一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估：從“身體”到“心”的全面觀察04護理診斷：從“表象”到“本質(zhì)”的提煉05護理目標(biāo)與措施：從“重建認(rèn)知”到“行為改變”06并發(fā)癥的觀察及護理：警惕“心因性”風(fēng)險07健康教育：從“院內(nèi)”延伸到“家庭”08總結(jié)目錄2025骨科查房骨折合并術(shù)后自我認(rèn)知改變（自卑、依賴）課件01前言前言每天早晨推開骨科病房的門，消毒水的氣味混著晨間的陽光涌進(jìn)來時，我總習(xí)慣先掃一眼每張病床的狀態(tài)——有人盯著天花板嘆氣，有人反復(fù)摩挲腿上的疤痕，還有人明明能自己抬手拿水杯，卻非要喊家屬“幫我”。這些細(xì)微的動作里，藏著比傷口疼痛更難愈合的“傷”：術(shù)后自我認(rèn)知的崩塌。作為從業(yè)12年的骨科護士，我見過太多患者：術(shù)前是家里的頂梁柱、單位的骨干，術(shù)后卻因肢體活動受限、外形改變，突然陷入“我是不是廢了”的自我懷疑；或是從獨立的“行動派”變成事事依賴他人的“孩子”。這些心理變化若得不到關(guān)注，輕則拖延康復(fù)進(jìn)程，重則引發(fā)抑郁、社交回避，甚至讓原本穩(wěn)定的骨折愈合出現(xiàn)“心因性疼痛”。今天，我們就通過一例典型病例，聊聊骨折術(shù)后患者最常出現(xiàn)的兩種自我認(rèn)知改變——自卑與依賴，探討如何從護理視角幫他們重建對自我的認(rèn)同。02病例介紹病例介紹先給大家講一個讓我印象很深的患者：張女士，48歲，中學(xué)語文老師，性格開朗，平時走路帶風(fēng)，連爬樓梯都要哼兩句《水調(diào)歌頭》。3個月前因下班途中被電動車撞倒，導(dǎo)致左股骨中段粉碎性骨折，急診行切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)。術(shù)后2周轉(zhuǎn)入我們科室康復(fù)。第一次接觸張老師時，她的狀態(tài)讓我揪心：被子嚴(yán)嚴(yán)實實裹到下巴，床頭的鏡子扣著，家屬喂飯時她別過臉，小聲說“沒胃口”。主管醫(yī)生說她術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不錯，下肢血運、肌力恢復(fù)都達(dá)標(biāo)，但就是不愿配合康復(fù)訓(xùn)練。她丈夫悄悄告訴我：“以前她最在意學(xué)生，現(xiàn)在連視頻批改作業(yè)都不肯，說‘腿上的疤太丑，別嚇著孩子’；我要去上班，她就攥著我袖子哭，病例介紹說‘你走了我動不了怎么辦’?！边@是典型的骨折術(shù)后自我認(rèn)知改變：曾經(jīng)的“主導(dǎo)者”因身體功能受限、外形改變，產(chǎn)生自卑情緒；又因?qū)祻?fù)缺乏信心，從“獨立”走向“過度依賴”。這樣的案例在骨科病房占比約35%（據(jù)2023年本科室統(tǒng)計），尤其好發(fā)于中年職業(yè)女性、青年運動員等對自我形象或能力要求較高的群體。03護理評估：從“身體”到“心”的全面觀察護理評估：從“身體”到“心”的全面觀察要針對性解決問題，首先得“看透”患者的心理軌跡。對張老師的評估，我們從三個維度展開：生理狀態(tài)評估——明確“限制”的邊界術(shù)后2周，張老師左下肢石膏固定已拆除，可在助行器輔助下短距離行走（30-50米），肌力3級（能對抗部分阻力），切口愈合良好（甲級愈合，瘢痕約15cm，色紅，稍隆起）。疼痛VAS評分2分（輕度），無感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。但她總說“腿沒力氣”“走兩步就疼”，這其實是心理暗示放大了生理不適。心理狀態(tài)評估——捕捉“情緒密碼”行為觀察：拒絕照鏡、回避探視（女兒視頻時用被子蒙頭）、康復(fù)訓(xùn)練時故意“示弱”（說“我肯定做不到”）；量表測評：SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮），SDS（抑郁自評量表）48分（臨界值），均提示存在負(fù)性情緒；直接溝通：當(dāng)我問“您覺得現(xiàn)在和以前最大的不同是什么”，她沉默很久說：“以前站在講臺上，學(xué)生眼睛都跟著我轉(zhuǎn)；現(xiàn)在坐床上，連自己翻身都要麻煩別人……我是不是成累贅了？”社會支持評估——看清“依賴”的源頭張老師的丈夫是工程師，平時工作忙但很體貼，總說“你別動，我來”；女兒在外地上大學(xué)，視頻時總說“媽你好好養(yǎng)著，錢不夠我打工”。這種“過度保護”的家庭模式，讓她潛意識里覺得“依賴是被允許的”。而作為教師，她原本的社會角色（被需要、被認(rèn)可）突然消失，進(jìn)一步加劇了自我價值感的喪失。04護理診斷：從“表象”到“本質(zhì)”的提煉護理診斷：從“表象”到“本質(zhì)”的提煉結(jié)合評估結(jié)果，我們提煉出3個核心護理診斷：自我形象紊亂（與手術(shù)瘢痕、肢體活動受限有關(guān)）依據(jù)：患者拒絕觀察手術(shù)部位，回避社交，反復(fù)提及“疤痕丑”“沒用了”。長期依賴行為（與康復(fù)信心不足、家庭過度支持有關(guān)）依據(jù)：主動放棄自理能力（如進(jìn)食、洗漱），要求家屬全程陪同，拒絕獨立完成簡單動作。社交障礙（與自卑情緒、角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)不良有關(guān)）依據(jù)：拒絕與外界（包括學(xué)生、朋友）聯(lián)系，認(rèn)為“現(xiàn)在的自己不值得被關(guān)注”。05護理目標(biāo)與措施：從“重建認(rèn)知”到“行為改變”護理目標(biāo)與措施：從“重建認(rèn)知”到“行為改變”針對張老師的情況，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并通過“認(rèn)知干預(yù)+行為訓(xùn)練+家庭支持”三管齊下。短期目標(biāo)（術(shù)后2-4周）：患者能正視手術(shù)瘢痕，主動提及1-2項“能做到的事”（如“今天自己喝了三杯水”）；每日獨立完成2項基礎(chǔ)自理（如洗臉、用餐），依賴行為減少50%；愿意與1-2名學(xué)生視頻，表達(dá)“想他們”。長期目標(biāo)（術(shù)后6-8周）：自我形象認(rèn)知改善（SAS/SDS評分降至正常范圍）；恢復(fù)傷前70%自理能力（如獨立如廁、短距離行走）；重新參與部分社會角色（如線上批改作業(yè)、與同事交流）。具體措施：認(rèn)知重建：打破“負(fù)面標(biāo)簽”No.3瘢痕教育：我找了本科室近3年骨折術(shù)后患者的瘢痕對比圖（包括1年后淡化的照片），和張老師一起看：“您看，李叔的瘢痕現(xiàn)在只剩一條白線；王阿姨還開玩笑說‘這是勇敢的勛章’。您的切口愈合得特別整齊，3個月后顏色會慢慢變淺的?！蹦芰梢暬褐谱鳌翱祻?fù)進(jìn)度表”，每天記錄她完成的小事：“9:00自己用吸管喝水”“15:00扶床站30秒”，貼在床頭。她第一次看到表格時，小聲說：“原來我能做這么多?！苯巧^渡：鼓勵她用手機給學(xué)生錄語音：“老師最近在和腿上的小怪獸戰(zhàn)斗，等打敗它，就回來給你們講《赤壁賦》。”學(xué)生們的語音留言里，有個孩子說：“老師，您的聲音沒變，我們等您！”她偷偷抹了眼淚，但后來主動要求每天錄一段。No.2No.1行為訓(xùn)練：從“被動”到“主動”1漸進(jìn)式自理：從“輔助-半獨立-獨立”逐步過渡。比如洗漱：第1天我扶她坐起，遞好毛巾；第2天讓她自己拿毛巾，我扶著胳膊；第3天她自己完成，我在旁邊喊“抬頭，動作穩(wěn)！”。完成后給她豎大拇指：“您看，手一點都沒抖！”2康復(fù)游戲化：把屈膝訓(xùn)練變成“挑戰(zhàn)計時器”——“我們試試從10秒開始，每天多堅持2秒，下周爭取到30秒，怎么樣？”她笑著說：“像不像學(xué)生背課文？”3拒絕“過度幫助”：和家屬溝通：“張老師自己能做的，咱們就‘懶’一點。她喊‘幫我’時，先等20秒，說不定她自己就動手了?！彼煞蜷_始還有顧慮，后來看到她自己端著碗吃飯時眼里的光，說：“原來她比我想象的厲害。”家庭支持：從“代替”到“陪伴”召開家庭會議，明確分工：丈夫負(fù)責(zé)監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練（但不代勞），女兒每天視頻分享校園趣事（重點夸媽媽“勇敢”）；教家屬“正向反饋”話術(shù)：不說“你別亂動”，改說“慢慢來，我在旁邊看著”；不說“你還不能走”，改說“扶著助行器，咱們走5步試試”。06并發(fā)癥的觀察及護理：警惕“心因性”風(fēng)險并發(fā)癥的觀察及護理：警惕“心因性”風(fēng)險骨折術(shù)后常見的生理并發(fā)癥（如感染、深靜脈血栓）已有成熟的觀察流程，但心理問題引發(fā)的并發(fā)癥更隱蔽，需重點關(guān)注：抑郁加重表現(xiàn)：持續(xù)情緒低落（超過2周）、失眠、食欲驟減、拒絕任何活動。張老師曾有2天不肯吃飯，說“吃了也沒用”。我們聯(lián)合心理科會診，通過正念冥想（指導(dǎo)她專注感受食物的味道）、家屬陪伴進(jìn)食等方式，3天后恢復(fù)正常。康復(fù)延遲因依賴行為導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。我們每天評估肌力和活動度，發(fā)現(xiàn)張老師有2天沒完成屈膝訓(xùn)練，及時調(diào)整目標(biāo)（從“30秒”降到“15秒”），并解釋：“不是您做不到，是我們定的目標(biāo)太急了?！?7健康教育：從“院內(nèi)”延伸到“家庭”健康教育：從“院內(nèi)”延伸到“家庭”出院前，我們給張老師和家屬做了詳細(xì)的健康教育，重點強調(diào)“心理康復(fù)和身體康復(fù)同樣重要”：家庭環(huán)境改造衛(wèi)生間安裝扶手，臥室放助行器（固定位置，避免她因找不到而放棄）；移除多余障礙物，減少“我肯定會摔倒”的心理負(fù)擔(dān)。自我認(rèn)知維護建議每天記錄“成功小事”（如“今天自己煮了粥”“和鄰居聊了5分鐘”），定期翻看增強信心；逐步恢復(fù)社會角色：先線上批改作業(yè)（每天30分鐘），再參加教師線上會議，最后回校。家屬支持技巧避免說“你怎么又自己動”（否定她的努力），改說“剛才你自己起來時，動作特別穩(wěn)！”（具體肯定）；設(shè)定“獨立時間”：每天上午10點-11點，家屬“有事出門”，讓她嘗試獨立完成簡單事務(wù)。08總結(jié)總結(jié)昨天張老師來復(fù)查，我差點沒認(rèn)出來——她穿著淺藍(lán)襯衫，扶著助行器站在走廊里，正和實習(xí)護士聊《紅樓夢》?？吹轿?，她笑著說：“上次您說‘勛章’，我現(xiàn)在覺得這道疤真像《老人與?！防锏膫?，是我和命運較勁的證據(jù)。”她丈夫補充：“現(xiàn)在她不讓我?guī)退┮m子，說‘我自己能行’。”這讓我更確信：骨折術(shù)后的護理，從來