護理技能競賽標準詳細內(nèi)容一、基礎護理技能（一）生命體征測量1.評估護士需先評估患者的病情、意識狀態(tài)、合作程度以及測量部位的皮膚狀況。例如，對于意識不清的患者，要特別注意防止其干擾測量過程；若測量部位皮膚有破損、炎癥等情況，則需更換測量部位。同時，了解患者30分鐘內(nèi)有無劇烈運動、進食、冷熱飲等影響生命體征的行為。2.準備護士著裝整潔，洗手、戴口罩。準備合適的測量工具，如體溫計（根據(jù)患者情況選擇口腔、腋下或直腸體溫計）、血壓計、聽診器、秒表等，并檢查其性能是否良好。例如，檢查體溫計的水銀柱是否在35℃以下，血壓計的氣囊有無漏氣等。3.操作過程體溫測量口腔測量時，將體溫計水銀端斜放于患者舌下熱窩處，囑患者閉口用鼻呼吸，測量3分鐘。腋下測量時，先擦干患者腋下汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚，囑患者屈臂過胸夾緊體溫計，測量10分鐘。直腸測量時，患者取側臥、俯臥或屈膝仰臥位，潤滑體溫計水銀端后輕輕插入肛門34cm，測量3分鐘。測量過程中要注意動作輕柔，避免損傷患者。脈搏測量護士以示指、中指、無名指的指端按于患者橈動脈處，壓力適中，以能清楚觸及脈搏搏動為宜。一般患者測30秒，所得數(shù)值乘以2即為每分鐘脈搏數(shù)；異常脈搏、危重患者應測1分鐘。當脈搏細弱難以觸及時，可用聽診器聽心率1分鐘代替。呼吸測量護士保持診脈姿勢不變，觀察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏為一次呼吸。一般患者測30秒，乘以2即為每分鐘呼吸數(shù)；呼吸不規(guī)則或嬰兒應測1分鐘。同時注意觀察呼吸的深度、節(jié)律、聲音及有無呼吸困難等。血壓測量患者取坐位或臥位，被測肢體肱動脈應與心臟處于同一水平。卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。打開血壓計，驅盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能放入一指為宜。戴好聽診器，將聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，用手固定。關閉氣門，充氣至肱動脈搏動消失再升高2030mmHg。緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜，同時注意聽診。當聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動音時，水銀柱所指刻度即為收縮壓；隨后搏動聲逐漸增強，當搏動音突然變?nèi)趸蛳r，水銀柱所指刻度即為舒張壓。測量完畢，排盡袖帶內(nèi)余氣，關閉血壓計。4.記錄與告知測量完畢后，將測得的生命體征數(shù)值準確記錄在體溫單上，并及時告知醫(yī)生和患者或其家屬。同時，根據(jù)測量結果給予相應的健康指導，如體溫異常時告知患者注意休息、多飲水等。（二）口腔護理1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、口腔衛(wèi)生狀況、自理能力及口腔黏膜有無異常等。例如，對于昏迷患者要特別注意防止誤吸；若患者口腔黏膜有潰瘍、出血等情況，需采取相應的護理措施。了解患者的口腔清潔習慣和對口腔護理的認知程度。2.準備護士著裝整潔，洗手、戴口罩。準備口腔護理包（內(nèi)有治療碗、棉球、彎止血鉗、鑷子、壓舌板等）、漱口液（根據(jù)患者情況選擇合適的漱口液，如生理鹽水、過氧化氫溶液等）、毛巾、水杯等物品。3.操作過程核對解釋攜用物至患者床旁，核對患者姓名、床號等信息，向患者解釋口腔護理的目的、方法及注意事項，以取得患者的配合。安置體位協(xié)助患者側臥或頭偏向一側，面向護士，鋪毛巾于患者頜下及胸前。濕潤口唇與觀察用濕棉球濕潤患者口唇，觀察口腔黏膜、舌苔、牙齦等情況，有活動義齒者協(xié)助取下。擦拭口腔用彎止血鉗夾取含有漱口液的棉球，擰干后，由內(nèi)向外、由上向下擦拭牙齒外側面，每個部位至少擦拭23個棉球。然后依次擦拭牙齒內(nèi)側面、咬合面、頰部、舌面、舌下等部位。擦拭過程中要注意動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。棉球不可過濕，以防患者誤吸。漱口與涂藥擦拭完畢，協(xié)助患者用漱口液漱口，清除口腔內(nèi)的分泌物和殘留棉球。對于口腔黏膜有潰瘍、炎癥等情況的患者，可遵醫(yī)囑涂藥。整理與記錄協(xié)助患者擦干面部，安置舒適體位，整理床單位。清理用物，洗手后記錄口腔護理的情況，包括口腔黏膜狀況、患者反應等。（三）床上擦浴1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、活動能力、皮膚狀況及個人衛(wèi)生習慣等。了解患者的生活自理能力，確定是否需要協(xié)助擦浴。觀察患者皮膚有無破損、壓瘡、皮疹等情況，以便采取相應的護理措施。2.準備護士著裝整潔，洗手、戴口罩。準備擦浴用品，如毛巾、浴巾、香皂、清潔衣褲、屏風等。調節(jié)病室溫度至24℃左右，水溫以5052℃為宜。3.操作過程核對解釋攜用物至患者床旁，核對患者信息，向患者解釋床上擦浴的目的、方法及注意事項，以取得患者的配合。遮擋患者用屏風遮擋患者，保護患者隱私。清潔眼部用濕毛巾從患者內(nèi)眥向外眥擦拭雙眼，每只眼睛使用不同的毛巾部位。擦拭面部與頸部將毛巾疊成手套狀，蘸取適量溫水和香皂，依次擦拭患者的額部、面頰、鼻翼、人中、耳后、下頜及頸部。然后用溫水沖洗干凈，用干毛巾擦干。擦拭上肢與胸腹部協(xié)助患者脫下近側衣袖，將大毛巾墊于擦拭部位下面，先用蘸有溫水和香皂的毛巾擦拭上肢，從肩部至手腕，再用溫水沖洗干凈，用干毛巾擦干。同法擦拭對側上肢。然后擦拭胸腹部，由上向下擦拭，注意擦凈皮膚褶皺處，如腋窩、臍部等。擦拭背部與臀部協(xié)助患者側臥，背向護士，將大毛巾墊于患者身下。用蘸有溫水和香皂的毛巾擦拭背部，從頸部至腰部，再用溫水沖洗干凈，用干毛巾擦干。然后協(xié)助患者平臥，脫下另一側衣袖，更換上衣。擦拭下肢與足部協(xié)助患者將近側下肢稍屈曲，將大毛巾墊于擦拭部位下面，先用蘸有溫水和香皂的毛巾擦拭下肢，從髖部至踝部，再用溫水沖洗干凈，用干毛巾擦干。同法擦拭對側下肢。最后協(xié)助患者洗凈雙腳，擦干后穿上清潔的襪子。整理與記錄協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。清理用物，洗手后記錄擦浴過程中患者的反應及皮膚狀況。二、急救護理技能（一）心肺復蘇術（CPR）1.評估在發(fā)現(xiàn)患者倒地后，首先快速判斷現(xiàn)場環(huán)境是否安全。然后輕拍患者肩部并大聲呼喊：“喂！你怎么了？”觀察患者有無應答和呼吸運動。同時，指定旁邊的人撥打急救電話120。2.準備將患者仰臥于硬板床或地面上，解開患者衣領、腰帶等束縛物。護士雙手快速搓熱，準備進行胸外按壓。3.操作過程胸外按壓施救者站在患者一側，兩手掌根重疊，手指翹起，置于患者兩乳頭連線中點（胸骨中下1/3交界處）。雙臂伸直，借助上半身的重力垂直向下按壓，按壓深度至少5cm，但不超過6cm，按壓頻率至少100次/分，但不超過120次/分。按壓與放松時間大致相等，放松時手掌根部不要離開按壓部位。每按壓30次進行2次人工呼吸，如此反復進行5個循環(huán)。開放氣道按壓30次后，立即清理患者口腔和鼻腔內(nèi)的異物，如痰液、嘔吐物等。采用仰頭抬頜法開放氣道，即一手置于患者前額，用力向后壓，另一手的食指和中指置于下頜骨下方，將下頜向上抬起，使患者頭部后仰，氣道開放。人工呼吸開放氣道后，用拇指和食指捏住患者的鼻翼，深吸一口氣，用口唇嚴密包裹患者的口唇，緩慢吹氣，每次吹氣時間不少于1秒，使患者胸廓隆起。吹氣完畢，松開鼻翼，觀察患者胸廓回落情況。4.判斷復蘇效果每進行5個循環(huán)的CPR后，快速判斷患者的呼吸、心跳是否恢復。觀察患者有無自主呼吸運動，觸摸頸動脈搏動是否恢復。若患者呼吸、心跳恢復，應將患者置于恢復體位，密切觀察病情變化；若未恢復，繼續(xù)進行CPR直至專業(yè)急救人員到達。（二）簡易呼吸器的使用1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、呼吸情況及有無使用簡易呼吸器的指征。觀察患者的胸廓起伏、面色、口唇顏色等，判斷患者的缺氧程度。了解患者氣道是否通暢，有無痰液堵塞等情況。2.準備檢查簡易呼吸器的性能是否良好，包括氣囊有無漏氣、活瓣是否靈活等。選擇合適的面罩，確保面罩與患者面部貼合緊密。連接氧氣，調節(jié)氧流量至1015L/min。3.操作過程開放氣道同心肺復蘇術開放氣道的方法，清理患者口腔和鼻腔內(nèi)的異物，采用仰頭抬頜法使氣道開放。連接與固定面罩將面罩緊扣于患者口鼻部，用雙手緊緊按住，確保面罩與面部密封良好。同時，用拇指和食指擠壓氣囊，其余手指放在患者下頜處，協(xié)助維持氣道開放。擠壓氣囊有規(guī)律地擠壓氣囊，頻率為1012次/分，每次擠壓時間為11.5秒，擠壓深度為氣囊的1/22/3，以保證足夠的潮氣量（約500600ml）進入患者肺部。觀察患者的胸廓起伏情況，判斷通氣效果。4.觀察與記錄在使用簡易呼吸器過程中，密切觀察患者的面色、口唇顏色、胸廓起伏、生命體征等變化，判斷通氣效果和患者的病情改善情況。記錄使用簡易呼吸器的時間、頻率、潮氣量等參數(shù)，以及患者的反應。（三）除顫術1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、心電圖表現(xiàn)，確定患者是否為室顫或無脈性室速等可除顫心律。觀察患者的周圍環(huán)境是否安全，有無易燃、易爆物品。2.準備檢查除顫儀的性能是否良好，充電至所需能量水平（單相波除顫儀一般選擇360J，雙相波除顫儀一般選擇150200J）。準備導電糊或生理鹽水紗布。3.操作過程暴露胸部與涂抹導電糊迅速暴露患者胸部，將導電糊均勻涂抹于除顫電極板上，或用生理鹽水紗布包裹電極板。電極板放置將一個電極板置于患者胸骨右緣第2肋間，另一個電極板置于患者心尖部（左腋前線第5肋間），確保電極板與皮膚緊密接觸。充電與放電按下除顫儀的充電按鈕，待充電完成后，雙手同時按下電極板上的放電按鈕，進行除顫。除顫時要確保周圍人員離開患者，避免觸電。4.后續(xù)處理除顫完畢，立即進行5個循環(huán)的CPR。然后檢查患者的心電圖，判斷除顫效果。若室顫仍未消除，可重復除顫，但連續(xù)除顫次數(shù)一般不超過3次。同時，密切觀察患者的生命體征和病情變化，做好記錄。三、?？谱o理技能（一）靜脈輸液1.評估評估患者的病情、年齡、意識狀態(tài)、心肺功能、血管狀況及藥物性質等。了解患者的既往輸液史和對輸液的認知程度。觀察患者穿刺部位的皮膚情況，選擇合適的靜脈進行穿刺。2.準備護士著裝整潔，洗手、戴口罩。準備輸液用物，包括輸液器、藥液、注射器、消毒用品、止血帶、膠布等。檢查輸液器和藥液的質量，核對藥液的名稱、劑量、濃度、有效期等。3.操作過程核對解釋攜用物至患者床旁，核對患者姓名、床號、藥液名稱等信息，向患者解釋輸液的目的、方法及注意事項，以取得患者的配合。排氣將輸液瓶掛于輸液架上，打開輸液器調節(jié)器，排盡輸液管內(nèi)的空氣，直至茂菲滴管內(nèi)液面達到1/22/3滿。選擇穿刺部位選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，常用的穿刺部位有手背靜脈、前臂靜脈等。在穿刺部位上方68cm處扎止血帶，囑患者握拳，使靜脈充盈。消毒用碘伏消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍直徑大于10cm，待干。穿刺取下護針帽，再次核對藥液，排盡針頭內(nèi)空氣。以15°30°角進針，見回血后再將針頭沿靜脈方向平行送入少許。松開止血帶，囑患者松拳，打開輸液器調節(jié)器，調節(jié)滴速。一般成人4060滴/分，兒童2040滴/分。固定用膠布固定好針頭和輸液管，防止針頭移位。4.觀察與記錄輸液過程中，密切觀察患者的反應和輸液情況，如有無疼痛、腫脹、滲漏等。觀察藥液的滴速是否合適，有無堵塞等情況。記錄輸液的開始時間、藥液名稱、劑量、滴速等信息。（二）導尿術1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力、膀胱充盈情況及有無尿道損傷等。了解患者的性別、年齡及對導尿的認知程度。觀察患者會陰部的皮膚狀況，有無炎癥、破損等。2.準備護士著裝整潔，洗手、戴口罩。準備導尿包（內(nèi)有導尿管、鑷子、止血鉗、棉球、洞巾等）、無菌手套、潤滑油、消毒用品、便盆等物品。3.操作過程核對解釋攜用物至患者床旁，核對患者姓名、床號等信息，向患者解釋導尿的目的、方法及注意事項，以取得患者的配合。安置體位協(xié)助患者仰臥，兩腿屈膝外展，暴露會陰部。將橡膠單和治療巾墊于患者臀下。消毒女性患者：用棉球蘸取消毒溶液，由外向內(nèi)、由上向下依次消毒陰阜、大陰唇，然后分開大陰唇，消毒小陰唇和尿道口。消毒完畢，在患者兩腿之間打開導尿包，戴無菌手套，鋪洞巾。男性患者：用棉球蘸取消毒溶液，自尿道口向外旋轉擦拭消毒陰莖頭、冠狀溝、陰莖、陰囊等部位。消毒完畢，在患者兩腿之間打開導尿包，戴無菌手套，鋪洞巾。插入導尿管女性患者：潤滑導尿管前端，用止血鉗夾取導尿管，對準尿道口輕輕插入尿道46cm，見尿液流出后再插入12cm。男性患者：提起陰莖與腹壁成60°角，潤滑導尿管前端，用止血鉗夾取導尿管，對準尿道口輕輕插入尿道2022cm，見尿液流出后再插入2cm。固定與接尿袋導尿完畢，根據(jù)導尿管的類型進行固定，如氣囊導尿管可向氣囊內(nèi)注入適量生理鹽水固定。將導尿管末端與尿袋連接，妥善固定尿袋，保持尿液引流通暢。4.觀察與記錄觀察尿液的顏色、性質和量，準確記錄導尿的時間、尿量等信息。告知患者導尿后的注意事項，如多飲水、保持會陰部清潔等。（三）鼻飼法1.評估評估患者的病情、意識狀態(tài)、吞咽功能、鼻腔狀況及營養(yǎng)狀況等。了解患者對鼻飼的認知程度和心理反應。觀察患者鼻腔黏膜有無炎癥、破損等情況。2.準備護士著裝整潔，洗手、戴口罩。準備鼻飼包（內(nèi)有胃管、鑷子、止血鉗、紗布、彎盤等）、注射器、溫開水、營養(yǎng)液等物品。檢查胃管的質量，測量胃管插入的長度（一般為前額發(fā)際至劍突的距離，約4555cm）。3.操作過程核對解釋攜用物至患者床旁，核對患者姓名、床號等信息，向患者解釋鼻飼的目的、方法及注意事項，以取得患者的配合。插胃管協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，無法坐起者可取右側臥位。用石蠟油潤滑胃管前端，沿一側鼻孔輕輕插入胃管，當胃管插入1416cm時，囑患者做吞咽動作，隨患者吞咽將胃管緩慢插入至預定長度。驗證胃管位置確定胃管在胃內(nèi)的方法有三種：一是用注射器抽吸胃液；二是向胃管內(nèi)注入空氣，用聽診器在胃部能聽到氣過水聲；三是將胃管末端放入盛水碗中，無氣泡溢出。固定胃管確定胃管在胃內(nèi)后，用膠布將胃管固定于患者鼻翼和面頰部。鼻飼先注入少量溫開水，然后用注射器緩慢注入營養(yǎng)液，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼完畢，再注入少量溫開水，以沖洗胃管。4.觀察與記錄鼻飼過程中，密切觀察患者的反應，如有無嗆咳、嘔吐等情況。觀察營養(yǎng)液的注入情況，確保胃管通暢。記錄鼻飼的時間、量、營養(yǎng)液名稱等信息。四、護理文書書寫規(guī)范（一）體溫單1.眉欄填寫用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫患者的姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院號等項目，填寫要準確、清晰。2.體溫、脈搏、呼吸繪制體溫用藍筆繪制，口溫用藍“●”表示，腋溫用藍“×”表示，肛溫用藍“○”表示。相鄰兩次體溫之間用藍線相連。物理降溫半小時后所測體溫，用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連。脈搏用紅“●”表示，相鄰兩次脈搏之間用紅線相連。當體溫與脈搏重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在體溫符號外畫紅圈表示脈搏。呼吸用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄，相鄰兩次呼吸之間不連線。3.底欄填寫用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重等項目。大便失禁或人工肛門者，用“”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示，“12/E”表示灌腸后排便兩次。出入液量應準確記錄24小時的攝入量和排出量。血壓、體重應按測量結果如實填寫。（二）護理記錄單1.一般護理記錄楣欄填寫用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫患者的姓名、科別、病室、床號、住院號、頁碼等項目。記錄內(nèi)容記錄患者的病情觀察情況、護理措施及效果等。病情觀察應包括患者的生命體征、意識狀態(tài)、癥狀、體征等的變化；護理措施應記錄針對患者病情所采取的各種護理操作、治療措施等；護理效果應記錄采取護理措施后患者的反應和病情改善情況。記錄應及時、準確、客觀、完整，體現(xiàn)護理的連續(xù)性。簽名每次記錄完畢，護士應簽全名。2.危重患者護理記錄楣欄填寫同一般護理記錄。記錄內(nèi)容除記錄患者的病情觀察、護理措施及效果外，還應詳細記錄患者的出入液量、搶救過程等。出入液量應每小時或每班次總結一次，并記錄在相應的欄目內(nèi)。搶救過程應詳細記錄搶救時間、搶救措施、用藥情況等。簽名每次記錄完畢，執(zhí)行護士應簽全名。（三）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單醫(yī)生開寫醫(yī)生用藍黑墨水或碳素墨水筆開寫長期醫(yī)囑，注明開寫日期、時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名等。護士執(zhí)行護士執(zhí)行長期醫(yī)囑后，在相應的欄目內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名。2.臨時醫(yī)囑單醫(yī)生開寫醫(yī)生用紅墨水筆開寫臨時醫(yī)囑，注明開寫日期、時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名等。護士執(zhí)行護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，在相應的欄目內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名。對于需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，護士應在接到醫(yī)囑后15分鐘內(nèi)執(zhí)行。五、護理職業(yè)素養(yǎng)（一）儀表儀態(tài)1.著裝規(guī)范護士應著裝整潔、得體，工作服應干凈、平整，無污漬、破損。護士帽應戴正、戴穩(wěn)，燕帽前沿距發(fā)際45cm。護士鞋應選擇白色或淺色軟底鞋，保持清潔。2.舉止端莊護士在工作中應保持良好的站姿、坐姿和走姿。站立時，應挺胸收腹，雙肩平穩(wěn)，兩臂自然下垂，兩腳并攏或呈“V”字形。坐姿應端正，坐于椅子的2/3處，雙腿并攏或交叉。行走時，應輕盈、穩(wěn)健，步幅適中，兩臂自然擺動。3.表情親切護士應面帶微笑，表情和藹可親，給患者以溫暖和安慰。在與患者交流時，應注視患者的眼睛，表現(xiàn)出專注和關心。（二）溝通技巧1.語言溝通護士與患者溝通時，應使用文明、禮貌、通俗易懂的語言。說話語氣應溫和、親切，語速適中。在向患者解釋病情、治療方案等時，應耐心、細致，確保患者理解。避免使用專業(yè)術語，以免患者產(chǎn)生誤解。2