一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并術(shù)后韌帶松弛查房處理課件01前言前言站在骨科病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外的桂花香飄進(jìn)來。我低頭翻看著今天要重點(diǎn)查房的病歷——又是一例股骨遠(yuǎn)端骨折合并前交叉韌帶重建術(shù)后韌帶松弛的患者。這類病例近年來并不少見，隨著運(yùn)動(dòng)損傷和老齡化骨折的增多，骨科手術(shù)技術(shù)雖在進(jìn)步，但術(shù)后韌帶松弛的問題仍像塊“硬骨頭”，考驗(yàn)著我們的臨床判斷和護(hù)理能力。記得去年科里組織病例討論時(shí)，主任說過：“骨折合并韌帶損傷的患者，手術(shù)只是第一步，術(shù)后的康復(fù)和并發(fā)癥防控才是決定功能恢復(fù)的關(guān)鍵。韌帶松弛不是單純的‘松了’，它會(huì)連鎖引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌肉代償性萎縮、甚至二次損傷，這些都需要我們從護(hù)理層面提前介入?！边@段話我記了很久。今天的查房，我們不僅要關(guān)注患者的傷口愈合情況，更要像“偵探”一樣，從細(xì)微處捕捉韌帶松弛的信號(hào)，用專業(yè)和溫度幫患者跨過這道坎。02病例介紹病例介紹今天的主角是45歲的王女士，主因“右膝外傷后腫痛、活動(dòng)受限3周”入院。她是社區(qū)羽毛球愛好者，3周前打球時(shí)急轉(zhuǎn)踩空，右膝“咔嗒”一聲后劇痛，當(dāng)時(shí)以為是普通扭傷，自行冰敷后未就醫(yī)。1周前疼痛加重，膝關(guān)節(jié)“打軟腿”頻率增加，來院檢查發(fā)現(xiàn)右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（AO分型33-C2）合并前交叉韌帶（ACL）斷裂，5天前在全麻下行“股骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定+ACL自體腘繩肌肌腱重建術(shù)”。術(shù)后第3天查房時(shí)，王女士主訴“膝蓋沒勁兒，走路時(shí)感覺要往外側(cè)歪”，查體見右膝腫脹（髕上囊積液++），浮髕試驗(yàn)陽性，Lachman試驗(yàn)（+）（前向移位約5mm，比健側(cè)松弛），抽屜試驗(yàn)（+），股四頭肌肌力3級(jí)（Lovett分級(jí)）。結(jié)合MRI提示“ACL重建肌腱張力減低，腱-骨界面信號(hào)增高”，我們初步判斷存在術(shù)后韌帶松弛傾向。病例介紹“護(hù)士小張，我這腿是不是廢了？”昨天她抓著我的手問，眼里的焦慮讓人心疼。今天查房，我們要重點(diǎn)解決三個(gè)問題：明確韌帶松弛的程度、制定針對(duì)性護(hù)理方案、緩解患者心理壓力。03護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估生命體征與傷口：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，右膝前外側(cè)手術(shù)切口無紅腫滲液，輔料干燥，局部皮溫稍高（較對(duì)側(cè)高1℃）。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：Lachman試驗(yàn)陽性（前向移位5mm，健側(cè)2mm），軸移試驗(yàn)陽性（屈膝30時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感），提示前向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性下降?；顒?dòng)與肌力：主動(dòng)屈膝30（被動(dòng)可達(dá)60），伸膝0（無過伸）；股四頭肌肌力3級(jí)（能對(duì)抗部分阻力完成伸膝），腘繩肌肌力4級(jí)（能對(duì)抗較大阻力）。腫脹與循環(huán)：右膝周徑（髕上10cm）42cm（健側(cè)38cm），踝泵試驗(yàn)后足背靜脈充盈時(shí)間3秒（正?！?秒），提示靜脈回流障礙。3214心理與社會(huì)評(píng)估王女士是家庭主婦，平時(shí)負(fù)責(zé)照顧70歲的母親和上初中的兒子，受傷后家庭照護(hù)壓力全落在丈夫身上。她反復(fù)說“我現(xiàn)在連飯都做不了”“兒子放學(xué)回來沒人管”，SAS焦慮自評(píng)量表得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“韌帶松弛會(huì)不會(huì)影響走路”“能不能恢復(fù)到以前的活動(dòng)水平”。康復(fù)認(rèn)知評(píng)估術(shù)后曾接受1次康復(fù)師宣教，但王女士表示“記不太清”，錯(cuò)誤認(rèn)知包括：“腿不能動(dòng)，動(dòng)多了韌帶會(huì)斷”“腫脹是正常的，不用管”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：有跌倒的危險(xiǎn)（與關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌力下降有關(guān)）；急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)積液有關(guān)）；焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、家庭照護(hù)壓力有關(guān)）；知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后韌帶保護(hù)及康復(fù)鍛煉知識(shí)（與宣教不足、認(rèn)知偏差有關(guān)）；潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓（DVT）、肌肉萎縮（與制動(dòng)、循環(huán)障礙、肌力下降有關(guān)）。03020105040605護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：2周內(nèi)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低措施：穩(wěn)定性訓(xùn)練：術(shù)后第5天起，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行閉鏈運(yùn)動(dòng)（如靠墻靜蹲，屈膝30，每次30秒，每日3組），增強(qiáng)股四頭肌及腘繩肌協(xié)同控制能力；支具管理：調(diào)整膝關(guān)節(jié)支具至0-60活動(dòng)范圍，行走時(shí)佩戴，避免急轉(zhuǎn)、跳躍等動(dòng)作；平衡訓(xùn)練：從單腿站立（健側(cè)支撐，患側(cè)觸地）開始，逐步過渡到患側(cè)單腿站立（扶欄，每次10秒，每日2組），改善本體感覺。目標(biāo)2：3天內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS），提高舒適度措施：階梯鎮(zhèn)痛：術(shù)后繼續(xù)使用非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid），配合冰袋（包裹毛巾）冰敷膝部（每次15分鐘，間隔2小時(shí)），減輕炎癥反應(yīng)；體位干預(yù)：抬高患肢20（高于心臟水平），膝下墊軟枕避免腘窩受壓，促進(jìn)靜脈回流；分散注意力：教王女士使用正念呼吸法（深吸氣4秒-屏氣2秒-緩慢呼氣6秒），疼痛發(fā)作時(shí)播放輕音樂。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評(píng)分≤45分，增強(qiáng)治療信心措施：個(gè)體化心理疏導(dǎo)：用“治療時(shí)間表”可視化康復(fù)進(jìn)程（如2周拄拐行走、4周棄拐、3月恢復(fù)日?；顒?dòng)），展示同類患者康復(fù)前后對(duì)比圖；家庭支持介入：邀請(qǐng)王女士丈夫參與護(hù)理，教會(huì)他協(xié)助翻身、如廁的方法，減輕她“拖累家人”的愧疚感；病友互助：安排已康復(fù)的羽毛球愛好者李阿姨來病房分享經(jīng)驗(yàn)，李阿姨說：“我當(dāng)時(shí)也和你一樣慌，但跟著護(hù)士練，現(xiàn)在又能打雙打了！”目標(biāo)4：3天內(nèi)掌握正確康復(fù)知識(shí)，依從性≥90%措施：多形式宣教：制作“康復(fù)手冊(cè)”（圖文結(jié)合，標(biāo)注“必做動(dòng)作”和“禁忌動(dòng)作”），用手機(jī)錄制“踝泵運(yùn)動(dòng)”“直腿抬高”視頻，方便王女士隨時(shí)回看；復(fù)述考核：每天查房時(shí)讓她復(fù)述“今天該做哪些鍛煉”“什么情況要找護(hù)士”，錯(cuò)誤處及時(shí)糾正；正向激勵(lì)：每次完成鍛煉后給予肯定：“今天直腿抬高堅(jiān)持了20秒，比昨天進(jìn)步了！”目標(biāo)5：住院期間無關(guān)節(jié)僵硬、DVT、肌肉萎縮發(fā)生措施：關(guān)節(jié)活動(dòng)度維護(hù)：每日2次被動(dòng)屈膝（從30開始，逐步增加至60），避免暴力牽拉；DVT預(yù)防：術(shù)后第2天起使用氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），監(jiān)測(cè)雙下肢周徑（髕上10cm、髕下10cm）及D-二聚體；肌肉力量強(qiáng)化：術(shù)后第3天開始直腿抬高訓(xùn)練（勾腳-抬腿20-保持10秒-緩慢放下，每組10次，每日3組），避免股四頭肌萎縮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：主動(dòng)屈膝角度3天無進(jìn)展、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患者訴“膝蓋像卡了塊石頭”、MRI提示關(guān)節(jié)囊粘連。護(hù)理：早期介入CPM機(jī)（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），從0-30開始，每日2次，每次30分鐘，逐漸增加角度；配合熱敷（40℃濕毛巾，每次20分鐘）軟化組織。DVT觀察要點(diǎn)：患側(cè)下肢腫脹加重（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homan征（+）（足背屈時(shí)腘窩痛）、D-二聚體＞500μg/L。護(hù)理：一旦懷疑DVT，立即制動(dòng)并報(bào)告醫(yī)生，避免按摩；遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝，監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。肌肉萎縮觀察要點(diǎn)：股四頭肌輪廓變平、髕上10cm周徑較術(shù)前減少＞1cm、肌力Lovett分級(jí)下降。護(hù)理：增加抗阻訓(xùn)練（如彈力帶伸膝，從1級(jí)阻力開始），每周測(cè)量腿圍并記錄，與患者一起分析進(jìn)展。07健康教育健康教育出院前1天，我們給王女士做了系統(tǒng)的健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三堅(jiān)持、三避免”：堅(jiān)持：堅(jiān)持佩戴支具（術(shù)后6周內(nèi)行走時(shí)必戴）、堅(jiān)持每日鍛煉（記錄“康復(fù)日記”，標(biāo)注完成情況）、堅(jiān)持定期復(fù)查（術(shù)后2周、1月、3月復(fù)查MRI及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性）；避免：避免深蹲（＞90）、避免急轉(zhuǎn)急停（3月內(nèi)不打羽毛球）、避免長(zhǎng)時(shí)間站立（連續(xù)站立不超過30分鐘）。最后，我握著她的手說：“韌帶恢復(fù)像種小樹，需要耐心養(yǎng)護(hù)。你現(xiàn)在每一次正確的鍛煉，都是在給‘小樹’澆水施肥。我們一起加油！”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王女士已經(jīng)能扶著助行器在病房走兩步了，雖然還有些踉蹌，但眼里有了光。這讓我更深切地體會(huì)到：骨折合并術(shù)后韌帶松弛的護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要我們用專業(yè)評(píng)估識(shí)別問題、用個(gè)性化措施解決問題、用人文關(guān)懷溫暖患者。從觀察Lachman試驗(yàn)的移位程度，到安撫患者“會(huì)不會(huì)殘