演講人：日期:壓瘡診療護(hù)理常規(guī)目錄CATALOGUE01概述與定義02風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防03臨床分期與評估04治療措施與方案05護(hù)理操作要點(diǎn)06質(zhì)量控制與教育PART01概述與定義壓瘡基本概念定義與臨床特征壓瘡是由于局部組織長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引發(fā)缺血、缺氧及營養(yǎng)不良，最終造成皮膚及皮下組織潰爛壞死的慢性傷口。常見于骨突部位（如骶尾、足跟、髖部），臨床表現(xiàn)為紅斑、水皰、淺表潰瘍或深部組織壞死。030201分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際NPUAP/EPUAP分級系統(tǒng)，壓瘡分為Ⅰ級（皮膚完整但出現(xiàn)紅斑）、Ⅱ級（部分皮層缺損）、Ⅲ級（全層皮膚缺失）、Ⅳ級（全層組織缺失伴骨骼/肌腱暴露）以及不可分期和深部組織損傷。與其他潰瘍的鑒別需與糖尿病足潰瘍、靜脈性潰瘍等區(qū)分，壓瘡的核心鑒別點(diǎn)是存在明確壓力誘因及典型好發(fā)部位。垂直壓力（持續(xù)壓迫超過毛細(xì)血管閉合壓32mmHg）、剪切力（如半臥位時(shí)骨骼與皮膚反向移動）及摩擦力（床單摩擦導(dǎo)致表皮剝脫）是直接致病因素。發(fā)生機(jī)制與危險(xiǎn)因素力學(xué)因素高齡（皮膚彈性下降）、營養(yǎng)不良（低蛋白血癥）、感覺障礙（如脊髓損傷患者）、慢性?。ㄌ悄虿?、心血管疾病）及免疫抑制狀態(tài)顯著增加風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素潮濕環(huán)境（失禁或出汗導(dǎo)致皮膚浸漬）、護(hù)理不當(dāng)（翻身間隔＞2小時(shí)）、醫(yī)療器械壓迫（如氧氣管、頸托）等可加速壓瘡形成。外在風(fēng)險(xiǎn)因素住院患者（尤其ICU）、長期臥床老年人和脊髓損傷患者是主要人群，養(yǎng)老院及居家護(hù)理場景中發(fā)生率可達(dá)11%-30%。高發(fā)人群與機(jī)構(gòu)分布美國每年壓瘡治療費(fèi)用超110億美元，Ⅲ-Ⅳ級壓瘡患者死亡率較無壓瘡者高4.5倍，主要死因?yàn)槔^發(fā)感染（如敗血癥）或多器官衰竭。經(jīng)濟(jì)與健康負(fù)擔(dān)盡管指南明確強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評估（如Braden量表）和減壓措施，但全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓瘡發(fā)生率仍居高不下，反映護(hù)理執(zhí)行依從性不足的問題。預(yù)防與治療現(xiàn)狀流行病學(xué)特點(diǎn)PART02風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估工具應(yīng)用（如Braden評分）Norton量表及其他工具Norton量表側(cè)重患者活動、移動、失禁等5項(xiàng)指標(biāo)，Waterlow量表則整合BMI、皮膚類型等更多參數(shù)，臨床需根據(jù)患者特點(diǎn)選擇工具。動態(tài)評估頻率對ICU、術(shù)后等高風(fēng)險(xiǎn)患者需每日評估；長期護(hù)理機(jī)構(gòu)患者每周復(fù)評，病情變化時(shí)立即重評并記錄。Braden評分量表詳解Braden評分從感知能力、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個(gè)維度評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，總分范圍6-23分，≤18分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需針對性干預(yù)。030201高危人群識別標(biāo)準(zhǔn)如脊髓損傷、腦卒中后偏癱、骨折固定患者，局部持續(xù)受壓超過2小時(shí)即可導(dǎo)致組織缺血壞死。長期臥床或制動患者低蛋白血癥（血清白蛋白<3.5g/dL）、貧血、糖尿病患者因組織修復(fù)能力下降，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。營養(yǎng)不良及代謝異常者65歲以上老年人皮膚彈性差，合并多器官衰竭者微循環(huán)障礙，壓瘡發(fā)生率可達(dá)40%以上。老年及危重癥患者每日檢查受壓部位皮膚，使用pH平衡清潔劑；失禁患者需及時(shí)更換吸水敷料，避免潮濕誘發(fā)皮膚損傷。皮膚保護(hù)技術(shù)保證每日蛋白質(zhì)攝入≥1.5g/kg，補(bǔ)充維生素C、鋅等促進(jìn)膠原合成；必要時(shí)通過腸內(nèi)營養(yǎng)制劑糾正負(fù)氮平衡。營養(yǎng)支持策略01020304每2小時(shí)翻身一次，使用30°側(cè)臥位交替減壓；骨突部位（骶尾、足跟）需用泡沫敷料或凝膠墊分散壓力。體位管理方案動態(tài)空氣懸浮床可減少垂直壓力，靜態(tài)泡沫床墊需具備5cm以上厚度及高密度材質(zhì)以有效減壓。減壓設(shè)備應(yīng)用預(yù)防性護(hù)理措施要點(diǎn)PART03臨床分期與評估NPUAP/EPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)1期壓瘡（非蒼白性發(fā)紅）3期壓瘡（全層皮膚缺失）2期壓瘡（部分皮層缺失）4期壓瘡（全層組織缺失）皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，指壓不變白，可能伴隨疼痛、硬結(jié)或溫度變化，提示潛在組織損傷。表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，無腐肉，可能伴隨完整或破裂的水皰。皮下脂肪暴露但未累及筋膜，創(chuàng)面可見腐肉或焦痂，可能存在潛行或竇道，但骨骼、肌腱未暴露。骨骼、肌腱或肌肉直接暴露，創(chuàng)面基底可見腐肉或焦痂，常伴隨廣泛壞死、潛行或感染。創(chuàng)面特征描述規(guī)范創(chuàng)面大小與深度需使用無菌探針或標(biāo)尺測量創(chuàng)面長、寬及最深處的厘米值，并記錄是否存在腔隙或隧道。創(chuàng)面基底顏色分為紅色（肉芽組織）、黃色（腐肉）、黑色（焦痂）或混合型，需標(biāo)注各類組織所占比例。滲出液性質(zhì)評估滲出量（無/少量/中量/大量）、性狀（清亮/漿液性/膿性/血性）及氣味（無/輕微/惡臭）。周圍皮膚狀態(tài)記錄周圍皮膚是否出現(xiàn)水腫、硬化、色素沉著或浸漬，以及溫度變化和疼痛程度。合并感染判斷依據(jù)局部感染征象創(chuàng)面出現(xiàn)膿性滲出、惡臭、邊緣紅腫熱痛加劇，或基底顏色由紅轉(zhuǎn)暗紅/灰白，提示細(xì)菌定植或感染。全身感染癥狀患者出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或C反應(yīng)蛋白顯著增高，需警惕敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。微生物學(xué)證據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)檢出致病菌（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌），且菌落計(jì)數(shù)>10^5CFU/g組織。組織病理學(xué)改變活檢顯示中性粒細(xì)胞浸潤、組織壞死或微膿腫形成，可確診深部組織感染。PART04治療措施與方案局部創(chuàng)面處理原則010203清創(chuàng)與壞死組織清除采用機(jī)械清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)等方法，徹底清除壞死組織和腐肉，減少感染風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)健康肉芽組織生長。對于深部感染或竇道需配合影像學(xué)評估清創(chuàng)范圍。創(chuàng)面敷料選擇根據(jù)壓瘡分期和滲液量選擇敷料，如泡沫敷料用于吸收大量滲液，水膠體敷料促進(jìn)淺表潰瘍愈合，含銀敷料用于感染高風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)面。需定期評估敷料貼合性與濕潤環(huán)境維持效果。感染控制與抗生素使用對伴有蜂窩織炎或全身感染的壓瘡，需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并針對性使用抗生素。局部抗菌藥物（如磺胺嘧啶銀）僅限短期應(yīng)用以避免耐藥性。03物理治療技術(shù)應(yīng)用02高壓氧療法（HBOT）通過提高組織氧分壓改善缺血區(qū)域代謝，適用于難愈性壓瘡或合并骨髓炎的病例。需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證并評估患者心肺功能。電刺激與超聲波治療低頻電刺激可加速上皮化進(jìn)程，超聲波能促進(jìn)膠原合成。需根據(jù)創(chuàng)面深度選擇參數(shù)，并避免在急性感染期使用。01負(fù)壓傷口治療（NPWT）通過持續(xù)或間歇負(fù)壓吸引促進(jìn)創(chuàng)面引流、減輕水腫并刺激肉芽組織增生，適用于Ⅲ-Ⅳ期壓瘡或術(shù)后創(chuàng)面。需監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)和患者疼痛反應(yīng)。全層皮膚缺損修復(fù)合并骨髓炎時(shí)需徹底清除壞死骨組織，術(shù)后留置引流并延長抗生素療程。MRI是術(shù)前評估骨髓炎范圍的金標(biāo)準(zhǔn)。骨髓炎或竇道根治術(shù)姑息性手術(shù)指征對終末期患者或無法耐受大手術(shù)者，可考慮有限清創(chuàng)聯(lián)合VSD引流，以控制感染和改善生活質(zhì)量。對于Ⅳ期壓瘡或累及骨、關(guān)節(jié)的潰瘍，需行皮瓣移植（如旋轉(zhuǎn)皮瓣、游離皮瓣）覆蓋創(chuàng)面。術(shù)前需評估患者營養(yǎng)狀態(tài)及血管條件。手術(shù)治療適應(yīng)證PART05護(hù)理操作要點(diǎn)體位管理與翻身技巧每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免骨突部位（如骶尾、足跟、髖部）持續(xù)受壓，使用減壓墊或氣墊床分散壓力，降低局部組織缺血風(fēng)險(xiǎn)。定時(shí)翻身與減壓側(cè)臥位時(shí)保持30°傾斜，避免90°側(cè)臥導(dǎo)致股骨大轉(zhuǎn)子受壓；仰臥位時(shí)抬高床頭不超過30°，防止剪切力損傷。體位擺放科學(xué)性結(jié)合患者活動能力、皮膚狀況調(diào)整翻身頻率，記錄受壓部位顏色、溫度及完整性，早期發(fā)現(xiàn)壓瘡征兆。動態(tài)評估與記錄創(chuàng)面清潔與敷料選擇避免二次損傷清潔時(shí)動作輕柔，禁用刺激性消毒劑（如碘酊），更換敷料時(shí)遵循無菌操作，防止交叉感染。敷料適配原則滲出較多時(shí)選用藻酸鹽或泡沫敷料吸收滲液；干燥創(chuàng)面用水膠體敷料促進(jìn)自溶性清創(chuàng)；感染創(chuàng)面聯(lián)合銀離子敷料抑菌。創(chuàng)面分級處理Ⅰ期壓瘡（紅斑未破潰）需保持干燥并減少摩擦；Ⅱ期以上（破潰或壞死）需用生理鹽水或抗菌溶液清洗，清除腐肉后選擇合適敷料。蛋白質(zhì)與熱量補(bǔ)充增加維生素C（促進(jìn)膠原合成）、鋅（加速傷口愈合）及鐵（糾正貧血）的攝入，必要時(shí)通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充個(gè)體化營養(yǎng)評估定期監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，針對吞咽障礙患者調(diào)整食物質(zhì)地（如糊狀或流質(zhì)），確保營養(yǎng)有效吸收。每日攝入1.2-1.5g/kg蛋白質(zhì)及30-35kcal/kg熱量，優(yōu)先選擇乳清蛋白、魚肉類及全營養(yǎng)配方，促進(jìn)組織修復(fù)。營養(yǎng)支持干預(yù)策略PART06質(zhì)量控制與教育護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)傷口愈合進(jìn)展評估翻身執(zhí)行率核查定期統(tǒng)計(jì)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率（包括新發(fā)與加重病例），按科室、患者年齡及風(fēng)險(xiǎn)等級分層分析，目標(biāo)值控制在≤3%并逐年下降。需記錄Braden評分≤12分的高危患者比例及干預(yù)措施覆蓋率。通過護(hù)理記錄與現(xiàn)場抽查結(jié)合，評估每2小時(shí)翻身執(zhí)行率是否達(dá)100%，重點(diǎn)關(guān)注夜間及交接班時(shí)段。使用智能床墊監(jiān)測系統(tǒng)的單位需同步分析體位改變數(shù)據(jù)。采用NPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)記錄壓瘡愈合情況，監(jiān)測Ⅲ期以上壓瘡的愈合周期（目標(biāo)為4周內(nèi)縮小面積≥30%），并統(tǒng)計(jì)感染率、復(fù)發(fā)率等次級指標(biāo)。并發(fā)癥防治流程對Ⅱ期及以上壓瘡立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素；清創(chuàng)后使用銀離子敷料或含碘敷料，每48小時(shí)更換并觀察滲出液性狀（膿性/血性）。合并全身感染者需啟動血培養(yǎng)+CRP/PCT檢測。對皮膚完整但局部紫紺、硬結(jié)的患者，采用高頻超聲檢查皮下組織，確診后啟動減壓+負(fù)壓引流聯(lián)合治療。建立多學(xué)科會診機(jī)制（含營養(yǎng)科、外科）。每周監(jiān)測血紅蛋白（目標(biāo)>90g/L）及白蛋白（目標(biāo)>30g/L），對不達(dá)標(biāo)者給予鐵劑、EPO或腸內(nèi)營養(yǎng)強(qiáng)化劑，必要時(shí)輸注人血白蛋白。感染防控標(biāo)準(zhǔn)化操作深部組織損傷預(yù)警貧血與低蛋白血癥管理體位管理實(shí)操培訓(xùn)示范30°側(cè)臥位擺放技巧，指導(dǎo)家屬使用減壓墊、枕頭等輔助工具。強(qiáng)調(diào)避免直接臥于