重癥醫(yī)學?？瀑Y質(zhì)考試題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，65歲，因“突發(fā)意識障礙2小時”入院，既往有高血壓病史10年。查體：BP220/130mmHg，雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力0級。最可能的診斷是：A.短暫性腦缺血發(fā)作B.腦出血C.腦梗死D.蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：B解析：高血壓病史+突發(fā)意識障礙、劇烈頭痛（隱含）、瞳孔不等大（提示顱內(nèi)高壓或腦疝）、偏癱，符合腦出血典型表現(xiàn)。腦梗死多為安靜狀態(tài)起病，進展較慢；蛛網(wǎng)膜下腔出血以劇烈頭痛、腦膜刺激征為主；TIA癥狀持續(xù)時間短。2.關于膿毒癥休克的液體復蘇，以下哪項符合2021年拯救膿毒癥運動（SSC）指南推薦？A.初始3小時內(nèi)輸注至少30ml/kg晶體液B.優(yōu)先使用羥乙基淀粉C.復蘇目標為中心靜脈壓（CVP）812mmHg（未機械通氣）D.乳酸清除率＞10%提示預后不良答案：A解析：SSC指南推薦膿毒癥休克初始3小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液復蘇；羥乙基淀粉因增加腎損傷風險不推薦；CVP目標需結(jié)合動態(tài)評估而非固定值；乳酸清除率＞10%提示復蘇有效，預后較好。3.患者女性，45歲，因“重癥肺炎”行機械通氣，血氣分析：pH7.28，PaCO?55mmHg，PaO?60mmHg，HCO??24mmol/L。該患者的酸堿失衡類型為：A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代謝性堿中毒D.呼吸性堿中毒答案：B解析：pH＜7.35（酸血癥），PaCO?＞45mmHg（呼吸性因素），HCO??在正常范圍（2227mmol/L），無代謝性代償（急性呼吸性酸中毒時HCO??升高不明顯），故為單純呼吸性酸中毒。4.以下哪項是中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）降低的最常見原因？A.心輸出量增加B.血紅蛋白升高C.氧耗量減少D.組織缺氧答案：D解析：ScvO?反映組織氧供與氧耗的平衡，降低提示氧供不足（如心輸出量減少、貧血）或氧耗增加（如膿毒癥、高熱），核心機制為組織缺氧。心輸出量增加、血紅蛋白升高會提高ScvO?；氧耗減少則ScvO?升高。5.患者男性，70歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死”收入ICU，血壓85/50mmHg，心率120次/分，尿量10ml/h，中心靜脈壓（CVP）4cmH?O。首選的治療措施是：A.靜脈輸注去甲腎上腺素B.快速補液C.靜脈注射呋塞米D.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）答案：B解析：患者存在低血壓、少尿、低CVP（＜5cmH?O提示容量不足），符合低血容量性休克表現(xiàn)，應優(yōu)先快速補液。去甲腎上腺素適用于分布性休克或容量復蘇后仍低血壓；呋塞米會加重容量不足；IABP用于心源性休克且容量充足時。6.關于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林定義，以下哪項錯誤？A.發(fā)病時間為已知臨床損傷后1周內(nèi)B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論PEEP水平）C.胸部X線或CT顯示雙肺浸潤影D.排除心源性肺水腫答案：B解析：ARDS柏林定義要求氧合指數(shù)需在PEEP≥5cmH?O時評估，且根據(jù)嚴重程度分為輕度（200＜PaO?/FiO?≤300）、中度（100＜PaO?/FiO?≤200）、重度（PaO?/FiO?≤100）。7.患者因“毒蛇咬傷”入院，出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、血小板30×10?/L，PT延長至25秒（正常1114秒），APTT60秒（正常2535秒），纖維蛋白原1.0g/L（正常24g/L）。最可能的診斷是：A.過敏性紫癜B.特發(fā)性血小板減少性紫癜C.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）D.血友病答案：C解析：毒蛇咬傷可釋放促凝物質(zhì)誘發(fā)DIC，表現(xiàn)為出血傾向（皮膚瘀斑、牙齦出血）、血小板減少、PT/APTT延長、纖維蛋白原降低，符合DIC實驗室特征。8.機械通氣患者出現(xiàn)氣道高壓報警，以下哪項處理最優(yōu)先？A.立即斷開呼吸機，手控呼吸囊通氣B.檢查氣管插管是否打折或痰液堵塞C.降低呼吸頻率D.增加潮氣量答案：B解析：氣道高壓報警常見原因包括氣道梗阻（痰栓、導管打折）、肺順應性降低（如ARDS）、人機對抗等。首先需排查氣道機械性梗阻（如吸痰、檢查導管位置），而非直接斷開呼吸機。9.患者血鉀6.5mmol/L（正常3.55.0mmol/L），心電圖出現(xiàn)寬QRS波，首要處理措施是：A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mlB.靜脈輸注胰島素+葡萄糖C.口服降鉀樹脂D.血液透析答案：A解析：高鉀血癥伴心電圖異常（如寬QRS波）提示心肌興奮性受抑制，需立即用鈣劑穩(wěn)定心肌細胞膜，對抗高鉀的心臟毒性；胰島素+葡萄糖促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移為次選；血液透析為嚴重病例的終極措施。10.關于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標，以下哪項正確？A.盡可能深度鎮(zhèn)靜以降低氧耗B.維持RASS評分（Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分）2至0分C.每日中斷鎮(zhèn)靜以評估意識狀態(tài)D.優(yōu)先選擇苯二氮?類藥物答案：C解析：重癥患者鎮(zhèn)靜目標為輕度鎮(zhèn)靜（RASS2至0分），避免深度鎮(zhèn)靜導致的并發(fā)癥；每日中斷鎮(zhèn)靜（“鎮(zhèn)靜假期”）可評估意識狀態(tài)，減少鎮(zhèn)靜時間；苯二氮?類因增加譫妄風險，非首選（首選丙泊酚或右美托咪定）。11.患者因“上消化道大出血”入院，血壓70/40mmHg，心率130次/分，血紅蛋白50g/L。首要治療是：A.急診胃鏡止血B.輸注紅細胞懸液C.快速輸注晶體液D.靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑答案：C解析：失血性休克首要目標是快速恢復有效循環(huán)血容量，初始復蘇優(yōu)先晶體液（如生理鹽水、林格液），待容量初步補充后再輸注紅細胞（血紅蛋白＜70g/L時）。胃鏡止血為病因治療，需在生命體征穩(wěn)定后進行。12.關于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應癥，以下哪項錯誤？A.嚴重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.血肌酐＞354μmol/L（4mg/dl）伴少尿C.容量超負荷對利尿劑無反應D.嚴重代謝性堿中毒（pH＞7.6）答案：D解析：CRRT適應癥包括嚴重高鉀、尿毒癥（血肌酐＞354μmol/L或尿素氮＞21.4mmol/L）、容量超負荷、嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.15）或乳酸酸中毒，代謝性堿中毒通常通過補氯、補鉀糾正，非CRRT指征。13.患者行氣管插管后出現(xiàn)雙肺呼吸音不對稱，左側(cè)減弱，最可能的原因是：A.氣管插管過深（進入右主支氣管）B.氣胸（左側(cè)）C.痰液堵塞左側(cè)支氣管D.呼吸機管路漏氣答案：A解析：氣管插管過深易誤入右主支氣管（因右主支氣管較直），導致左側(cè)肺通氣不足，呼吸音減弱；氣胸多伴突發(fā)呼吸困難、胸痛；痰液堵塞多為局部啰音；管路漏氣會導致雙側(cè)呼吸音減弱。14.關于膿毒癥患者降鈣素原（PCT）的臨床意義，以下哪項正確？A.PCT＜0.5ng/ml可排除細菌感染B.PCT＞2ng/ml強烈提示細菌感染C.PCT升高僅見于細菌感染D.PCT水平與感染嚴重程度無關答案：B解析：PCT是細菌感染的特異性標志物，＞2ng/ml強烈提示細菌感染（如膿毒癥）；病毒感染或非感染性炎癥（如創(chuàng)傷）PCT多＜0.5ng/ml，但不能完全排除細菌感染（如局部感染）；PCT水平與感染嚴重程度正相關。15.患者男性，50歲，因“急性胰腺炎”入院，血鈣1.8mmol/L（正常2.12.55mmol/L），以下處理正確的是：A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mlB.口服碳酸鈣C.限制液體入量D.輸注低分子右旋糖酐答案：A解析：急性胰腺炎低鈣血癥（＜2.0mmol/L）提示病情嚴重（脂肪酶分解脂肪與鈣結(jié)合），需靜脈補鈣（10%葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜推）；口服補鈣起效慢，不適用急性重癥。16.關于無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的禁忌癥，以下哪項錯誤？A.心跳呼吸驟停B.意識障礙（GCS＜8分）C.面部創(chuàng)傷無法密閉面罩D.輕中度COPD急性加重答案：D解析：NIPPV適用于輕中度呼吸衰竭（如COPD急性加重、心源性肺水腫），禁忌癥包括心跳呼吸驟停、意識障礙（無法配合）、面部/上呼吸道損傷、大量誤吸風險等。17.患者行中心靜脈置管后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、患側(cè)呼吸音消失，最可能的并發(fā)癥是：A.空氣栓塞B.氣胸C.導管相關性血流感染D.血栓形成答案：B解析：中心靜脈置管（如鎖骨下靜脈）可能損傷胸膜導致氣胸，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、患側(cè)呼吸音消失；空氣栓塞多有突發(fā)嗆咳、意識障礙；感染為發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性；血栓形成多表現(xiàn)為肢體腫脹。18.關于腎上腺素在心肺復蘇（CPR）中的應用，以下哪項正確？A.首劑1mg靜脈注射，每35分鐘重復B.首劑0.1mg/kg靜脈注射C.可替代胸外按壓D.僅用于室顫/無脈性室速答案：A解析：成人CPR中腎上腺素首劑1mg靜推，每35分鐘重復；室顫/無脈性室速需先除顫，腎上腺素用于所有類型心搏驟停（除顫后仍未復律時）；胸外按壓是CPR核心，不可替代。19.患者因“重癥肌無力危象”行氣管插管，機械通氣模式首選：A.同步間歇指令通氣（SIMV）B.壓力支持通氣（PSV）C.容量控制通氣（VCV）D.持續(xù)氣道正壓（CPAP）答案：C解析：重癥肌無力危象患者呼吸肌嚴重無力，需完全控制通氣，容量控制通氣（VCV）可保證潮氣量，避免通氣不足；SIMV、PSV需患者自主呼吸參與，不適用于嚴重無力者；CPAP無通氣支持。20.關于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷，以下哪項錯誤？A.發(fā)病前器官功能基本正常B.兩個或兩個以上器官/系統(tǒng)功能障礙C.可由嚴重感染、創(chuàng)傷等誘發(fā)D.慢性疾病終末期器官衰竭屬于MODS答案：D解析：MODS強調(diào)急性起病，發(fā)病前器官功能正?；蜉p度異常，慢性疾病終末期（如慢性腎衰、肝硬化）的器官衰竭不屬于MODS。二、多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.膿毒癥早期識別的“qSOFA”評分包括以下哪些指標？A.收縮壓≤100mmHgB.呼吸頻率≥22次/分C.意識改變（GCS≤14分）D.體溫＞38.3℃或＜36℃答案：ABC解析：qSOFA（快速序貫器官衰竭評估）包括：收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/分、意識改變（GCS≤14分），用于床旁快速識別高風險膿毒癥患者。2.機械通氣患者預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的措施包括：A.床頭抬高3045度B.每日評估脫機指征C.使用密閉式吸痰管D.常規(guī)口腔護理（氯己定）答案：ABCD解析：VAP預防措施包括半臥位、縮短機械通氣時間（每日評估脫機）、密閉式吸痰減少污染、口腔護理（氯己定）、避免不必要的鎮(zhèn)靜等。3.關于急性左心衰竭的處理，正確的措施有：A.高流量吸氧（68L/min）B.靜脈注射呋塞米2040mgC.靜脈滴注去甲腎上腺素D.靜脈注射嗎啡35mg答案：ABD解析：急性左心衰需減輕心臟負荷（呋塞米利尿）、降低氧耗（嗎啡鎮(zhèn)靜）、改善氧合（高流量吸氧）；去甲腎上腺素為升壓藥，會增加后負荷，加重心衰（應選用硝酸甘油等擴血管藥）。4.以下哪些是中心靜脈導管（CVC）的禁忌癥？A.穿刺部位感染B.凝血功能障礙（INR＞3.0）C.嚴重低血容量D.上腔靜脈綜合征答案：ABD解析：CVC禁忌癥包括穿刺點感染（避免感染擴散）、嚴重凝血功能障礙（增加出血風險）、上腔靜脈綜合征（無法置管）；低血容量時可在超聲引導下置管（非絕對禁忌）。5.關于CRRT抗凝方案的選擇，正確的是：A.無出血風險患者首選普通肝素B.肝素誘導的血小板減少癥（HIT）患者選用枸櫞酸局部抗凝C.嚴重出血患者使用無抗凝劑治療D.所有患者均需常規(guī)使用抗凝劑答案：ABC解析：CRRT需根據(jù)出血風險選擇抗凝：無出血風險用肝素；HIT患者用枸櫞酸；嚴重出血可無抗凝（增加管路凝血風險）；并非所有患者都需抗凝（如活動性出血）。6.患者出現(xiàn)室顫，心肺復蘇時正確的處理包括：A.立即電除顫（雙向波200J）B.除顫后立即繼續(xù)CPR（5個循環(huán)）C.靜脈注射胺碘酮300mgD.持續(xù)監(jiān)測心電圖答案：ABCD解析：室顫處理流程：立即除顫（雙向波200J）→除顫后繼續(xù)CPR（5個循環(huán)約2分鐘）→重復評估心律→可靜脈注射胺碘酮（首劑300mg）→持續(xù)心電監(jiān)測。7.關于急性腎損傷（AKI）的診斷標準（KDIGO），正確的是：A.48小時內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）B.7天內(nèi)血肌酐升至基線1.5倍以上C.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時D.尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)12小時答案：ABC解析：KDIGO標準：48小時血肌酐↑≥26.5μmol/L；或7天內(nèi)血肌酐≥1.5倍基線；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時（為AKI1期）。8.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的禁忌癥包括：A.嚴重腸梗阻B.上消化道大出血C.腸鳴音活躍D.胃潴留（胃殘余量＞500ml/4h）答案：ABD解析：EN禁忌癥：腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重胃潴留（胃殘余量＞500ml/4h）、嚴重腹瀉（經(jīng)處理無效）；腸鳴音活躍非禁忌（提示腸道功能存在）。9.關于張力性氣胸的處理，正確的是：A.立即用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣B.放置胸腔閉式引流管（腋中線第45肋間）C.靜脈輸注抗生素預防感染D.緊急行開胸手術(shù)答案：ABC解析：張力性氣胸需立即穿刺排氣（急救），隨后放置胸腔閉式引流；需抗生素預防感染；開胸手術(shù)僅用于持續(xù)漏氣或合并大出血時。10.關于創(chuàng)傷患者的急救原則（ABCDE），正確的順序是：A.氣道（Airway）B.呼吸（Breathing）C.循環(huán)（Circulation）D.殘疾（Disability）答案：ABCD解析：創(chuàng)傷急救ABCDE順序：A（氣道）→B（呼吸）→C（循環(huán)）→D（神經(jīng)功能評估）→E（暴露/環(huán)境控制）。三、案例分析題（共30分）案例1（15分）：患者男性，68歲，因“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱伴意識模糊1天”入院。既往有糖尿病病史10年（未規(guī)律治療）。查體：T39.5℃，P125次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），SpO?88%（鼻導管吸氧5L/min）。神志模糊，雙肺可聞及濕啰音，心率125次/分，律齊，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞92%，CRP200mg/L，PCT15ng/ml；血氣分析：pH7.25，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??15mmol/L，乳酸4.2mmol/L；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影。問題1：該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）答案：最可能的診斷是膿毒癥休克合并ARDS（重度）。依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、咳嗽咳痰、雙肺濕啰音、胸部CT滲出影，WBC及PCT顯著升高；②休克：低血壓（需血管活性藥物維持）、乳酸升高（＞2mmol/L）；③ARDS：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）=55/0.4（鼻導管吸氧5L/min，F(xiàn)iO?≈0.4）≈137.5mmHg（≤200mmHg為中度，≤100為重度？此處需注意，患者SpO?88%，實際FiO?可能更高，假設患者使用高流量吸氧或面罩，若FiO?=0.6，則PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7mmHg，符合重度ARDS）。問題2：需立即進行的關鍵治療措施有哪些？（5分）答案：①液體復蘇：30ml/kg晶體液（如生理鹽水）在3小時內(nèi)輸注；②抗感染：經(jīng)驗性廣譜抗生素（覆蓋肺炎常見病原體，如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星），盡早留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)；③機械通氣：患者SpO?低，需氣管插管+有創(chuàng)機械通氣（小潮氣量6ml/kg，PEEP≥5cmH?O，目標氧合SpO?8895%）；④控制血糖：胰島素靜脈輸注，目標血糖810mmol/L；⑤血管活性藥物：去甲腎上腺素維持血壓（目標MAP≥65mmHg），必要時加用腎上腺素；⑥乳酸監(jiān)測：每2小時復查乳酸，評估復蘇效果。問題3：患者經(jīng)治療后出現(xiàn)尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時），血肌酐180μmol/L（基線80μmol/L），考慮合并急性腎損傷（AKI），需進一步做哪些評估？（5分）答案：①評估容量狀態(tài)：監(jiān)測CVP、每小時尿量、血壓/心率變化，排除低血容量（如補液試驗）；②鑒別腎前性/腎性AKI：查尿鈉（腎前性＜20mmol/L，腎性＞40mmol/L）、尿滲透壓（腎前性＞500mOsm/kg，腎性＜350mOsm/kg）、腎超聲（排除梗阻）；③調(diào)整藥物：避免腎毒性藥物（如氨