正凝血因子缺乏E.纖溶亢進者使用氨甲環(huán)酸10.關(guān)于體外膜肺氧合（ECMO）的并發(fā)癥，包括：A.出血（穿刺部位、消化道等）B.血栓形成（管道或氧合器）C.溶血（因血液破壞）D.肢體缺血（置管側(cè)肢體）E.感染（導(dǎo)管相關(guān)）三、案例分析題（共1題，計30分）患者男性，68歲，因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱、氣促2天”入院。既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律服藥），否認高血壓、冠心病史。查體：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/(kg·min)維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。神志模糊，急性病容，雙肺可聞及廣泛濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC25×10?/L，N%92%，Hb120g/L，PLT85×10?/L血氣分析（鼻導(dǎo)管5L/min）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??17mmol/L，Lac4.5mmol/L血生化：Cr135μmol/L（基線80μmol/L），BUN18mmol/L，Glu18.5mmol/L，ALT45U/L，AST50U/LPCT12.5ng/ml胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，以中下肺為主，可見支氣管充氣征中心靜脈壓（CVP）：6cmH?O（已輸注晶體液1500ml）問題：1.該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（8分）2.目前需完善哪些關(guān)鍵檢查？（6分）3.請制定詳細的治療方案（包括抗感染、液體復(fù)蘇、呼吸支持、血糖管理等）。（16分）答案及解析一、單項選擇題1.C（患者有感染中毒表現(xiàn)，血壓低、乳酸升高，符合分布性休克特征，最常見于膿毒癥休克）2.B（柏林標(biāo)準(zhǔn)中氧合指數(shù)需結(jié)合PEEP水平，PEEP≥5cmH?O時，輕度ARDS為201300，中度101200，重度≤100）3.A（78/0.6=130）4.A（MODS中腎臟功能障礙標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐≥177μmol/L或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時）5.D（CVP受血容量、靜脈張力、右心功能共同影響，不能單獨作為血容量判斷依據(jù)）6.C（膿毒癥休克核心治療是早期抗生素使用，需在1小時內(nèi)完成）7.B（乳酸升高還可見于肝功能不全、細胞代謝異常等非缺氧情況）8.B（百草枯中毒早期關(guān)鍵是減少吸收，洗胃+活性炭吸附為首要措施）9.B（氣道高壓最常見原因是痰液阻塞，其次是人機對抗、氣道痙攣等）10.D（EGDT部分理念仍被保留，如早期液體復(fù)蘇和乳酸監(jiān)測）11.B（心臟驟停后亞低溫治療可改善腦功能預(yù)后）12.B（RIFLE分期中Injury期為肌酐升高2倍或尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)12小時）13.B（COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰首選無創(chuàng)通氣，若無效再插管）14.B（心源性休克首選去甲腎上腺素或多巴酚丁胺，多巴胺因心律失常風(fēng)險已少用）15.B（腹腔引流液淀粉酶顯著升高提示胰瘺）16.B（俯臥位通氣適用于中重度ARDS，PaO?/FiO?＜150mmHg）17.C（妊娠合并ARDS，需結(jié)合病史、氧合指數(shù)及影像學(xué)）18.D（CRRT對小分子藥物效果好，大分子藥物需血液灌流）19.B（心源性休克合并PCWP升高提示左心衰竭，需正性肌力藥物改善心輸出量）20.A（重癥患者血糖目標(biāo)810mmol/L，避免低血糖）21.A（GCS≤8分提示重度腦損傷，需顱內(nèi)壓監(jiān)測）22.C（低分子肝素預(yù)防劑量通常為40005000Uqd）23.C（休克需優(yōu)先液體復(fù)蘇糾正組織低灌注）24.A（血流動力學(xué)穩(wěn)定后2448小時啟動EN可改善預(yù)后）25.B（ARDS需小潮氣量6ml/kg理想體重，平臺壓＜30cmH?O）26.D（ALF診斷需血清總膽紅素≥171μmol/L）27.B（地西泮中毒致呼吸抑制，機械通氣是最有效治療）28.A（ECMO用于可逆性衰竭，終末期或不可逆疾病為禁忌）29.B（人機對抗首選鎮(zhèn)靜，改善呼吸力學(xué)）30.B（重癥患者無法自述時，使用行為疼痛量表BPS）二、多項選擇題1.ABCDE（均為休克早期表現(xiàn)）2.ABCD（反比通氣非ARDS常規(guī)策略）3.ABCE（糖皮質(zhì)激素僅用于血管活性藥物依賴患者）4.ABCDE（均正確）5.ABCD（腸內(nèi)營養(yǎng)一般不直接導(dǎo)致肝功能異常）6.ABCDE（均為撤機評估條件）7.ABCDE（均為MODS誘發(fā)因素）8.ABCD（利尿劑不能改善AKI預(yù)后）9.ABCDE（均正確）10.ABCDE（均為ECMO并發(fā)癥）三、案例分析題1.初步診斷：重癥肺炎（社區(qū)獲得性）膿毒癥休克ARDS（中度，PaO?/FiO?=55/0.4（鼻導(dǎo)管5L/minFiO?≈0.4）=137.5，符合中度ARDS）急性腎損傷（AKI，肌酐較基線升高＞1.5倍）2型糖尿病（高血糖）需鑒別疾?。盒脑葱苑嗡[（無心臟病史，BNP正?？设b別）急性肺栓塞（無D二聚體、CTPA陰性可排除）急性間質(zhì)性肺炎（起病急，無慢性肺病史）2.需完善檢查：血培養(yǎng)（需氧+厭氧）、痰培養(yǎng)+藥敏降鈣素原（已查，動態(tài)監(jiān)測）B型鈉尿肽（BNP）排