醫(yī)保報銷政策課件匯報人：XX04報銷流程詳解01醫(yī)保報銷基礎05醫(yī)保政策更新02報銷比例與額度06常見問題解答03報銷所需材料目錄01醫(yī)保報銷基礎醫(yī)保制度概述職工醫(yī)保與居民醫(yī)保制度覆蓋范圍醫(yī)保為疾病醫(yī)療籌資保障制度醫(yī)保制度定義報銷流程簡介持卡就醫(yī)，直接結(jié)算門診報銷入院登記，出院結(jié)算住院報銷備案登記，直接結(jié)算異地報銷報銷范圍與限制包括藥品、診療項目、服務設施，分甲乙類報銷。醫(yī)保目錄范圍減肥藥、美容項目等不在目錄內(nèi)，起付線以下、封頂線以上也不報。不予報銷項目02報銷比例與額度不同級別醫(yī)院報銷比例三級醫(yī)院報65%，基層醫(yī)院報90%居民醫(yī)保三級醫(yī)院報50%-85%職工醫(yī)保報銷額度計算方法起付線與封頂線報銷前需付起付線，年度報銷有封頂線自費與自付項目醫(yī)保外費用需自費，乙類藥等需自付部分費用特殊情況下的調(diào)整年度內(nèi)只收一次起付線，報銷比例按醫(yī)院等級定。惡性腫瘤放化療不設起付線，報銷比例提高，支持人口政策。生育住院分娩03報銷所需材料基本材料清單身份證、戶口本復印件身份證明文件醫(yī)院發(fā)票、費用明細單醫(yī)療費用票據(jù)診斷病歷資料診斷證明、病歷本特殊情況附加材料需住院費用總清單、醫(yī)保結(jié)算單等。住院費用報銷急診病歷、事故說明等是關(guān)鍵。門急診費用報銷材料提交方式前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交材料。窗口提交通過社保局官網(wǎng)或APP線上提交材料。線上提交04報銷流程詳解初次報銷步驟選擇定點醫(yī)院，攜帶醫(yī)?？ň驮\。定點就醫(yī)治療結(jié)束后，窗口結(jié)算，醫(yī)保系統(tǒng)自動報銷。費用結(jié)算復雜情況處理提前備案，結(jié)算時由醫(yī)院與醫(yī)保直接結(jié)算。異地就醫(yī)報銷首次使用或新一年首次就診需自費達起付線，醫(yī)生忘選門特需及時告知。門特報銷處理異地報銷指南01提前備案線上或線下備案，確保異地就醫(yī)報銷資格02就醫(yī)結(jié)算備案后持醫(yī)保憑證就醫(yī)，直接結(jié)算或手工報銷05醫(yī)保政策更新最新政策動態(tài)制定商保創(chuàng)新藥目錄，支持醫(yī)藥創(chuàng)新。全面實施長期護理保險，支持基層服務。創(chuàng)新藥目錄長護險全面實施政策調(diào)整影響取消戶籍限制，惠及更多群體。擴大參保范圍大病醫(yī)保封頂線提升，保障增強。提升醫(yī)保待遇適應新政策的建議優(yōu)化病種管理，提升診療水平，強化預算管理。加強內(nèi)部管理01引進先進醫(yī)療信息系統(tǒng)，提升服務人員專業(yè)素養(yǎng)。完善信息系統(tǒng)0206常見問題解答報銷中常見問題醫(yī)保三目錄內(nèi)費用可報銷報銷范圍界定超起付線且未達封頂線部分按比例報起付線與封頂線工傷、第三方責任等費用不報銷不予報銷情形解決方案與建議核對醫(yī)保目錄確保藥品項目在目錄內(nèi)，避免目錄外費用無法報銷。及時補辦備案異地就醫(yī)未備案可補辦，或自費后申請手工報銷。0102用戶反饋與改進通過問卷、熱線等方式，收集用戶對醫(yī)保報銷政策的反饋意見。